PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS
Jalan Horas Ujung No.176 Sibolga Kode Pos 22534
Telp. (0631) 25549 Hp. 081263223551
Email : puskesmaspelabuhansambas@gmail.com
FB: Puskesmas Pelabuhan Sambas

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445.6/85

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Pelabuhan Sambas, dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan,
dengan ini menerangkan bahwasannya telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Hazhar Pasaribu Gol. Darah : “A”

Umur : 28 Tahun Penglihatan : Baik

Tempat/Tgl Lahir : Barus/28-10-1990 Pendengaran : Baik

Alamat : Jl. Padang Masiang Barus Tinggi Badan : 170 cm

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Berat Badan : 68 Kg

Atas Permintaan : Sendiri Buta Warna : Negatif

Dan berpendapat bahwa yang di periksa tersebut Sehat tanpa pemeriksaan Rontgen.
Tidak Sehat
Demikian surat Keterangan Dokter ini, untuk : Untuk Melengkapi Berkas Pengurusan SIK

Sibolga, 17 Oktober 2018

Dokter Puskesmas Pelabuhan Sambas
Kota Sibolga

dr. Larasati Ebtaningtias Silaban