ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama klien : Ny. MS
No. Rekam Medis :-
Tempat/tanggal lahir : Gianyar, 31 Desember 1940
Umur : 78 th
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SLTP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jl. Pulau Ambon Gang Marmut No 15 Br/Link. Batu
Bintang
Diagnosa medis : DM Tipe 2 + DF Post Amputasi

b. Penanggung Jawab
Nama klien : Tn. PGS
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 52 th
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jl. Pulau Ambon Gang Marmut No 15 Br/Link. Batu
Bintang

2. KELUHAN UTAMA
Badan terasa lemas.

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

3. GENOGRAM

Keterangan Genogram:

: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah Meninggal

: Tinggal Serumah

: Klien

4. RIWAYAT KESEHATAN
Ibu mengatakan menderita kencing manis sejak 7 tahun yang lalu. Dan rutin berobat
di puskesmas, dengan pengobatan awalnya berupa tablet. Sejak 2 bulan yang lalu kaki
ibu bernanah pada kaki kiri, kemudian lukanya tidak kunjung sembuh, dan oleh
anaknya ibu diajak ke Rumah Sakit. Ibu dirawat di RS Wangaya sebanyak 2 kali, saat
dirawat yang kedua dilakukan operasi dan amputasi pada jari 1 sampai jari 3 kaki kiri.
Setelah pulang ibu mendapat terapi novorapid 3 x 6 unit, asam folat 2 x 2 tablet,
Captopril 2 x 50 mg. Ibu rutin kontrol lukanya setiap dua hari sekali ke puskesmas,
dan setiap harinya luka ibu dirawat oleh anaknya. Saat di rumah luka dirawat
menggunakan NaCl 0,9% dan tulle kemudian ditutup dengan perban.
Saat pengkajian ibu tampak lemas, kaki ibu yang luka terbalut perban. Luas luka ± 3 x
2 cm, luka ibu sudah tampak kering, pus tidak ada, dan aroma busuk tidak ada.

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
hipertensi, kencing manis, stroke ataupun jantung. Ibu mengatakan saat ini anaknya
yang ke 3 (Tn. K) juga memiliki riwayat tensi tinggi dan kencing manis. Ibu dan Tn.
K rutin melakukan kontrol obat kencing manis di puskesmas. Ibu mengatakan Tn. K
sejak lama mengalami masalah kejiwaan dan sudah mendapatkan pengobatan rutin.
Saat ini kondisi Tn. K sudah lebih membaik, Tn. K sudah bisa diajak berkomunikasi,
kontak mata baik, namun lebih sering diam di dalam rumah.

5. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Klien menyatakan rumahnya dibersihkan oleh menantu dan anaknya. Klien membantu
menyapu di halaman. Rumah dan halaman disapu 2x per hari. Saat pengkajian
tampak mainan cicitnya berserakan di lantai terasnya. Dalam rumah tampak gelap,
kurang ventilasi. Tempat tidur klien tampak kurang rapi. Lantai tanmpak tidak
licin,halaman rumah klien tampak sempit dan halaman tampak tidak rapi.

6. RIWAYAT REKREASI
Jika bosan klien duduk menonton TV atau ngobrol dengan anak dan menantunya.
Klien mengatakan tidak pernah rekresi. Klienmengatakan sangat senang ada
kunjungan, karena ada yang diajaknya bisa ngobrol lama.

7. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Untuk kebutuhan makan minum klien disediakan oleh menantunya. Menurut anaknya
untuk jaminan kesehatan lansia diikut sertakan JKN Non-PBI.

8. DESKRIPSI HARI KHUSUS

Menurut klien dirinya senang saat hari raya Galungan dan Kuningan,klien
mengatakan anak dan cucunya datang untuk ditenggok oleh keluarganya.

9. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien menyatakan menderita DM sejak ±7 tahun, klien diberikan injeksi insulin 3x6
unit. Anak klien mengatakan karena susah untuk mengajak ibunya kontrol, anak
pasian memberikan hanya 2x6 unit yang bertujuan agar insulin ibunya tidak cepat
habis. Klien mengatakan matanya kabur, sering berair dan sudah pernah operasi
katarak di RS. Indra, dan kadang-kadang sakit pada pangkal kaki kiri dan terasa
ketarik.

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

10. TINJAUAN SISTEM
(Jelaskan system-sistem di bawah ini yang terdapat pada klien dengan pedoman
Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
a. Keadaan Umum
Kesadaran klien CM, tampak klien kurang bersih, pakaian dan penampilan klien
kurang rapi
Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 87 x / mnt
RR : 24 x / mnt
Suhu : 36,8oC
BB : 50 kg
TB : 154 cm
IMT : 21,04

b. Integumen
Inspeksi
a. Warna kulit : Sawo matang, kuku tidak sianosis
b. Lesi : Tidak ada
c. Pigmentasi berlebih : Tidak
d. Jaringan parut : Ada keriput
e. Distribusi rambut : Bagus, sudah beruban
f. Kebersihan kuku : Bersih
g. Kelainan pada kuku : Tidak ada
h. Bulla (lepuh) : Tidak ada
i. Ulkus : - Mengering telapak pada kaki kiri
- Terdapat luka post amputasi digiti 1 sampai 3
pada kaki kiri
Palpasi
a. Tekstur : kulit sekitar daerah amputasi tampak kering.
b. Turgor : Elastisitas berkurang
c. Pitting edema : Tidak ada
d. Capilarry refill time : < 2 dtk
e. Suhu perifer : 36,8oC, teraba hangat

c. Kepala
Inspeksi
a. Bentuk kepala : Mesochepal
b. Kebersihan : Bersih
c. Warna rambut : Sudah beruban
d. Kulit kepala : Bersih
e. Distribusi rambut : Bagus dan Merata
f. Kerontokan rambut : Ada sedikit
g. Benjolan di kepala : Tidak
h. Temuan/keluhan lain : Tidak ada

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 Palpasi
a. Nyeri kepala : Tidak
b. Temuan/keluhan lain : Tidak ada

d. Mata
Inspeksi
a. Ptosis : Tidak
b. Iris : Kecoklatan
c. Konjungtiva : Merah muda, Tidak anemis
d. Sklera : Putih, tidak Ikterik
e. Kornea : Keruh
f. Pupil : Isokor
g. Peradangan : Tidak
h. Katarak : Post operasi katarak pada kedua mata satu tahun
yang lalu
i. Ketajaman penglihatan : Berkurang (Klien mengatakan penglihatan sering
kabur)
j. Gerak bola mata : Normal
k. Medan penglihatan : Bagus
l. Alat bantu penglihatan : Tidak memakai
m. Buta warna : Tidak
n. Temuan / keluhan lainnya : Mata berair
Palpasi
a. Kelopak mata : Tidak nyeri
b. Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada

e. Telinga
Inspeksi
a. Bentuk telinga : Simetris
b. Lesi : Tidak
c. Peradangan : Tidak
d. Kebersihan telinga luar : Bersih
e. Kebersihan lubang telinga : Ada sedikit serumen
f. Membran timpani : Masih utuh, Normal

f. Hidung dan Sinus

Inspeksi
a. Bentuk : Simetris
b. Warna kulit : Sawo matang
c. Lubang : Normal, bersih.
d. Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada
e. Peradangan : Tidak
f. Penciuman : Tidak Terganggu

Palpasi
a. Mobilitas septum hidung : Tidak

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 b. Sinusitis : Tidak ada
c. Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada

g. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi
a. Warna bibir : Normal, Merah kehitaman
b. Mukosa : Kering
c. Bibir pecah-pecah : Tidak ada
d. Kebersihan gigi : Bersih
e. Gigi berlubang : Tidak ada
f. Gusi berdarah : Tidak ada
g. Kebersihan lidah : Bersih
h. Pembesaran tonsil : Tidak ada
i. Temuan yang lain : Ada 2 gigi geraham yang tanggal

h. Leher
Inspeksi
Kesimetrisan leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid
Palpasi
a. Kaku kuduk : Tidak ada
b. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
c. Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak
d. Temuan / keluahan lainnya : Tidak ad

i. Payudara
a. Bentuk : Simetris, mengecil.
b. Kesimetrisan : Sama
c. Benjolan : Tidak ada
d. Temuan / keluhan : Tidak ada
lainnya
j. Pernapasan
Inspeksi
a. Pengembangan dada : Simetris
b. Pernafasan : RR : 24 x/menit
c. Retraksi interkosta : Tidak
d. Nafas cuping hidung : Tidak
Palpasi
a. Taktil fremitus : Getaran sama antara kiri dan kanan
b. Pengembangan dada : Ada
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar Vesikuler
a. Suara tambahan : Tidak ada
b. Temuan / keluhan lainnya : Tidak ada

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 k. Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis terlihat didada kiri ics 5 lateral mediastinum.
Palpasi
a. Iktus kordis : Teraba
b. Nadi perifer : Nadi teraba 87 x/menit
Perkusi : Terdengar Redup pada dada kiri
Batas jantung
Auskultasi
a. Bunyi jantung : Normal, suara jantung S1 dan S2 terdengar jelas dan
teratur
b. Temuan / keluhan : Tidak ada
lainnya

l. Gastrointestinal
Inspeksi : Datar, tidak buncit dan tidak distendsi
Bentuk abdomen
Auskultasi : Terdengar normal, 12 x/mnt
Peristaltik usus
Perkusi : Terdengar Tympani, tidak kembung
Abdomen
Palpasi : Tidak nyeri tekan, tidak teraba massa
Temuan / keluhan lain : Tidak ada
BAB 1 kali sehari

m. Perkemihan
a. Warna urin : Kuning kecoklatan
b. Jumlah urin : Sekitar 900 cc/hari
c. Nyeri saat BAK : Tidak
d. Hematuria : Tidak
e. Rasa terbakar saat BAK : Tidak
f. Perasaan tidak lampias (anyang-anyangan) : Tidak
g. Mengompol : tidak
h. Tidak bisa BAK : Tidak
i. Temuan keluhan lainnya : Tidak ada

n. Muskuloskletal
Inspeksi
a. Lesi kulit : Tidak ada
b. Tremor : Tidak
Palpasi
a. Tonus otot ekstremitas atas : Normal, berkurang
b. Tonus otot ekstremitas bawah : Normal, berkurang
c. Kekuatan ekstremitas atas : 555
d. Kekuatan ekstremitas bawah : 555
e. Rentang gerak : Terbatas dan pelan-pelan

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 f. Edema kaki : Tidak ada
g. Refleks Bisep : Kanan : + Kiri : +
h. Refleks Trisep : Kanan : + Kiri : +
i. Refleks patella : Kanan : + Kiri : +
j. Refleks Achilles : Kanan : + Kiri : +
k. Deformitas sendi : Tidak
l. Nyeri ekstremitas : Nyeri pinggul sebelah kiri
m. Temuan / keluhan lainnya : Kaku pada jari-jari tangan

o. System Saraf Pusat

a. Olfaktorius : Ny. MS tau bau teh dan kopi.
b. Optikus : Penglihatan sudah berkurang
c. Okulomotorius : Kelopak mata normal, gerak bola mata normal
d. Throklear : Ny. MS dapat menggerakkan mata ke atas dan ke bawah
e. Trigeminus : Masih bisa mengunyah
f. Abdusen : Ny. MS masih bisa menggerakkan kesamping
g. Facialis : Saat dikasih kapas otot wajah terangsang.
h. Auditori : Fungsi pendengaran masih bagus
i. Glosofaringeal : Bisa menelan makanan.
j. Vagus : Suara normal
k. Aksesorius : Pergerakkan leher masih normal
l. Hipoglosus : Pergerakkan lidah masih normal

p. System Endokrin
a. Pembesaran tiroid : Tidak ada
b. Riwayat penyakit metabolik : Riwayat DM sejak 7 tahun yang lalu
c. Temuan / keluhan lainnya : GDS 111 mg/dL, lemas

q. Reproduksi
Klien mengatakan memiliki 5 anak. Saat ini klien tinggal dengan keluarga anak
pertama dan ketiganya. Klien mengatakan suaminya sudah meninggal 2 bulan yang
lalu.Klien mengatakan sudah menopause.

11. MASALAH KESEHATAN KRONIS

Isilah tanda rumput (√)untuk keluhan kesehatan yang dialamiklien.

Keluhan Kesehatan atau Gejala yang Dirasakan Tidak

Selalu Sering Jarang
No Klien Dalam Waktu 3 Bulan Terakhir Berkaitan Pernah
(3) (2) (1)
Dengan Fungsi-Fungsi (0)
Fungsi Penglihatan
1. Penglihatan kabur 3
A
2. Mata berair 2
3. Nyeri pada mata 0
Fungsi Pendengaran
B 4. Pendengaran berkurang 1
5. Telinga berdenging 1

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 Fungsi Paru (Pernafasan)
6. Batuk lama disertai keringat malam 0
C
7. Sesak nafas 0
8. Berdahak/sputum 0
Fungsi Jantung
9. Jantung berdebar-debar 0
D
10. Cepat 9elah pada kaki/tangan 2
11. Nyeri dada 0
Fungsi Pencernaan
12. Mual/muntah 0
E 13. Nyeri ulu hati 0
14. Makan dan minum banyak 0
15.Perubahan kebiasaan BAB(diare/konstipasi) 0
Fungsi Pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan 1
F
17. Nyeri pinggang atau tulang belakang 2
18. Nyeri persendian/bengkak 0
Fungsi Persyarafan
19. Lumpuh/kelemahan 0
G 20. Kehilangan rasa 1
21. Gemetar/tremor 0
22. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk 2
Fungsi Saluran Perkemihan
23. BAK banyak 1
H 24. Sering BAK pada malam hari 1
25. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih 0
(ngompol)
Jumlah 3 8 6 0

TOTAL 17
Skor:
≤ 25 = Masalah kesehatan kronis ringan
26-50 = Masalah kesehatan kronis sedang
≥ 51 = Masalah kesehatan kronis berat
INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN: klien mengalami penglihatan kabur kronis
ringan yang dirasakan pada kedua mata.

12. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

 Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang
lain, harapan- harapan klien dalam melakukan sosialisasi
 Kemampuan sosialisasi: klien mengetahui nama tetangganya dan dapat
menyebutkan dari mana asal mereka.
 Sikap Ny.MS: tidak terdapat tanda bermusuhan dengan tetangganya
 Harapan klien dalam melakukan sosialisasi: klien mengatakan waktunya
untuk berkumpul dengan tetangga saat berada di teras rumah.
 Identifikasi Masalah Emosional

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 (Tuliskanlah jawaban YA/TIDAK sesuai kondisi yang dialami klien)
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur (tidak)
 Apakah klien sering merasa gelisah (tidak)
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri (tidak)
 Apakah klien sering was-was atau kuatir (tidak)
INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN: klien tidak mengalami masalah
emosional.
 Spiritual
(Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian,
harapan-harapan klien, dll)
Klien beragama Hindu, klien pada hari-hari keagamaan karena berdoa di pura yang
ada di rumahnya, klien biasanya mendapat informasi hari keagamaan dari
menantunya, dan semua keperluan untuk sembahyang disiapkan oleh menantunya.
Klien sudah merasa nyaman dengan kondisi sekarang, jikapun dia harus berpulang
ke Rumah Tuhan klien siap karena dia yakin semua umatnya pasti akan kembali
bersama Tuhan. klien mengatakan jika dia waktunya nanti meninggal maka
jenazahnya akan diurus oleh anak yang mengajaknya sekarang.

13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian,pergi
ketoilet, berpindah dan mandi
Interpretasi : Status fungsional fisik ibu NR termasuk dalam kategori mandiri.
b. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
Termasuk yang manakah klien?
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
Frekuensi:3 kali sehari
Jumlah:
1 porsi setiap makan
1 Makan 5 10 Jenis:
Karbohidrat : nasi
Protein : tahu, tempe, daging ayam
Vitamin : sayur
2 Minum 5 10
Frekuensi:
4-5 gelas per hari

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 Jumlah:
± 250 cc per hari
Jenis:
Air putih
Klien tidak menggunakan kursi roda.
Berpindah dari kursi roda
3 5-10 15 Klien mampu mobilisasi secara
ketempat tidur/sebaliknya
mandiri.
Personal toilet (cuci muka, Frekuensi:
4 menyisir rambut, menggosok 0 5 2 kali sehari
gigi)
Klienmampu mencuci pakaian,
Keluar masuk toilet (mencuci menyeka tubuh, dan menyiram secara
5 pakaian, menyeka tubuh, 5 10 mandiri.Klien hanya sesekali mencuci
menyiram) baju miliknya sendiri 2-3 kali
seminggu.
6 Mandi 5 15 Klien mandi 2 kali sehari.
Frekuensi:
...................................................
7 Jalan di permukaan datar 0 5 ...................................................
...................................................
...................................................
Tidak ada tangga di rumah klien.
Klien mengatakan masih mampu
8 Naik turun tangga 5 10
menaiki tangga namun harus
dipegangi
Klien mampu menggunakan pakaian
9 Menggunakan pakaian 5 10
secara mandiri.
Frekuensi:
BAB 1 kali sehari
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10
Konsistensi:
Konsistensi lembek
Frekuensi :
BAK 3-4 kali sehari
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10
Warna :
Warna kuning jernih
TOTAL SKOR 110
Keterangan:
110 : Mandiri
65-105 : Ketergantungan sebagian
≤ 60 : Ketergantungan total
INTERPRETASI:Ny. MS mampu melakukan ADL secara mandiri

14. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

a. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien
1 ORIENTASI 5 5 Menyebutkan dengan benar:

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

  Tahun : 2018
 Musim : panas
 Tanggal : 9
 Hari : Selasa
 Bulan : Oktober
Dimana kita sekarang?
 Negara Indonesia
 Provinsi : Bali
2 ORIENTASI 5 5
 Kota : Denpasar
 Desa : Dauh Puri Klod
 Banjar:Batu Bintang
Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing masing obyek, kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan).
3 REGISTRASI 3 3
 Obyek: gunting
 Obyek: buku
 Obyek: ember
Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 kali.
 93
PERHATIAN DAN
4 5 2  86
KALKULASI
 79
 72
 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada nomer 2
5 MENGINGAT 3 3 (registrasi) tadi, bila benar 1 point untuk masing masing
obyek.
6 BAHASA 9 7 1) Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien (misal jam tangan atau pensil)
2) Minta kepada klien untuk mengulang kata berikut ”tak
ada, jika, dan, atau, tetapi” bila benar, nilai 2 point. Bila
Pernyataan benar 2-3 buah, misal: tidak ada, tetapi maka
nilai 1 point
3) Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah: ”ambil kertas di tangan anda, lipat
dua dan taruh di lantai”
 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh di lantai
4) Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 sesuai perintah nilai 1 point)
 Tutup mata anda
5) Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
TOTAL NILAI 25
Penilaian:
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
INTERPRETASI:Aspek kognitif dari fungsi mental baik

16. PENGOBATAN
No Tanggal Terapy(Nama,Waktu,Dosis,Rute)
1 9 Oktober 2018 Asam Folat 2x2 mg (PO)
Captopril 2x50 mg (PO)
Novorapid 2x6 unit (SC)

17. PEMERIKSAAN KHUSUS/DIAGNOSTIK LAINNYA

No Nama Pemeriksaan Tanggal Hasil Pemeriksa
1 BS puasa
9 Oktober 2018 126 mg/dL Mahasiswa
2 BS acak
9 Oktober 2018 111 mg/dL Mahasiswa
3 BS acak
11 Oktober 2018 134 mg/dL Mahasiswa
4 BS acak
16 Oktober 2018 203 mg/dL Mahasiswa
5 BS acak
19 Oktober 2018 205 mg/dL Mahasiswa
6 BS acak
24 Oktober 2018 198 mg/dL Mahasiswa

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

18. ANALISA DATA
Nama klien : Ny. MS
Usia :78 th
Tanggal : 9 Oktober 2018
No Tanggal/Jam Data Fokus Penyebab Masalah
1 9 Oktober 2018 DS : DM TYPE II
Kerusakan integritas kulit
- Ny. MS mengatakan kulit di kaki kirinya
Ggn. Metabolisme KH, protein, lemak
terasa sangat kering
DO : Pe mobilisasi lemak dr daerah penyimpanan
- Terdapat luka post amputasi digiti 1 lemak
sampai 3 pada kaki kiri, luka sudah Adanya trombosis
kering
- Kulit disekitar luka teraba kering mikroangiopati

neuropati

Penurunan sensasi

Tidak mengetahui adanya luka

Diabetic foot (epidermis-

dermis)

Kerusakan
Kerusakan integritas
integritas kulit
kulit

2 9 Oktober 2018 DS:

DM TYPE II Keletihan
- Ny. MS mengeluh badannya terasa lemas
Ggn. Metabolisme KH, protein, lemak

DO: Pe penyimpanan kalori dlm sel

- BS acak : 111 mg/dL

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 Kurang/penurunan energi

Keletihan
Keletihan

3 9 Oktober 2018 DS : DM TYPE II Ketidakefektifan manajemen kesehatan

- Tn. PGS mengatakan memberikan Ny. MS obat
Defisiensi insulin
suntik 2 kali sehari dari dosis seharusnya 3 kali
sehari karena ingin mengikuti dosis yang Pe transpor glukosa ke membran sel
didapatkan saat di rawat di RS supaya lebih irit
- Pe glikogenesis, pe glikolisis

Cad. Glikogen dalam darah

Glukosa dicurahkan ke darah

Hiperglikemia

PK:
PK: Hiperglikemi
Hiperglikemi

Terapi
Pemantauan yang buruk

Ketidakefektifan
manajemen kesehatan

4 9 Oktober 2018 DS :
DM TYPE II Risiko ketidakstabilan kadar gula darah
- Klien mengeluh lemas
Defisiensi insulin
DO:
Pe transpor glukosa ke membran sel
- BS acak : 111 mg/dL
Pe glikogenesis, pe glikolisis

Cad. Glikogen dalam darah

Glukosa dicurahkan ke darah

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 Hiperglikemia

PK:
PK: Hiperglikemi
Hiperglikemi

Terapi

Risiko
Risiko ketidakstabilan
ketidakstabilan kadar
kadar gula
gula
darah
darah

5 9 Oktober 2018 DS : DM TYPE II

Risiko jatuh
- Klien mengeluh matanya sering berair
- Keluarga mengatakan klien pernah operasi Ggn. Metabolisme KH, protein, lemak

katarak pada kedua mata

Pe mobilisasi lemak dr daerah penyimpanan
- Klien mengatakan matanya beberapa kali terasa lemak
kabur
Adanya trombosis
DO:
mikroangiopati
- Klien berusia 78 th
- Klien terdiagnosa DM sejak 7 th lalu dan pernah retinopati
melakukan amputasi pada digiti 1-3 pada kaki Kesulitan melihat
kiri
Resiko
Resiko Jatuh
Jatuh

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

19. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
Diangnosa keperawatan yang mengacu pada klien lansia dan keluarga (diagnosa fisik/
biologis dan psikososial)
1. Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang program terapeutik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan, perubahan status metabolik,
kerusakan sirkulasi dan penurunan sensasi akibat neuropati ditandai dengan adanya
gangguan pada integument, lesi, ulkus.
3. Keletihan berhubungan dengan status penyakit ditandai dengan kurang energi, lelah
dan letargi
4. Risiko ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan kurang kepatuhan
terhadap rencana manajemen kesehatan
5. Risiko jatuh berhubungan dengan kerusakan fungsi sensori penglihatan

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

20. RENCANA KEPERAWATAAN
Nama klien : Ny. MS
Usia :78 th
Tanggal : 9 Oktober 2018
Diagnosa Nama/
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan TTD
Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 5x60 Dukungan keluarga
manajemen kesehatan menit diharapkan mengikuti pengobatan seperti 1. Yakinkan keluarga bahwa klien diberikan perawatan terbaik
2. Dengarkan kekawatiran, perasaan, dan pertanyaan dari
berhubungan dengan kurang aturan yang dianjurka oleh dokter, dengan kriteria:
keluarga
pengetahuan tentang Manajemen diri: penyakit kronik
3. Tingkatkan hubungan saling percaya
program terapeutik 1. Klien mencari informasi tentang penyakit 4. Orientasikan keluarga terkait tatanan tatanan pelayanan
2. Klien mencari informasi untuk mencegah
kesehatan, seperti RS
komplikasi 5. Beritahu keluarga mengenai rencana medis dan rencana
3. Klienmemantau efek terapi obat
keperawatan
4. Klienmengikuti diet yang direkomendasikan
5. Klienmampu menyeimbangkan aktivitas dan Konseling nutrisi
istirahat 6. Kaji asupan makanan dan kebiasaan makan klien
7. Fasilitasi untuk mengidentifikasi perilaku makan yang harus
Manajemen diri: diabetes
diubah
6. Klienmampu melakukan tindakan pencegahan
8. Gunakan standar gizi yang bisa diterima untuk membantu
dengan perawatan kaki
klien mengevaluasi intake diet yang adekuat
7. Klienmampu menjalani aturan pengobatan
9. Berikan informasi mengenai perlunya modifikasi diet bagi
sesuai dengan resep
kesehatan yaitu pengurangan kolesterol
8. Klienmampu melakukan prosedur yang benar
10. Diskusikan arti makanan bagi klien
untuk pengecekan kadar glukosa darah 11. Bantu klien untuk mempertimbangkan faktor-faktor seperti
9. Klienmampu memantau glukosa darah
umur, pengalaman makan sebelumnya, penyakit, budaya, dan
10. Klienmampu memantau BB
11. Klienmampu menggunakan prosedur yang keuangan dalam merencanakan cara-cara memenuhi
tepat untuk pengelolaan insulin kebutuhan nutrisi.
12. Klienmampu menyimpan insulin secara tepat

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 Kerusakan integritas kulit Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 5 x Pengecekan kulit
berhubungan dengan 60 menit diharapkan kerusakan integritas kulit 1. Periksa kulit dan selaput lendir terkait adanya kemerahan,
tekanan, perubahan status membaik dengan kriteria evaluasi: kehangatan ekstremitas, edema
2. Amati adanya perubahan warna, kehangatan, bengkak,
metabolik, kerusakan Integritas jaringan kulit& jaringan
pulsasi, tekstur, edema, dan ulcerasi pada ekstremitas.
sirkulasi dan penurunan 1. suhu kulit baik
3. Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
2. elastisitas kulit normal
sensasi akibat neuropati 4. Ajarkan keluarga tanda-tanda kerusakan kulit, dengan tepat.
3. integritas kulit membaik
ditandai dengan adanya 4. pengelupasan kulit berkurangpengerasan kulit Perawatan luka
gangguan pada integument, membaik 5. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran,
5. hidrasi kulit baik
lesi, ulkus. dan bau
Penyembuhan luka primer 6. Bersihkan dengan normal salin dengan tepat
7. Berikan perawatan ulkus pada kulit, yang diperlukan
6. pembentukan bekas luka berkurang
8. Periksa luka setiap kali perubahan balutan
7. ukuran luka berkurang
9. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase
Status sirkulasi
Pengajaran perawatan kaki
8. tekanan darah normal
10. Gali pengetahuan dan keterampilan klien terkait perawatan
9. kekuatan nadi normal
10. CRT < 2 detik kaki
11. Tidak ada edema pada ekstremitas 11. Gali perawatan kaki seperti apa yang selama ini dilakukan
12. Tidak ada pitting edema
klien
13. Tidak ada mati rasa pada ekstremitas
12. Anjurkan untuk memeriksa semua permukaan dan sela-sela
ibu jari untuk menemukan adanya kemerahan, bengkak,
hangat, kering, lunak atau adanya area yang terbuka
13. Anjurkan untuk mengeringkan kaki dengan seksama sampai
setelah cuci terutama disela-sela ibu jari
14. Ajarkan cara memotong kuku yang baik (memotong ujung
kuku secara lurus, mengikuti kontur jari dan meratakan kuku
dengan kikir)
15. Anjurkan untuk melembabkan kaki setiap hari dengan
merendamkan kaki pada air bersuhu ruangan dan dilanjutkan

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 dengan pemberian pelembab
Keletihan berhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 5x 60 Manajemen energi
dengan status penyakit menit diharapkan klien dapat bertoleransi dengan 1. Kaji status fisiologi klien yang menyebabkan kelelahan sesuai
ditandai dengan kurang keletihan yang dirasakannya, dengan kriteria, yaitu: dengan konteks usia dan perkembangan
2. Tentukan persepsi klien /orang terdekat dengan klien
energi, lelah dan letargi. Kelelahan: efek yang mengganggu
mengenai penyebab kelelahan
1. Dapat melakukan aktivitas yang ringan
3. Monitor intake /asupan nutrisi untuk mengetahui sumber
2. Terdapat Energy yang disimpan setelah
energi yang adekuat
istirahat
4. monitor sistem kardiorespirasi selama kegiatan (mis.
3. Kelelahan berkurang
Takikardi, diaporesis, pucat, tekanan hemodinamik, frekuensi
Tingkat kelelahan:
pernafasan
4. Klien tidak tampak lesu
5. monitor/catat waktu tidur klien
5. Klien tidak tampak kelelahan
6. lakukan ROM aktif/pasif untuk mengurang ketegangan otot
6. Klien tidak mengalami nyeri otot
Terapi aktivitas
Kebugaran fisik
7. pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui
7. Kekuatan otot meningkat
8. Fleksibilitas sendi membaik aktivitas spesifik
9. Fungsi kardiovaskuler baik 8. bantu klien mengidentifikasi dan memperoleh sumber-sumber
10. TD normal
yang diperlukan untuk aktivitas-aktivitas yang diperlukan
11. Nadi saat istirahat normal
9. bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang diinginkan
12. Fungsi pernafasan baik
10. bantu klien untuk meningkatkan motivasi diri dan penguatan
13. IMT normal
Risiko ketidakstabilan kadar Setlah diberian asuhan eperawatan selama 3 x 15 Manajemen hiperglikemia
gula darah berhubungan menit diharapkan adar gula darah klien stabil 1. Monitor kadar glukosa darah sesuai indikasi
2. Monitor tandadan gejala hiperglikemis:poliurine, polifagi,
dengan kurang kepatuhan dengan kriteria evaluasi:
polidipsi, kelemahan, letargi, pandangan kabur, atau sakit
terhadap rencana Kadar glukosa darah
kepala
manajemen kesehatan. 1. Kadar gluosa darah normal (
3. Dorong pemantauan sendiri kadar glukosa darah
Perilaku patuh: pengobatan yang disarankan 4. Intruksikan pada klien dan keluarga mengenai manajemen
2. Mencari informasi yang dapat dipercaya diabetes selama periode sakit (penggunaan insulin, monitor
tentang diagnos asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan kapan mencari
3. Mencari pengobatan yang dapat dipercaya
bantuan petugas kesehatan

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 tentang diagnosa
4. Melakukan regimen pengobatan sesuai yang
Manajemen hipoglikemia
diresepkan
5. Kenali tanda dan gejala hipoglikemi
5. Menepati janji dengan profesional esehatan
6. Monitor tanda dan gejala hipoglikemia (gemetar,
6. Melaukan skrining diri ketika disarankan
7. Melakukan ativitas sehari-hari seperti yang sempoyongan, berkeringat, jantung berdebar-debar,
disarankan kecemasan, tacikardi, palpitasi, kepala terasa ringan, pucat,
lapar, pusing, pingsan, pandangan kabur, koma, kejang)
7. Berikan sumber karbohidrat sederhana
8. Hubungi petugas kesehatan bila diperlukan
9. Dorong klien untuk selalu memantau kadar glukosa darah
Manajemen pengobatan
10. Tentukan obat apa yang diperlukan dan kelola menurut resep
11. Kaji ulang klien dan atau keluarga secara berkala mengenai
jenis dan jumlah obat yang dikonsumsi
12. Pantau kepatuhan mengenai regimen obat
13. Ajarkan klien/keluarga mengenai metode pemberian obat
yang sesuai
14. Anjurkan klien mengenai kapan harus mencari bantuan medis
Pendidikan kesehatan
15. Tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup perilaku saat
ini pada individu, atau kelompok sasaran,
16. berikan ceramah untuk menyampaikan informasi dalam
jumlah yang besar saat yang tepat.
17. Tekankan pentingnya pola makan yang sehat, tidur,
berolahraga,.
Risiko jatuh berhubungan Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x15 Pencegahan jatuh
dengan kerusakan fungsi menit diharapkan klien tida pernah jatuh dengan 1. Identifikasi faktor dan perilaku yang dapat mempengaruhi
sensori penglihatan kriteria evaluasi: jatuh
2. Obsrvasi pada gaya berjalan
Kejadian jatuh
3. Ajarkan klien untuk beradaptasi terhadap modifikasi gaya

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 1. Klien tidak ada jatuh berjalan terhadap yang disarankan (kecepatan)
4. Letakan benda-benda dalam jangkauan yang mudah bagi klien
Perilaku pencegahan jatuh
5. Hindari meletakan sesuatu secara tidak teratur di lantai
2. Menggunakan batang pegangan seperti 6. Sediakan pencahayaan yang cukup dalam rangka
yang diperlukan meningkatkan pencahayaan
3. Memberikan pencahayaan yang memadai 7. Sarankan menggunakan alas kaki yang aman
4. Menyesuaikan ketinggian kursi sesuai
yang diperlukan
5. Kontrol ketidakmampuan istirahat

21. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. MS
Usia :78 th
Tanggal : 9 Oktober 2018
No Nama/
No Tanggal Jam Implementasi Respon Klien
Dx TTD
9 Oktober 1, 2, 16.00 - Mengkaji keluhan dan TTV klien DS :
2018 3, 4, - Mengecek kadar glukosa klien - Klien mengatakan memiliki riwayat kencing manis
5 - Mengkaji pengetahuan klien mengenai sejak 7 tahun yang lalu.
tanda-tanda hipogikemi, dan - Klien mengatakan tidak memiliki riwayat jatuh
penatalaksanaannya di rumah. sebelumnya.
- Mengkaji gaya hidup klien - Klien mengatakan pandangannya kabur dan mata
- Mengkaji risiko jatuh pada klien berair.
- Mengkaji kekuatan otot - Klien mengatakan tanda yang dirasakan bila kadar

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 - Mengukur IMT klien
- Mengkaji luka klien
- Menganjurkan untuk memantau
tekanan darah dan nadi secara rutin.
- Menganjurkan klien untuk diet sehat
seperti mengurangilemak, kolesterol,
konsumsi tinggi serat dan mengurangi
konsumsi garam
Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik
gula darah dirasakan rendah adalah lemas, lapar,
keringat dingin, klien mengatakan ditangani dengan
makan, minum teh manis.
- Keluarga klien mengatakan kesulitan mengantarkan
klien ke tempat pelayanan kesehatan, sehingga
menginjeksikan insulin yang seharusnya 3x6 unit
namun anya diberikan 2x6 unit
- Klien mengatakan tidak rutin mengonsumsi obat
antihipertensi, hana diminum ketika merasa leher sakit
saa baru dikonsumsi
- Klien mengatakan di keluarganya tidak memiliki
riwayat kencing manis dan hipertensi. Namun saat ini
anak klien memiliki penyakit yang sama dengan klien
yaitu kencing manis.
- Klien mengatakan akan mengikuti saran yang
dianjurkan.
DO :
- TD : 110/80 mmHg
- RR : 24 x/menit
- Nadi : 87 x/menit
- T : 36,8oC
 - BS acak : 111 mg/dL
- Kekuatan otot :555/555 (ekstremitas atas), 555/555
(ekstremitas bawah)
- IMT : 21,04
- Luka amputasipada kaki kiri digiti 1 sampai 3
- Usia 78 tahun
- Penerangan kamar klien tampak gelap
- Lantai kamar klientidak licin. Namun mainan cucuna
tampak berserakan.
- Klien tampak dibantu saat berjalan menuruni tangga
- Klien mengonsumsi obat-obatan captopril 50 mg dan
asam folat 50 mg
11 Oktober 1, 2, 16.00 - Mengukur TTV DS :
2018 4, 5 - Mengecek kadar gula darah - Klien mengatakan bersedia lukanya dirawat oleh
- Melakukan perawatan luka pada kaki mahasiswa.
klien - Keluarga klien mengatakan tetap memberikan insulin
- Menganjurkan pada klien dan keluarga 2x6 unit saja karena keluarga tidak mempunyai
agar menginjeksikan insulin sesuai banyak waktu untuk mengajak klien ke pelayanan
dengan dosis yang sudah ditetapkan kesehatan.
oleh pelayan kesehatan yaitu 3x6 unit
DO :
- TD : 120/80 mmHg

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik


16 Oktober 1, 2, 15.00 - Mengukur TTV
2018 4, 5 - Mengecek kadar gula darah
- Melakukan perawatan luka pada kaki
klien
- Melakukan pengecekan saturasi
oksigen
- Menganjurkan klien untuk mengganti
bolam lampu agar pencahayaan pada
rumah bagus
- Menganjurkan keluarga klien agar
memperhatikan lingkungan di rumah
agar klien tidak terjatuh ataupun
terpeleset, dengan selalu menjaga
kebersihan rumah agar lantai tetap
bersih dan tidak lincin serta selalu
Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik
- Nadi : 89 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 36,6oC
- BS acak 134 mg/dL
- Kondisi luka :luka post amputasi digiti 1 sampai 3
pada kaki kiri nampah kering, pus (-), bau (-) tidak
tampak ada tanda-tanda infeksi
DS :
- Klien mengatakan bersedia lukanya dirawat oleh
mahasiswa.
- Klien mengatakan akan mengganti lampu
- Klien dan keluarga juga mengatakan akan mengikuti
anjuran yang diberikan.
DO :
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 87 x/menit
- RR : 24 x/menit
- T : 36,7oC
- BS acak : 203 mg/dL
- SaO2 :98%
- Kondisi luka : luka post amputasi digiti 1 sampai 3
 merapikan mainan cucu klien jika pada kaki kiri nampah kering, pus (-), bau (-) tidak
berserakan setelah cucu selesai bermain tampak ada tanda-tanda infeksi

19 Oktober 1, 2, 16.00 - Mengukur TTV DS :

2018 4, 5 - Mengecek kadar gula darah - Klien mengatakan bersedia lukanya dirawat oleh
- Melakukan perawatan luka pada kaki mahasiswa.
klien - Klien mengatakan mengerti jika lukana tidak boleh
- Menganjurkan klien untuk merawat basah.
luka agar tidak basah
DO :
- TD : 130/70 mmHg
- Nadi : 89 x/menit
- RR : 24 x/menit
- T : 36,8oC
- BS acak : 205 mg/dL
- Kondisi luka : luka post amputasi digiti 1 sampai 3
pada kaki kiri nampah kering, pus (-), bau (-) tidak
tampak ada tanda-tanda infeksi
24 Oktober 1, 2, 16.00 - Mengukur TTV DS :
2018 4, 5 - Mengecek kadar gula darah - Klien mengatakan bersedia lukanya dirawat oleh
- Melakukan perawatan luka pada kaki mahasiswa.
klien

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 DO :
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 87 x/menit
- RR : 24 x/menit
- T : 36,5oC
- BS acak : 190 mg/dL
- Kondisi luka : luka post amputasi digiti 1 sampai 3
pada kaki kiri nampah kering, pus (-), bau (-) tidak
tampak ada tanda-tanda infeksi
Kamis, 25 1,2,3 12.00- - Mengukur TTV DS :
Oktober ,4,5 13.00 - Mengecek kadar gula darah - Klien mengatakan bersedia lukanya dirawat oleh
2018 - Melakukan perawatan luka pada kaki mahasiswa dan bersedia diajarkan senam kaki
klien diabetes.
- Melakukan penyuluhan tentang
perawatan kulit dan kaki pada klien DO :
dengan DM - TD : 120/80 mmHg
- Mengajarkan klien senam kaki diabetes - Nadi : 87 x/menit
- RR : 22 x/menit
- T : 36,5oC
- BS acak : 190 mg/dL
- Kondisi luka : luka post amputasi digiti 1 sampai 3
pada kaki kiri nampah kering, pus (-), bau (-) tidak

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 tampak ada tanda-tanda infeksi.
- Nenek dan anaknya mau mendengarkan penjelasan
yang diberikan mahasiswa.
- Nenek dan keluarganya mau mencoba melakukan
senam kai diabetes.

22. EVALUASI
No Nama/
No Tanggal Jam Evaluasi
Dx TTD
24 Oktober 1 17.00 S:
2018 Keluarga klien mengatakan tetap akan memberikan insulin sebanak 2x6 unit agar insulin
untuk klien irit dan keluarga klien juga kesulitan untuk membawa klien ke pelaan keseatan.
Klien mengatakan untuk obat hipertensi hanya diminum ketika klien hanya merasakan sakit
pada leher.

O:
Tertera pada label insulin klien 3x6 unit dan obat captropile 2x50 mg.

A:
Tidak tercapai

P:

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 Fasilitasi untuk mengidentifikasi perilaku makan yang harus diubah
24 Oktober 2 17.00 S:
2018 Klien mengatakan akan merawat luka amputasinya agar tidak basah.

O:
Tampak luka klien sudah kering, pus (-), tanda-tanda infeksi (-)
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 87 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,5oC
CRT kurang dari 2 detik
Mati rasa (-)

A:
Tujuan tercapai

P:
Pertahankan kondisi, lanjutkan perawatan luka amptasi
24 Oktober 3 17.00 S:
2018 Klien mengatakan merasa lelah

O:
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 87 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,5oC

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 IMT : 21,04
Kekuatan otot : 555/555 (ekstremitas atas), 555/555 (ekstremitas bawah)

A:
Tujuan tercapai

P:
Pertahankan kondisi klien

24 Oktober 4 17.00 S:
2018 Klien mengatakan jarang melakukan pengecekan gula darah

O:
BS acak : 190 mg/dL

A:
Tujuan belum tercapai

P:
Tingkatakan kondisi klien dengan mencari pengobatan yang dapat dipercaya tentang
diagnose dan melakukan regimen pengobatan sesuai yang diresepkan
24 Oktober 5 17.00 S:
2018 Klien mengatakan tidak mengalami jatuh saat berjalan, duduk, berpindah dan menuruni
tangga

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik

 O:
Pencahayaan rumah tampak cukup
Lantai tidak licin
Penataan barang dirumah tampak rapi

A:
Tujuan tercapai

P:
Pertahankan kondisi klien.

Denpasar, 24 Oktober 2018

Perawat
(Kelompok 4)

Praktik Komunitas Keperawatan Gerontik