Laporan Kasus Berbasis Bukti

Kortikosteroid Untuk Pengobatan Radang Tenggorokan

Oleh:

Donda Yuni, S.Ked

Eka Nurindah, S.Ked
Widya Handayani Lestari, S.Ked

Pembimbing:

Mardhatillah Sariyanti, S.Si, M. Biomed

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BENGKULU

2017
 BAB I
PENDAHULUAN

Radang tenggorokan adalah salah satu gejala dari infeksi pernapasan akut
(ISPA), merupakan penyakit infeksi tersering dan masalah kesehatan utama yang
menyerang anak dan dewasa. Faringitis, tonsilitis, rhinofaringitis, tonsilifaringitis
dan adenofaringitis adalah beberapa contoh penyakit ISPA. Penyebab tersering
ISPA pada anak adalah virus, bakteri dan jamur (Depkes RI, 2012).
Prevalensi ISPA di Indonesia berdasarkan riset kesehatan dasar tahun
2013 adalah 25,0%. Prevalensi ISPA tertinggi terjadi pada kelompok umur 1-4
tahun (25,8%). Sedangkan prevalensi ISPA di Provinsi Bengkulu sebesar 20,8%
(RISKESDAS 2013). Di UPTD Puskesmas Pasar Ikan penyakit ISPA menempati
posisi pertama 10 penyakit terbanyak dengan jumlah kunjungan 4456 pada tahun
2016 sedangkan dari bulan januari sampai september 2017 jumlah kunjungan
mencapai 5430, yang artinya terjadi peningkatan kunjungan penyakit ISPA.
Peningkatan kunjungan ini juga dipengaruhi dengan angka kejadian kunjungan
ulang yang tinggi akibat gejala yang timbul belum hilang dalam tiga hari
pengobatan.
Pengobatan ISPA pada umumnya adalah menggunakan analgesik atau
paracetamol sebagai penghilang nyeri dan antibiotik sebagai pengobatan terhadap
penyebab. Padahal penyebab utama ISPA adalah faringitis yang biasa disebabkan
oleh infeksi virus, jadi pengobatan dengan antibiotik tidak mengurangi gejala
melainkan dapat menyebabkan resisten dan pengobatan dengan paracetamol atau
obat anti inflamasi non steroid hanya bisa menghilangkan rasa sakit yang terbatas.
Banyak penelitian uji acak menyimpulkan bahwa pemberian kortikosteroid dosis
rendah sampai sedang memiliki manfaat lebih dalam menghilangkan nyeri dan
memiliki sedikit efek samping (Sadeghirad, 2017).
 BAB II
ILUSTRASI KASUS

Pasien An. I 5,5 tahun, berat badan 34 kg datang ke PKM Pasar Ikan
dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu. Demam yang dirasakan terus
menerus dan turun ketika diberikan obat penurun panas. Demam disertai dengan
nyeri saat menelan terutama makanan, batuk (+) tidak berdahak, nyeri sendi-sendi
(+), pilek (-), sakit kepala(-), nyeri belakang mata (-), bintik-bintik kemerahan di
tubuh (-), nyeri telinga (-), mual dan muntah (-) serta BAB dan BAK (+) normal.
Sebelumnya pasien sudah pernah berobat dengan keluhan yang sama. Pada
pemeriksaan tanda vital didapatkan nadi 116x/menit, frekuensi nafas 22x/m, suhu
38,1o C, status generalis didapatkan faring hiperemis, pembesaran KGB post
aurikula dextra ukuran 1x1x1 cm, auskultasi paru vesikuler (+/+) rhonki (-/-)
wheezing (-/-).

PERTANYAAN KLINIS
Bagaimana pengaruh pemberian kortikosteroid sebagai pengobatan radang
tenggorokan?

P : Anak dengan radang tenggorokan

I : Pemberian kortikosteroid
C : Pengobatan biasa
O : Pengaruh pemberian kortikosteroid terhadap radang tenggorokan
 BAB III
METODE

Pencarian artikel dilakukan pada tanggal 17 November 2017 pada

database PUBMED Clinical Queries dan Cochrane Library. Pencarian artikel
pada database tersebut menggunakan kata kunci utama yaitu children AND acute
sore throat OR pharyngitis AND oral corticosteroid .
Tabel 3.1. Kata kunci pencarian dan penyaringan (filter)
Kata Kunci Filter
PUBMED children AND acute sore Type: Therapy; Narrow
Clinical Queries throat OR pharyngitis Filter: 5years
AND oral corticosteroid
Cochrane Library children AND acute sore [In: Abstract, Title,
throat OR pharyngitis Keywords]
AND oral corticosteroid

Setelah pencarian artikel, dilakukan penyaringan judul dan abstrak sesuai

dengan kriteria inklusi dan ekslusi. Artikel yang lolos penyaringan kemudian
disaring lebih lanjut untuk membuang artikel duplikat, dimana tersisa satu artikel
yang kemudian dinilai menggunakan kriteria dari Center of Evidence Based
Medicine Oxford. Alur pencarian artikel dapat dilihat lebih jelas pada Gambar
3.1.
 Acute Sore
Children AND throat OR AND Oral Corticosteroid
Pharyngitis

PUBMED Clinical Queries Cochrane Library

2 16
Eksklusi:
Bukan kortikosteroid oral
Kriteria inklusi :
Skrining Abstrak dan Judul 5
pengobatan radang
Asma 1
tenggorokan pada anak
Psoriasis 1
dengan kortikosteroid oral
Mononukleosis 1
1 0 >5 tahun 7
Eksklusi
Tidak menggunakan bahasa
inggris Penyaringan Artikel yang Sama
Bukan sistematik review

Teks Penuh tersedia

Telaah Kritis

Gambar 1. Alur pencarian artikel

TELAAH KRITIS (Critical Appraisal)
Sadeghirad et al melakukan systematic review terhadap penggunaan
kortikosteroid sebagai pengobatan radang tenggorokan yang bertujuan untuk
menanggapi bukti perubahan pengobatan terbaru dan memberikan pedoman
praktik yang terpercaya.
Dalam melakukan telaah kritis digunakan metode telaah untuk jenis studi
meta-analisis, yaitu PRISMA (Preferred reporting items for systematic reviews
and meta-analyses). PRISMA memperhatikan berbagai aspek yang harus terdapat
di dalam sebuah studi telaah sistematis (systematic review) dan meta-analisis.
Beberapa poin pokok yang terdapat di dalam telaah PRISMA adalah:
Judul, Abstrak, Metode, Hasil, Diskusi, dan Pendanaan. Telaah PRISMA
ditampilkan dalam kertas kerja (worksheet) menggunakan sistem cek list (√) yang
diberikan bila di dalam artikel meta analisis tersebut terdapat poin yang diminta.
Semakin lengkap daftar cek list, terutama pada kolom metode dan hasil, maka
semakin baik meta-analisis tersebut.
Tabel 3.2 Telaah PRISMA “Corticosteroids for treatment of sore throat:
systematic review and meta-analysis of randomised trials” ditulis oleh Behnam
Sadeghirad, Reed A.C. Siemieniuk, Romina Brignardello-Petersen, Davide
Papola, Lyubov Lytvyn, Per Olav Vandvik, Arnaud Merglen, Gordon H Guyatt,
Thomas Agoritsas

Reported
Section/topic # Checklist item on page #

TITLE
Title 1 Identify the report as a systematic review, meta-analysis, or 1
both.
ABSTRACT
Structured 2 Provide a structured summary including, as applicable: 1
summary background; objectives; data sources; study eligibility criteria,
participants, and interventions; study appraisal and synthesis
methods; results; limitations; conclusions and implications of
key findings; systematic review registration number.
INTRODUCTION
Rationale 3 Describe the rationale for the review in the context of what is 1-2
already known.
Objectives 4 Provide an explicit statement of questions being addressed with 2
reference to participants, interventions, comparisons, outcomes,
and study design (PICOS).
METHODS
Protocol and 5 Indicate if a review protocol exists, if and where it can be 2
registration accessed (e.g., Web address), and, if available, provide
registration information including registration number.
Eligibility 6 Specify study characteristics (e.g., PICOS, length of follow-up) 2
criteria and report characteristics (e.g., years considered, language,
publication status) used as criteria for eligibility, giving
rationale.
Information 7 Describe all information sources (e.g., databases with dates of 2
sources coverage, contact with study authors to identify additional
studies) in the search and date last searched.
Search 8 Present full electronic search strategy for at least one database, 2
including any limits used, such that it could be repeated.
Study 9 State the process for selecting studies (i.e., screening, eligibility, 2
selection included in systematic review, and, if applicable, included in the
meta-analysis).
Data 10 Describe method of data extraction from reports (e.g., piloted 2
collection forms, independently, in duplicate) and any processes for
process obtaining and confirming data from investigators.
Data items 11 List and define all variables for which data were sought (e.g., 2
PICOS, funding sources) and any assumptions and
simplifications made.
Risk of bias in 12 Describe methods used for assessing risk of bias of individual 3
individual studies (including specification of whether this was done at the
studies study or outcome level), and how this information is to be used
in any data synthesis.
Summary 13 State the principal summary measures (e.g., risk ratio, 3
measures difference in means).
Synthesis of 14 Describe the methods of handling data and combining results of 3
results studies, if done, including measures of consistency (e.g., I 2) for
each meta-analysis.
Risk of bias 15 Specify any assessment of risk of bias that may affect the 3
across studies cumulative evidence (e.g., publication bias, selective reporting
within studies).
Additional 16 Describe methods of additional analyses (e.g., sensitivity or 3
analyses subgroup analyses, meta-regression), if done, indicating which
were pre-specified.
RESULTS
Study 17 Give numbers of studies screened, assessed for eligibility, and 3
selection included in the review, with reasons for exclusions at each
stage, ideally with a flow diagram.
Study 18 For each study, present characteristics for which data were 3
characteristics extracted (e.g., study size, PICOS, follow-up period) and
provide the citations.
Risk of bias 19 Present data on risk of bias of each study and, if available, any 4
within studies outcome level assessment (see item 12).
Results of 20 For all outcomes considered (benefits or harms), present, for 4-8
individual each study: (a) simple summary data for each intervention group
studies (b) effect estimates and confidence intervals, ideally with a
forest plot.
Synthesis of 21 Present results of each meta-analysis done, including confidence 4-8
results intervals and measures of consistency.
Risk of bias 22 Present results of any assessment of risk of bias across studies 4
across studies (see Item 15).
Additional 23 Give results of additional analyses, if done (e.g., sensitivity or 5
analysis subgroup analyses, meta-regression [see Item 16]).
DISCUSSION
Summary of 24 Summarize the main findings including the strength of evidence 6
evidence for each main outcome; consider their relevance to key groups
(e.g., healthcare providers, users, and policy makers).
Limitations 25 Discuss limitations at study and outcome level (e.g., risk of 7
bias), and at review-level (e.g., incomplete retrieval of identified
research, reporting bias).
Conclusions 26 Provide a general interpretation of the results in the context of 9
other evidence, and implications for future research.
FUNDING
Funding 27 Describe sources of funding for the systematic review and other 9
support (e.g., supply of data); role of funders for the systematic
review.
 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil penelusuran yang dilakukan menggunakan mesin

pencari pubmed dan cochrane library, kami menemukan 1 jurnal yang mendekati
atau relevan dengan pertanyaan klinis. Studi tersebut mengumpulkan penelitian
yang menggunakan populasi berusia > 5 tahun yang menderita sakit tenggorokan
di instalasi gawat darurat ataupun di pusat layanan primer. Kemudian diberikan
terapi kortikosteroid oral yaitu dexamethasone dan dibandingkan dengan
penelitian yang hanya menggunakan analgesik saja atau analgesik dan antibiotik
(pengobatan standar) atau yang hanya diberikan plasebo. Kemudian dinilai
bagaimana keuntungan dan kerugiannya penggunaan kortikosteroid sebagai
pengobatan radang tenggorokan.
Pengumpulan berbagai penelitian dengan menggunakan Medline, Embase,
dan CENTRAL (The Cochrane Central Register Of Controlled Trials) untuk
mengumpulkan penelitian randomized controlled (RCT) yang relevan dan
terpublikasi berdasarkan tinjauan systematic review cochrane terbaru. Pencarian
dibatasi dari tanggal 1 januari 2010 sampai 1 mei 2017, tidak ada batasan bahasa,
dan meninjau daftar pustaka dari penelitian baru yang telah memenuhi syarat dan
review yang berkaitan sebagai tambahan dan mencari ClinicalTrials.gov untuk
penelitian yang sedang berlangsung atau yang tidak dipublikasikan dan untuk
mencari data tambahan dari penelitian yang dipublikasikan.
Kriteria ekslusi adalah subjek yang dirawat di rumah sakit atau subjek
dengan immunocompromised dan yang memiliki infeksi mononukleosis, radang
tenggorokan setelah tindakan bedah atau intubasi (radan tenggorokan
postoperatif), gastroesofageal reflux disease, croup atau abses peritonsil dan juga
mengeksklusi anak di bawah 5 tahun karena dianggap tidak bisa memberikan
keterangan yang terpercaya terutama tentang nyeri.
Systematic review ini mengidentifikasi 2349 judul dan abstrak dari
pencarian literatur, dengan 49 berpostensi memenuhi syarat dan 36 dieksklusikan
(19 bukan penlitian uji acak, 14 bukan pasien dengan radang
tenggorokan/faringitis akut; dengan tiga penelitian kortikosteroid yang tidak
melakukan intervensi atau tidak membandingkan dengan plasebo atau pengobatan
standar.
10 penelitian uji coba acak yang memenuhi syarat dengan 1426 individu
yang mengikuti penelitian. 8 studi merekrut pasien dari IGD rumah sakit, dan 2
dari layanan kesehatan tingkat pertama. 3 studi pada anak, 7 studi dewasa dan satu
studi memasukkan anak dan dewasa. Dexamethasone oral (single dose 10mg
untuk dewasa dan 0,6mg/kgbb, max 10 mg untuk anak) adalah intervensi
terbanyak, diikuti dengan dexamethasone injeksi intramuskular dosis tunggal (3
studi). Semua pasien di tiga percobaan mendapatkan antibiotik dan analgesik
sebagai pengobatan biasanya. Pada dua percobaan, semua pasien mendapatkan
antibiotik sementara analgesik hanya diberikan berdasarkan keputusan dokter. Di
lima penelitian yang tersisa, pasien dalam kelompok pengobatan biasa
mendapatkan antibiotik dan analgesik berdasarkan keputusan dokter (gambar 3).

Gambar 2. Alur pemilihan studi

Gambar 3. Karakteristik studi pada sistematik review
 Hasil dari penelitian ini berhubungan dengan waktu hilangnya gejala pada
24 dan 48 jam. Lima penenlitian melaporkan bahwa gejala hilang pada 24 jam
pertama di kelompok yang mendapatkan terapi dosis tunggal kortikosteroid
(risiko relatif 2,24, 95% CI 1,17 to 4,29; I2=69%, 22,4% v 10,0%; moderate
quality evidance; gambar 4, table 4.1 ).
Tabel 4.1. GRADE summary of findings for corticosteroids (intervention) versus
no corticosteroids (control) in patient with sore throat
 Gambar 4. Risiko relatif dari hilangnya gejala pada 24 jam pertama untuk
kelompok kortikosteroid v kelompok plasebo
Empat percobaan melaporkan hilangnya nyeri pada 48 jam pertama (risiko relatif
1,48, 95% CI 1,26 to 1,75; I2=3%, 60,8 v 42,5%; high quality evidence; gambar 4,
table 4.1), waktu rata-rata hilangnya nyeri yang dilaporkan oleh 6 percobaan
adalah 11,1 jam lebih awal pada pasien yang mendapat kortikosteroid dosis
tunggal (95% CI -1,9 to -7,8; I2=78%; moderate quality; gambar 5, table 4.1).
Seluruh penelitian tersebut memiiki risiko bias yang rendah (lampiran 2) dan tidak
adanya pengaruh efek subgrup pada hasil tersebut (lampiran 3).
Meta analisis dari delapan studi menilai nyeri menggunakan visual analoge scale
(0=tidak nyeri, 10=maksimal) saat awal percobaan dan 24 jam setelahnya
kemudian didapatkan terjadi penurunan poin sebesar 1,3 pada pasien yang diterapi
dengan kortikosteroid dibandingkan dengan plasebo (95% CI 0,7 to 1,9; I2=65%;
moderate quality; gambar 6, table 4.1)

Gambar 5. Risiko relatif dari hilangnya nyeri pada 48 jam pertama untuk
kelompok kortikosteroid v kelompok plasebo
 Semua penelitian kecuali mengenai efek samping menggunakan metode
yang berbeda yaitu kuesioner terstandarisasi (dua studi), pertanyaan terbuka atau
melihat catatan harian tentang efek samping (lima studi), atau daftar komplikasi
(dua studi). Tabel 4.2 memberikan rincian penilaian efek samping dan metode
yang digunakan. Enam penelitian melaporkan tidak ada efek samping, dan tiga
penelitian melaporkan kejadian buruk, baik pada steroid maupun pada kelompok
pembanding, sebagian besar komplikasi terkait dengan penyakit dan terjadi pada
frekuensi yang sama pada kelompok intervensi dan kontrol (tabel 4.2).
Tabel 4.2 ringkasan penilaian efek samping pada penelitian
DISKUSI
Radang tenggorokan merupakan gejala paling sering terjadi pada pasien
yang menderita infeksi saluran nafas akut (ISPA). Penyebab terbanyak ISPA
adalah faringitis yang disebabkan oleh virus. Radang tenggorokan menyebabkan
banyak gejala seperti nyeri saat menelan dan makan (DEPKES RI, 2012).
Sehingga pemberian pengobatan standar yang biasanya dilakukan yaitu
dengan paracetamol atau obat antiinflamasi non steroid (OAINS) dan antibiotik
kurang efektif. Pemberian paracetamol dan OAINS sebagai pereda nyeri hanya
meredakan nyeri sedikit dengan waktu yang lebih lama dan dengan efek samping
yang lebih berbahaya seperti perdarahan saluran cerna. Sedangkan pemberian
antibiotik hanya menimbulkan efek apabila penyebab radang tenggorokan tersebut
adalah bakteri dan akan menyebabkan tingkat resistensi yang tinggi apabila tidak
rasional dalam penggunaannya (Hayward G et al, 2017).
Kortikosteroid merupakan obat anti radang yang sebelumnya telah banyak
diteliti efektifitasnya mengurangi nyeri pada penderita radang tenggorokan
dengan efek samping yang minimal pada dosis rendah hingga sedang. Hayward G
et al (2017) dan Wing A et al ( 2017) menyarankan pemberian kortikosteroid
dosis rendah sampai sedang pada pasien dengan radang tenggorokan untuk
mengurangi gejala simptomatik lebih cepat.
Semua penelitian yang ada memiliki nilai statistik yang signifikan
bermakna. Penggunaan kortikosteroid dosis rendah atau sedang dapat
menurunkan intensitas dan dusrasi nyeri pada 24 dan 48 jam pertama dan dengan
rata-rata 11,1 jam lebih awal menghilangkan nyeri dibandingkan dengan
kelompok kontrol. Hal ini bukan hanya memiliki efek statistik tetapi juga
memiliki efek klinis. Sehingga pasien yang mendapati terapi dengan
kortikosteroid tidak melakukan kunjungan ulang. Keseimbangan antara manfaat
dan kerugian tergantung pada tingkat keparahan sakit tenggorokan pasien. Pasien
dengan radang tenggorokan ringan kurang mendapat manfaat absolut dari
kortikosteroid, karena adanya laporan efek samping, tetapi tidak menyebabkan
keparahan pada pasien yang diterapi dengan kortikosteroid.
Keterbatasan dari systematic review ini ada hubungannya dengan bukti
yang mendasarinya. Hanya tiga percobaan yang melaporkan adanya efek samping.
Namun review ini bisa digunakan sebagai bukti untuk melakukan pengobatan
radang tenggorokan menggunakan kortikosteroid sebagai pengobatan tambahan
terutama dexamethasone untuk mengurangi terjadinya kunjungan ulang akibat
gejala yang timbul belum hilang.
 BAB V
KESIMPULAN

Kesimpulan bagaimana pengaruh pemberian kortikosteroid pada anak

dengan radang tenggorokan adalah pemberian kortikosteroid dosis rendah sampai
sedang berpengaruh menghilangkan nyeri lebih cepat tanpa terjadinya
peningkatan efek samping yang serius.
 DAFTAR PUSTAKA

Balitbang Kemenkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS. Jakarta:

Balitbang Kemenkes RI
Depkes RI. 2012. Pedoman Pengendalian Infeksi Saluran Pernafasan Akut.
Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GEGRADE Working Group. 2008. GRADE: an
merging consensus on rating quality of evidence and strength of
recommendations. BMJ ;336:924-6. doi:10.1136/ bmj.39489.470347.AD
Hayward G et al. 2009. Corticosteroids for pain relief in sore throat: systematic
review and meta-analysis. BMJ 2009;339:b2976.doi:10.1136/bmj.
b2976.
Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. 2009. Preferred reporting items for
systematic reviews and meta-analysis: the PRISMA statement. BMJ.
339: 332-6
Sadeghirad et al. 2017. Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic
review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 358: 3887 doi:
101136/bmj.j3887
UPTD Puskesmas Pasar Ikan. 2016. 10 penyakit terbanyak. Profil puskesmas.
Bengkulu: Dinas kesehatan Kota Bengkulu
Wing A et al. 2010. Effectiveness of corticosteroid treatment in acute pharyngitis:
a systematic review of the literature. Acad Emerg Med;17: 476-83.
doi:10.1111/j.1553-2712.2010.00723.x.

.
LAMPIRAN