PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA KECAMATAN POSO KOTA UTARA
JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452) 23020 POSO

TELAHAAN STAF

KEPADA : KEPALA PUSKESMAS LAWANGA

DARI :
TANGGAL :
NOMOR :
SIFAT :
PERIHAL :
DASAR :

MAKSUD : .....................................................................................................
....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
SEHARGA : Rp. .....................................
( .................................................................................................. )

PENGELOLA PROGRAM /
KOORDINATOR UNIT
 ........................................
NIP.
 INFO PENTING !!!!

 JAM TUTUP ABSEN PAGI :

08.15 WITA

 JAM TUTUP ABSEN SIANG :

13.30 WITA

INPUT TINDAKAN PERBAIKAN
AUDIT INTERBAL
AUDIT EKSTERNAL
INPUT TINDAKAN PENCEGAHAN
SARAN AUDIT INTERNAL
SARAN AUDITOR EKSTERNAL
UNIT KERJA :_____________________________
TANGGAL :_____________________________
Potensi/Temuan Ketidaksesuaian
NO
(isi,tgl,paraf)
FORM TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
HASIL TINJAUAN MANAJEMEN PENCAPAIAN SASARAN MUTU
KELUHAN PELANGGAN LAIN-LAIN :___________________________
SARAN DARI STAKEHOLDER LAIN-LAIN :___________________________
HASIL ANALISA ATAU TREND DATA
Data Awal/Akar Masalah Rencana tindakan pencegahan/Perbaikan
Status (isi,Tgl,Paraf) Keterangan
( isi,tgl,paraf) (isi,tgl,paraf)