KOP SEKOLAH

Bandung, 2018
Nomor Kepada
Lampiran Yth. 1. Ketua dan Anggota
Perihal Undangan Rapat Komite Sekolah
2.
3.
di -
Bandung

Sehubungan dengan Pelaksanaan Keputusan Dinas

Pendidikan Kota Bandung Nomor tanggal.. tentang
Petunjuk Teknis Pakaian Seragam Dan Atribut Sekolah Bagi
Peserta Didik Jenjang Pendidikan Dasar Negeri Di Lingkungan
Pemerintah Kota Bandung, maka kami TKN/ SDN / SMPN ....
bermaksud mengundang rapat bapak/ ibu/ saudara(i) dalam
rangka penetapan model, bahan dan waktu penggunaan
seragam Khas Sekolah , yang akan dilaksanakan
pada:
Hari/Tanggal : .
Waktu : pukul WIB s.d selesai
Tern pat : Ruang rapat .
Mengingat pentingnya acara tersebut, mohon untuk
tidak diwakilkan.
Demikian undangan kami, atas kehadirannya diucapkan
terima kasih

Kepala TKN/SDN/SMPN .

Tembusan disampaikan kepada ;

1. Yth.Kepala Dinas Pendidikan sebagai laporan
2. Yth.Kepala Bidang ..... /PPSDN/PPSMP Dinas Pendidikan Kota Bandung
3. Arsip.
 KOP SEKOLAH

BERITA ACARA KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA PIHAK SEKOLAH, KOMITE SEKOLAH DAN PERWAKILAN
ORANG TUA/WALi DIDIK TAHON PELAJARAN 20:XX/20:XX Nomor: .

Pada hari ini , tanggal bulan tahun

................... , yang bertanda tangan dibawah ini :

Atas Nama Pihak Sekolah .

1. Nama
Jabatan Kepala Sekolah
2. Nama
Jabatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . (perwakilan guru)

Bersepakat dengan Komite sekolah dan Perwakilan Orang Tua/wali

peserta didik ( 1 Orang/ kelas) :
3. Nama
Jabatan Ketua Komite .
4. Nama
Jabatan Sekretaris / Anggota Komite .
5. Nama
Alamat
Atas nama Perwakilan orang tua/wali peserta didik Kelas .
6. Nama
Alamat
Atas nama Perwakilan orang tua/wali peserta didik Kelas .
7. Nama
Alamat
Atas nama Perwakilan orang tua/wali peserta didik Kelas .

Berdasarkan hasil rapat bersama antara pihak sekolah dengan

Komite sekolah dan Perwakilan Orang tua/wali peserta didik tahun
pelajaran 20xx/20xx serta setelah dilakukan rapat pembahasan bersama,
menerima beberapa masukkan ataupun saran, maka disepakati:

a. Model, bahan dan waktu penggunaan Pakaian Seragam Khas

TKN/SDN/SMPN beserta atributnya, antara lain;
1) Pakaian Batik dan atributnya (terlampir)
2) Pakaian Adat Ciri Khas Daerah dan atribut (terlampir)
3) Pakaian Olah Raga dan atributnya (terlampir).
 b. Pengadaan pakaian seragam sekolah diusahakan sendiri oleh
orangtua atau wali peserta didik (tidak diperjualbelikan
dilingkungan sekolah)
c. Pengadaan pakaian seragam sekolah tidak boleh dikaitkan
dengan pelaksanaan penerimaan peserta didik baru atau
kenaikan kelas.

Demikian Berita Acara Kesepakatan bersama ini kami buat dengan

sebenar-benarnya dan tetap memperhatikan hak setiap warga negara
untuk menjalankan keyakinan agamanya masing-masing.

Tanda
Tanda
Pihak Sekolah : Komite Sekolah: Tangan
Tangan
1. Nama 3. Nama
Jabatan Kepala Sekolah Jabatan Ketua Komite

2. Nama 4. Nama
Jabatan Jabatan Sekretaris / Angota
Komite

Perwakilan Orang Tua/wali peserta didik;

5 Nama

Perwakilan orang
tua/wali peserta
didik Kelas

6 Nama
Perwakilan orang
tua/wali peserta
didik Kelas

7 Nama
Perwakilan orang
tua/wali peserta
didik Kelas

Catatan : Disesuaikan dengan Kondisi sekolah

Lampiran Berita Acara Kesepakatan Halaman: dari .
Bersama Antara Pihak Sekolah,
Komite Sekolah Dan Perwakilan
Orang Tua/Wali Didik Tahun

Pelajaran 20xx/20xx
Nomor

1) Pakaian Batik dan atributnya

Contoh Model Pakaian :

c.

d.

Keterangan : Ditentukan Pihak Sekolah : Waktu Penggunaan :

a. Kerah berdiri - Bahan Kain : ..................
b. Kancing Baju - Motif batik : .................. Setiap hari : ................
c. Saku Tempel (Ditentukan sekolah,
d. Celana Pendek/Panjang/Rok warna lampirkan foto motif dalam
gelap (ditentukan sekolah) Berita Acara ini dan
e. Papan Nama/Bordir Nama Keputusan Kepala sekolah )
f. Lengan Pendek/panjang
g. Sepatu Warna hitam

Bandung, 20xx

No. Nama: Tanda tangan No. Nama: Tanda tangan

1. ( ) 4. ( )

2. ( ) 5. ( )

3. ( ) 6. ( )
Lampiran Berita Acara Kesepakatan Halaman: dari .
Bersama Antara Pihak Sekolah,
Komite Sekolah Dan Perwakilan
Orang Tua/Wali Didik Tahun
Pelajaran 20xx/20xx
Nomor

2) Pakaian Adat Ciri Khas Daerah dan atributnya

Contoh Model Pakaian:

Model/motif ditentukan sekolah .

(masukkan gambar pakaian adat sekolah masing-masing)

Keterangan : Ditentukan Pihak Sekolah : Waktu Penggunaan :

- Bahan Kain : .
- Motif Pakaian Adat : Setiap hari : ..
(Ditentukan sekolah,
lampirkan foto motif dalam
Serita Acara ini dan
Keputusan Kepala sekolah )

Bandung, 20xx

No. Nama: Tandatangan No. Nama: Tandatangan

1. ( ) 4. ( )

2. ( ) 5. ( )

3. ( ) 6. ( )
Lampiran Berita Acara Kesepakatan Halaman: ...... dari ........
Bersama Antara Pihak Sekolah,
Komite Sekolah Dan Perwakilan
Orang Tua/Wali Didik Tahun
Pelajaran 20xx/ 20xx
Nomor

3) Pakaian Olah Raga dan atributnya

Contoh Model Pakaian :

Model/motif ditentukan sekolah ..

(masukkan gambar pakaian Olah Raga sekolah masing-masing)

Keterangan : Ditentukan Pihak Sekolah : Waktu Penggunaan :

- Bahan Kain : .
- Motif Pakaian dan Atribut : Setiap hari : .
(Ditentukan sekolah, lampirkan
fotonya dalam Berita Acara ini
dan Keputusan Kepala sekolah )

Bandung, 20xx

No. Nama: Tanda tangan No. Nama: Tanda tangan

1. ( ) 4. ( )

2. ( ) 5. ( )

3. ( ) 6. ( )
 KOP SEKOLAH

KEPUTUSAN KEPALA TKN/SDN/SMPN .

NOMOR: ..... / /PSAS-TKN/SDN/SMPN,Bdg
TENTANG
PENETAPAN MODEL, JENIS, WAKTU PENGGUNAAN PAKAIAN
SERAGAMKHAS SEKOLAHBESERTA ATRIBUTNYA
DI LINGKUNGANTKN/SDN/SMPN .

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI,
Menimbang a. bahwa untuk melaksanakan Pasal 3 Ayat (4) huruf d.
Dan Pasal 5 ayat (3)Peraturan Menteri Pendidikan Dan
Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2014
Tentang Pakaian Seragam Sekolah Bagi Peserta Didik
Jenjang Pendidikan Dasar Dan Menengah;

b. Keputusan Dinas Pendidikan Kota Bandung Nomor:

700/7144-Disdik tentang Petunjuk Teknis Pakaian
Seragam Dan Atribut Sekolah Bagi Peserta Didik
Jenjang Pendidikan Dasar Negeri Di lingkungan
pemerintah kota bandung;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Sekolah .
tentang Penetapan Pakaian Seragam Dan Atribut
Sekolah Bagi Peserta Didik di Lingkungan
TKN/SDN/SMPN .
 -2-
Mengingat a. Undang-Undang .

b .

c. dst

Memperhatikan : Berita Acara Kesepakatan Bersama Antara Pihak

Sekolah, Komite Sekolah Dan Perwakilan Orang
Tua/Wali Didik Tahun Pelajaran 20xx/20xx Nomor
: 'I'a.11~a.l .

Memutuskan
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA TKN/SDN/SMPN ........
TENTANG PENETAPAN MODL, JENIS, WAKTU
PENGGUNAANPAKAIAN SERAGAM KHAS SEKOLAH
BESERTA ATRIBUTNYA DI LINGKUNGAN
TKN/SDN/SMPN .
KESATU : Menetapkan Model, Jenis dan Waktu Penggunaan
Pakaian Seragam Khas Sekolah Beserta Atributnya
Di Lingkungan SDN/SMPN sebagaimana
Tercantum Dalam Lampiran Yang Merupakan
Bagian Tidak Terpisahkan Dari Keputusan Ini
KEDUA : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, maka
Pendidik,Tenaga Kependidikan, Kepala sekolah dan
Komite Sekolah TKN/SDN/SMPN..... Dilarang
memperjuabelikan seragam atau bahan seragam
beserta atributnya dilingkungan sekolah dan semua
Wajib Mentaatinya.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan

Ditetapkan di Bandung
Pada tanggal .

KEPALA TKN/SDN/SMPN ... ,

Tembusan disampaikan kepada Yth ;

1. Kepala Dinas Pendidikan Kota Bandung;
2. Seluruh Orang tua/wali peserta didik TKN/SDN/SMPN .
3. Arsip.