Ośrodek Języka Angielskiego - Studium Języków Obcych Politechnika Warszawska

KARTA ZGŁOSZENIA
Zgłaszam swój udział w semestralnym kursie języka angielskiego do uczelnianego egzaminu na poziomie B2
w semestrze ZIMOWYM rok akademicki 2018/2019

Nazwa/symbol kursu (dni i godziny zajęć ) : __________________________________________________

Posiadany Certyfikat językowy (w tym B2):certyfikat ocena

ANKIETA
Nazwisko Imię
Data urodzenia Miejsce urodzenia
PESEL
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
Adres e-mail

Kalkulator zniżek*
Student lub doktorant PW: Wydział: Numer indeksu: 15%

Student innej uczelni (nazwa uczelni): 10%

Pracownik PW lub jego rodzina (nazwa jednostki administracyjnej) 5%
Płatność jednorazowa: TAK / NIE (zakreśl właściwe) 5%
Kontynuacja nauki w OJA: TAK / NIE (zakreśl właściwe) semestr
(od 2005r. - 1% za każdy ukończony sem.)

RAZEM UZYSKANA ZNIŻKA*:

*wysokość skumulowanych zniżek nie może przekroczyć 20%

Oświadczam, że podane dane są zgodne z moim dowodem osobistym (paszportem) oraz, że zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Politechnikę Warszawską w celu realizacji zadań
związanych z obsługą kursu z języka angielskiego. Zostałem/am poinformowany/a o przysługującym mi prawie do dostępu do treści danych osobowych, a także
prawie do ich poprawiania.
Proszę o wystawienie faktury VAT na następujące dane:
Imię i nazwisko:……………………………………………………………………………………….
Adres………………………………………..………………NIP……………………………………………………….
………………………………………
data i podpis Kandydata
*wysokość skumulowanych zniżek nie może przekroczyć 30 %
Adnotacje OJA SJO PW:________________________________________________________________
LISTA MAIL BAZA OPŁATA
   

Cena podstawowa kursu: Cena kursu po zniżkach:

Zapłacono: (jednorazowo) w ratach: (I rata) (II rata)

Uczestnik został wpisany do „Rejestru uczestników edycji Kursu dokształcającego” pod numerem
rejestru……………

……………………………………………
(Podpis osoby upoważnionej przez Kierownika Kursu)