PEMERINTAH KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMKN 1 BENGALON
NPSN 30404601, JL. SULAWESI, Kecamatan Bengalon
Kabupaten Kutai Timur - Kalimantan Timur. Telp 081233094549, Fax , Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMKN 1 BENGALON menerangkan
bahwa :

Nama : Lalu Moch Sanjaya

Tempat/Tanggal Lahir : Kutai Timur/24-02-2003
NISN : 0035283583
Tahun Pembelajaran : 2018/2019 Ganjil
Nama Orang Tua Ayah : Lalu Burhanuddin
Ibu : Nurhayati
Pekerjaan Orang Tua : null
Alamat : Sumber Makmur RT/RW 11/0
Sepaso Barat - Kec. Bengalon -
Kab. Kutai Timur - Prov.
Kalimantan Timur, Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 23-10-2018
Alasan Pindah : kemauan orang tus
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Kutai Timur, 25-10-2018

Mengetahui
Kepala Sekolah SMKN 1 BENGALON

( Puji Astuti Rahayu Effendi )

NIP : 197210241998032006

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMKN 1 BENGALON