Kepada

Nomor : - Yth. Bapak Kepala Desa Buntok Baru

Lampiran : 7 (tujuh) Lembar di-
Perihal : Permohonan Bakal Calon tempat
Sekretaris Desa (sekdes)
Buntok Baru

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERMAN SUSANTO

Tempat tanggal lahir : Buntok Baru, 08 Agustus 1988

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki – laki

: Karyawan Swasta
Pekerjaan
: Desa Buntok Baru RT.01 Kec. Teweh Selatan
Alamat
Kabupaten Barito Utara

Dengan ini mengajukan permohonan sebagaimana perihal tersebut diatas, agar kiranya bisa
di terima menjadi Bakal Calon Sekretaris Desa ( SekDes ) sebagai Bahan Pertimbangan Bapak
maka dengan ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )

2. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK )
3. Surat Keterangan Berbadan Sehat ( Kir Dokter )
4. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
5. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Undang – Undang
1945
6. Fotocopy Ijazah
7. Fotocopy Akte Kelahiran

Demikian permohonan ini saya buat, atas pertimbangan dan kebijaksanaan Bapak,
sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

Buntok Baru, 23 Desember 2016

Pemohon,

HERMAN SUSANTO