BAB I

DEFINISI

Pengertian
Hak pasien dan keluarga dalam mengambil keputusan menolak/menghentikan
pengobatan/terapi selama dalam perawatan di Rumah Sakit.

Tujuan
Menghormati pasien dan keluarganya untuk memenuhi permintaan pasien/keluarga dalam
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
Rumah Sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggungjawab mereka
berkenaan dengan keputusan tersebut.
Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan

BAB II
RUANG LINGKUP

Prinsip
Rumah Sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan.
Selalu berkomunikasi dengan pasien/keluarga tentang perkembangan kondisi pasien.
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan
untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan
pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai.

1
 BAB III
TATA LAKSANA

Tenaga Klinik : Dokter/ DPJP

Beri salam dan perkenalkan diri.
Tanya identitas pasien.
Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan.
Jelaskan hubungan penyakit dengan indikasi dan risiko/dampak menolak pengobatan
terhadap pasien dengan bahasa yang mudah dimengerti.
Hargai pasien dalam mengambil keputusan sesuai dengan norma agama dan peraturan
yang berlaku.
Beri kesempatan kepada keluarga untuk bertanya tentang mengungkapkan apa alasan
menolak.
Informasikan pasien/keluarga tentang :
Hak untuk menolak/tidak melanjutkan pengobatan
Konsekuensi dan tanggungjawab dari keputusan tersebut
Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan :
Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan siapa yang harus
menandatangani.
Jelaskan tentang tata cara pengisian formulir penghentian/penolakan pengobatan kepada
pasien/keluarga.
Pengisian formulirditanda tangani oleh pasien/keluarga
Formulir penolakan diserahkan ke perawat/petugas untuk ditanda tangani sebagai saksi
dan cek isi kelengkapannya dan arsipkan.
Bila pasien/keluarga menolak/menghentikan pengobatan dengan memutuskan untuk
(pulang atas permintaan sendiri), DPJP menjelaskan dan membuat resume

2
 Bila pulang atas permintaan sendiri dijelaskan/beri penkes sesuai kondisipasien dan
DPJP yang merawat membuat resume
Berikan kesempatan kepada keluarga untuk bertanya dan mengungkapkan alasannya.
Beri kesempatan keluarga untuk berdiskusi dengan kerabat terdekat diluar keluarga inti
dalam waktu yang singkat.
Pastikan penolakan dengan lisan kemudian dilanjutkan penjelasan tentang pengisian
formulir penolakan pengobatan.
Jelaskan perawatan selanjutnya untuk pasien, bila :
Keluarga pasien minta dipulangkan :
Jelaskan pulang atas permintaan keluarga
Jelaskan perawatan dirumah sesuai dengan kasus
Keluarga pasien mengisi formulir pulang atas permintaan sendiri
Tindaklanjuti ke perawat untuk persiapan pulang atas permintaan sendiri
Keluarga pasien minta dirawat :
Jelaskan kondisi dan fasilitas ruang perawatan rawat inap
Formulir penolakan tindakan medis ditanda tangani perawat sebagai saksi yang telah diisi
lengkap oleh dokter dan keluarga ditindaklanjuti kepada perawat sebagai saksi dari
keperawatan untuk dilengkapi dan diarsipkan pada formulir catatan perkembangan
terintegrasi

Tenaga Klinik: Perawat

Perawat bertangggung jawab penolakan pengobatan berhubungan dengan proses
keperawatan dalam suatu tindakan keperawatan.
Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan pada orang yang
harus menandatangani.
Bila ada penolakan tindakan invansif, anjurkan pasien/keluarga menanda tangani formulir
penolakan.
Jelaskan pada pasien/keluarga agar dalam mengambil keputusan sesuai dengan norma
agama, persyaratanperaturan yang berlaku.
Beri kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya dan berunding.
Informasikan/pastikan pasien/keluarga untuk mengetahui :
Hak untuk tidak melanjutkan rencana keperawatan.
Konsekuensi dan tanggung jawab dari keputusan tersebut.
Tersedianya alternatif pengobatan berhubungan dengan keperawatan bila ada, meliputi:
Jelaskan penolakan pengobatan berhubungan dengan keperawatan dan mengisi formulir
penolakan medis untuk menolak tindakan/pengobatan.
Cek pengisian formulir penolakan medis dan tanda tangani perawat pada saat jam dinas
dilengkapi tanda tangan dokter/DPJP.
Arsipkan formulir penolakan yang telah diisi dan ditanda tangani pasien/keluarga pada
status Rekam Medis pasien.
Bila pasien/keluarga menindak lanjuti pulang atas permintaan sendiri, beri penkes pulang
perawatan sesuai discharger planning
Informasikan dokter/DPJP untuk persiapan pasien pulang atas permintaan sendiri
Perawat mendokumentasikan pada formulir catatan perkembangan terintegrasi.
Bila ada perubahan mengambil keputusan, akan dilaksanakan lebih lanjut sesuai indikasi
tindakan keperawatan.

3
BAB IV
DOKUMENTASI

Formulir penolakan pengobatan

Formulir pulang atas permintaan sendiri