PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

NO JENIS PERALATAN PUSKESMAS
PUSKESMAS
NON RAWAT
PASIRLANGU
INAP
I. SET PEMERIKSAAN UMUM
3 buah
1 0
Anuskop
2 buah
2 0
Baki logam tempat alat steril bertutup
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan 1 buah
3 0
Reflexi
1 buah
4 Buku Ishihara Tes 1 buah
Corong telinga/Speculum telinga ukuran 1 set
5 0
kecil, sedang besar
1 buah
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah
1 set
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 0
1 buah
8 Handle kaca laring 0
1 buah
9 Handle kaca nasopharing 0
1 set
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 0
1 set
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 0
1 buah
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 0
Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor 1 buah
13 1 buah
AC/DC
1 buah
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah
Lensa uji-coba untuk pemeriksaan 1 set
15 0
refraksi
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 1 buah
16 0
Dioptri
1 buah
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah
1 buah
18 Opthalmoscope 0
 1 buah
19 Otoscope 1 buah
1 buah
20 Palu reflex 1 buah
Sesuai
21 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai kebutuhan
kebutuhan
22 Skinfold calliper 0
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + 1 buah
23 1 buah
Alphabet chart)
1 buah
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 1

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

NO JENIS PERALATAN PUSKESMAS
PUSKESMAS
NON RAWAT
PASIRLANGU
INAP
I. SET PEMERIKSAAN UMUM
25 Spekulum hidung dewasa 3 buah 0

26 Sphygmomanometer untuk dewasa 2 buah 1

27 Stetoskop untuk dewasa 1 buah 0

Sudip lidah logam/spatula lidah logam
28 1 buah 1 buah
panjang 12 cm
Sudip lidah logam/spatula lidah logam
29 1 set 1
panjang 16,5 cm
Tempat tidur periksa dan
30 1 buah 1 buah
perlengkapannya
31 Termometer untuk dewasa 1 set 1

32 Timbangan dewasa 1 buah 1

33 Tonometer Schiotz 1 buah 0

ll. Bahan Habis Pakai

1 Alkohol Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

2 Povidone Iodine Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

3 Podofilin Tinctura 25% Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

4 Kapas Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

5 Kasa non steril Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

6 Kasa steril Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

7 Masker wajah Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

8 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

9 Sarung tangan steril Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

10 Sarung tangan non steril Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Puskesmas Non
Rawat inap puskesmas
NO JENIS PERALATAN
pasirlangu

1 Bantal 1 buah 0

2 Baskom cuci tangan 1 buah 0

3 Kasur 1 buah 1 buah

4 Lampu spiritus 1 buah 1 buah

5 Lemari alat 1 buah 1

6 Meja instrumen 1 buah 1 buah

7 Meteran tinggi badan 1 buah 1 buah

8 Perlak 2 buah 0

9 Pispot 1 buah 1

10 Sarung bantal 2 buah 0

11 Seprei 2 buah 0

12 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 0

 13 Stop Watch
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi
14 dengan injakan pembuka penutup
dengan injakan pembuka penutup
IV. MEBEULAIR
Kursi Kerja
Lemari arsip
Meja tulis ½ biro
V.PENCATATAN DAN PELAPORAN
Buku register pelayanan
Formulir dan surat keterangan lain
sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan
Formulir Informed Consent
Formulir rujukan
Kertas resep
Surat Keterangan Sakit
Surat Keterangan Sehat
1 buah 0
2 buah 0
3 3
1 0
1 0
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Kesenjangan RTL

pengajuan
-3
permohonan
pengajuan
-2
permohonan
pengajuan
-1
permohonan
0

0
pengajuan
-1
permohonan
pengajuan
-1
permohonan
pengajuan
-1
permohonan
pengajuan
-1
permohonan
pengajuan
-1
permohonan
pengajuan
-1
permohonan
0

0
pengajuan
-1
permohonan
pengajuan
-1
permohonan
0
pengajuan
-1
permohonan
 0

0
pengajuan
-1
permohonan
0

Kesenjangan RTL

pengajuan
-3
permohonan
pengajuan
-1
permohonan
pengajuan
-1
permohonan
0

0
pengajuan
-1
permohonan
Kesenjangan RTL

pengajuan
-1
permohonan
pengajuan
-1
permohonan

0
pengajuan
-2
permohonan
0
pengajuan
-2
permohonan
pengajuan
-2
permohonan
pengajuan
-1
permohonan
 pengajuan
-1
permohonan
pengajuan
-1
permohonan

0
pengajuan
-1
permohonan
pengajuan
-1
permohonan
 PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS
A. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

NO JENIS PERALATAN PUSKESMAS NON PUSKESMAS Kesenjangan
RAWAT INAP PASIRLANGU
l. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah 0 -3

2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 0 -1

3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 0 -1

4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran 1 buah 0 -1

5 kecil, besar, sedang 1 buah 0 -1

6 Doppler 1 buah 0 -1

7 Dressing Forceps 1 buah 1 0

8 EKG* 2 buah 1 -1

9 Emesis Basin/ Nierbeken besar 3 buah 0 -3

10 Forceps Aligator 3 buah 0 -3

11 Forceps Bayonet 2 buah 0 -2

12 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 3 buah 0 -3

13 Gunting bedah standar, lengkung 3 buah 1 -2

14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3 buah 0 -3

tajam/tajam
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3 buah 1 -2
tajam/ tumpul
16 Gunting bedah standar, lengkung, ujung 3 buah 0 -3
tumpul/tumpul

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

NO JENIS PERALATAN PUSKESMAS NON PUSKESMAS Kesenjangan
RAWAT INAP PASIRLANGU

Gunting bedah standar, lurus, ujung -3

3 buah 0
17 tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus, ujung -3
3 buah 0
18 tajam/tumpul
Gunting pembalut 1 buah 1 0
19

Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah 1 -2

20

Handle kaca laring 1 buah 0 -1

21

Handle kaca nasopharing 1 buah 0 -1

22

Hooked probes 1 buah 0 -1

23

Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 0 -1

24

Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 0 -1

25
 Kait dan kuret serumen 1 buah 0 -1
26

Kanula hidung anak 1 buah 0 -1

27

Kanula hidung dewasa 1 buah 0 -1

28

Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah 0 -3

29
Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan -2
3 buah 1
30 gigi 1x2 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi -3
3 buah 0
31 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi -3
3 buah 0
32 1x2 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi -3
3 buah 0
33 (Halstead-Mosquito)
3 buah 1 -2
34 Klem arteri, lurus (Kelly)
Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm -2
3 buah 1
35 (Mayo- Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit alat -1
2 buah 1
36 steril (23 cm)
Korentang, penjepit sponge 2 buah 1 -1
37

Kursi roda 1 buah 0 -1

38

Lampu kepala 1 buah 0 -1

39

Laringoskop anak 1 buah 0 -1

40

Laringoskop dewasa 1 buah 0 -1

41

Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah 0 -1

42

Magill Forceps 3 buah 0 -3

43

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

NO JENIS PERALATAN PUSKESMAS NON PUSKESMAS Kesenjangan

RAWAT INAP PASIRLANGU

Nebulizer 1 buah 1 0
44

Otoskop 1 buah 0 -1
45

Palu reflex 1 buah 1 0

46

Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah 3 0

47

Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah 2 -1

48

Pinset anatomis, 18 cm 3 buah 2 -1

49

Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah 0 -3

50

Pinset bedah, 18 cm 3 buah 0 -3

51

Pinset epilasi 1 buah 0 -1

52

Pinset telinga 1 buah 0 -1

53
 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 buah 0 -1
54

Resusitator anak-anak & sungkup 1 buah 0 -1

55

Resusitator dewasa & sungkup 1 buah 0 -1

56

Resusitator neonatus & sungkup 1 buah 0 -1

30

Retraktor, pembuka kelopak mata 1 buah 0 -1

57

Semprit gliserin 1 buah 0 -1

58

Silinder korentang steril 1 buah 0 -1

59

Skalpel, tangkai pisau operasi 3 buah 0 -3

60

Spalk 1 buah 0 -1
61

Spekulum hidung 1 buah 0 -1

62

Spekulum mata 1 buah 0 -1

63

Sphygmomanometer untuk anak 1 buah 0 -1

64

Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1 0

65

Stand lamp untuk tindakan 1 buah 0 -1

66

Standar infus 1 buah 1 0

67

Steteskop anak 1 buah 0 -1

68

Steteskop dewasa 1 buah 1 0

69

Steteskop janin/Laenac 1 buah 0 -1

70

Suction pump (alat penghisap) 1 buah 0 -1

71
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam -1
4 buah 0
72 panjang 12 cm
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam -1
4 buah 0
73 panjang 16,5 cm

Tabung oksigen dan regulator 1 buah 1 0

74

Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 buah 1 0

75

Termometer anak 1 buah 1 0

76

Termometer dewasa 1 buah 1 0

77

Timbangan anak 1 buah 0 -1

78

Timbangan dewasa 1 buah 0 -1

79

Tissue Forceps 1 buah 0 -1

80

Torniket karet 1 buah 1 0

81

Usungan (brankar ) 1 buah 0 -1

82

ll.Bahan Habis Pakai

 Abocath/wing needle No. 20
1 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Abocath/wing needle No. 23

2 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Abocath/wing needle No. 26

3 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Abocath/wing needle No.18

4 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Alkohol
5 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Anestesi topikal tetes mata

6 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Benang chromic catgut

7 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Benang silk
8 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Cairan desinfektan/Povidone Iodine

9 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Disposable syringe 1 cc
10 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Disposable syringe 10 cc
11 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Disposable syringe 2,5 - 3 cc

12 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Disposable syringe 5 cc
13 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Disposable syringe 50 cc
14 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 buah 0 -1

15

Endotracheal tube ( ETT ) 3 1 buah 0 -1

16

Endotracheal tube ( ETT ) 4 1 buah 0 -1

17

Goggle 1 buah 0 -1
18

Infus set/ intra vena set dewasa

19 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Infus set/intra vena set anak

20 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
Jarum jahit untuk operasi mata, ½
21 lingkaran sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran
22 penampang segitiga sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran,
23 penampang bulat sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran
24 penampang segitiga sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, 3/8
25 lingkaran,penampang bulat sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Kapas
26 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Kasa non steril

27 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Kasa steril
28 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Kateter Foley ukuran 5-8 French

29 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Kateter karet No. 10 (Nelaton)

30 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Kateter karet No. 12 (Nelaton)

31 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
 Kateter karet No. 14 (Nelaton)
32 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Lubricant gel
33 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Masker wajah
34 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Micropore surgical tape

35 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10

36 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 )

37 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Pelilit kapas/Cotton applicator

38 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Sabun tangan atau antiseptic

39 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Sarung tangan non steril

40 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Sarung tangan steril

41 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Selang karet untuk anus

42 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Skapel, mata pisau bedah besar 1 buah 1 0

43

Skapel,mata pisau bedah kecil 1 buah 1 0

44

Verban elastic
45 sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 0

46 1 tube

lll. Perlengkapan

Bak instrument tertutup 1 buah 1 0

1

Bantal 1 buah 0 -1
2

Celemek plastic 1 buah 0 -1

3
Dorongan tabung oksigen dengan tali 1 buah 1 0
4 pengaman

Duk bolong, sedang 2 0 -2

5

Jam/timer 1 0 -1
7

Kain balut segitiga ( mitella ) 5 0 -5

8

Kasur 1 1 0
9

Kotak penyimpan jarum bekas 2 1 -1

10

Lemari alat 1 1 0
11

Lemari obat 1 0 -1
12

Mangkok untuk larutan 2

13

Meja instrumen/alat 1 1 0
14

Perlak plastic 2 0 -2
15

Pispot 2 1 -1
16
 Sarung bantal 2 0 -2
17

Seprei 2 0 -2
18

Sikat tangan 1 1 0
19

Sikat untuk membersihkan peralatan 1 1 0

20

Stop Watch 1 0 -1
21
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi 2 2 0
22 dengan injakan pembuka penutup

Toples kapas/Kasa steril 1 1 0

24

Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 1 0

25

Waskom bengkok 4 2 -2
26

Waskom cekung 2 1 -1
27

Waskom cuci 2 2 0
28

IV MEUBELAIR

Kursi kerja 3 0 -3
1

Lemari arsip 1 0 -1
2

Meja tulis ½ biro 1 0 -1

3

V. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 Buku register pelayanan
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang di berikan sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
3 Formulir Informed Consent
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
4 Formulir rujukan
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
5 Kertas resep
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
6 Surat Keterangan Sakit
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
 RTL

permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan

permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan

RTL

permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan

permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan

RTL

permohonan
pengajuan

permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan

permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan

permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan

permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
 PERSYARATAN PERALATAN PUSKESMAS
A. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

NO JENIS PERALATAN PUSKESMAS NON PUSKESMAS KESENJANGAN
RAWAT INAP PASIRLANGU
Ruangan Kesehatan Ibu dan Anak,(KIA),KB dan Imunisasi

1/2 Klem Korcher 1 buah 0 -1

1

Anuskop 3 buah 0 -3
2

Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 1 0

3

Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 0 -1

4

Doppler 1 buah 1 0
5

Gunting Benang 1 buah 0 -1

6

Gunting Verband 1 buah 1 0

7

Korcher Tang 1 buah 0 -1

8

Mangkok untuk Larutan 1 buah 0 -1

9

Meja Instrumen / Alat 1 buah 0 -1

10
Meja Periksa Ginekologi dan kursi -1
1 buah 0
11 pemeriksa

Palu Refleks 1 buah 1 0

12

Pen Lancet 1 buah 1 0

13

Pinset Anatomi Panjang 1 buah 0 -1

14

Pinset Anatomi Pendek 1 buah 1 0

15

Pinset Bedah 1 buah 0 -1

16

Silinder Korentang Steril 1 buah 0 -1

17

Sonde mulut 1 buah 0 -1

18
 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah 3 0
19

Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah 2 0

20

Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah 2 0

21

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

NO JENIS PERALATAN PUSKESMAS NON PUSKESMAS KESENJANGAN
RAWAT INAP PASIRLANGU

Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 1 0

22

Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 0

23

Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 1 0

24

Stetoskop Dewasa 1 buah 1 0

25

Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 0 -1

26
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam -2
2 buah 0
27 panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam -2
2 buah 0
28 panjang 16,5 cm

Tampon Tang 1 buah 0 -1

29

Tempat Tidur Periksa 1 buah 0 -1

30

Termometer Dewasa 1 buah 1 0

31

Timbangan Dewasa 1 buah 1 0

32

Torniket Karet 1 buah 0 -1

33
ll. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK

Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1 0

1

Flowmeter anak (high flow) 1 buah 0 -1

2

Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah 0 -1

3

Lampu periksa 1 buah 0 -1

4
 Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 0
5

Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1 0

6

Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah 0 -1

7

Stetoskop pediatric 1 buah 1 0

8

Termometer Anak 1 buah 1 0

9

Timbangan Anak 1 buah 1 0

10

Timbangan bayi 1 buah 1 0

11
III. SET PELAYANAN KB
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 0

2 Implant Kit 1 buah 1 0

3 IUD Kit 1 buah 1 0

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

NO JENIS PERALATAN PUSKESMAS NON PUSKESMAS KESENJANGAN

RAWAT INAP PASIRLANGU

IV.SET IMUNISASI
Vaccine carrier 1 buah 1 0
1

Vaccine Refrigerator 1 buah 1 0

2

V. BAHAN HABIS PAKAI

Alkohol sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
1

Benang Chromic Catgut sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

2

Cairan Desinfektan sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

3

Disposable Syringe, 1 cc sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

4

Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

5

Disposable Syringe, 5 cc sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

6
 Kain Steril sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
7

Kapas sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

8

Kasa Non Steril sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

9

Kasa Steril sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

10

Lidi kapas Steril sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

11

Lubrikan gel sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

12

Masker sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

13

Podofilin Tinctura 25% sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

14

Sabun Tangan atau Antiseptik sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

15

sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

16 Sarung tangan

VI. PERLENGKAPAN
Ari timer 1 buah 0 -1
1

Bantal 1 buah 1 0
2

Baskom Cuci Tangan 1 buah 0 -1

3

Celemek Plastik 1 buah 1 0

4

Duk Bolong, Sedang 2 buah 1 0

5

Kasur 1 buah 1 0
6

Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 0

7

Lemari Alat 1 buah 1 0

8

Lemari Obat 1 buah 1 0

9

Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah 1 0

10

Perlak 2 buah 0 -2
11
 Pispot 1 buah 1 0
12

Pita Pengukur Lila 1 buah 1 0

13

Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 0 -1

14

Sarung Bantal 2 buah 0 -2

15

Selimut 1 buah 1 0
16

Seprei 2 buah 0 -1
17

Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah 0 -1

18

Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 0 -1

19
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi -2
2 buah 0
20 dengan injakan penutup

Tirai 1 buah 1 0
21

Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 1 0

22

Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah 1 0

23

Waskom Bengkok Kecil 1 buah 1 0

24

VII. MEBEULAIR

Kursi Kerja 4 buah 2 0

1

Lemari Arsip 1 buah 1 0

2

Meja Tulis ½ biro 1 buah 0

3 1

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

NO JENIS PERALATAN PUSKESMAS KESENJANGAN
NON RAWAT PUKESMAS
INAP PASIRLANGU
VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. KESEHATAN IBU DAN KB
Sejumlah ibu Sejumlah ibu
Buku KIA hamil yang hamil yang
1
dilayani dilayani
 Buku Kohort Ibu 1 buah 1 buah 0
2

Buku Register Ibu 1 buah 1 buah 0

3
Formulir dan surat keterangan lain sesuai
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
4 kebutuhan pelayanan yg di berikan

Formulir Informed Consent sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

5

Formulir Laporan sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

6

Formulir Rujukan sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

7

Formulir Rujukan sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

8

B KESEHATAN ANAK
Bagan Dinding MTBS 1 buah 1 buah 0
1

Bagan MTBS 1 buah 1 buah 0

2

Buku register Bayi 1 buah 1 buah 0

3
Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
4 anak

Formulir Kuesioner Pra Skrining Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

5

Perkembangan (KPSP) Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

6
Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
7 dan prasekolah

Formulir Laporan Kesehatan Bayi Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

8
Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
9 bulan sampai 5 tahun
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
10 kurang dari 2 bulan
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
11 anak balita dan prasekolah
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan
Sesuai kebutuhan
12 bayi sesuai kebutuhan
13 Register Kohort Anak Balita Sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
14 Register Kohort Bayi 1 buah 1 buah 0

C. IMUNISASI
 sesuai sesuai
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan
kebutuh kebutuh
yang di berikan
an an
sesuai sesuai
Formulir laporan kebutuh kebutuh
an an

Keterangan:

Bila ruangan kesehatan Ibu dan KB

terpisah dengan ruangan kesehatan anak
dan imunisasi, maka bahan habis pakai,
perlengkapan, meubelair, pencatatan dan
pelaporan harus tersedia di masing-masing
ruangan, yang disesuaikan dengan
kebutuhan pelayanan dan berpedoman
pada tabel diatas.
1 Kursi kerja 3 0
2 Lemari arsip 1 0
3 Meja tulis ½ biro 1 0

1 Buku register pelayanan

Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai

kebutuhan pelayanan yang di berikan
2
3 Formulir Informed Consent
4 Formulir rujukan
5 Kertas resep
6 Surat Keterangan Sakit
 RTL

permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan

permohonan
pengajuan

permohonan
pengajuan

permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan

permohonan
pengajuan

permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
 RTL

permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan

permohonan
pengajuan

permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan

RTL
permohonan
pengajuan

permohonan
pengajuan

permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan

permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan
permohonan
pengajuan

RTL
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
Non Rawat

I. Set Obstetri & Ginekologi

1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 buah

2 Bak instrumen tertutup kecil 3 buah

3 Bak instrumen tertutup Medium 3 buah

4 Doppler 1 buah

5 Doyeri Probe Lengkung 1 buah

6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 buah

7 Endotracheal Tube Dewasa 3 3 buah

8 Endotracheal Tube Dewasa 4 3 buah

9 Gunting Benang 3 buah

10 Gunting Episiotomi 3 buah

11 Gunting Iris Lengkung 3 buah

12 Gunting Operasi Lurus 3 buah

13 Gunting Tali Pusat 3 buah

14 Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah

15 Klem Kasa (Korentang) 3 buah

16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah

17 Klem Linen Backhauss 3 buah

18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 3 buah

19 Klem Mosquito Halsted Lurus 3 buah

20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 buah

21 Lampu Periksa Halogen 1 buah

22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2 buah

23 Meja Instrumen 2 buah

24 Needle Holder Matheiu 3 buah

25 Pelvimeter Obstetrik 1 buah

26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah

27 Pinset Jaringan Semken 3 buah

28 Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah

29 Resusitator Dewasa 1 set

30 Retraktor Finsen Tajam 1 buah

31 Setengah Kocher 3 buah

32 Skalpel No. 3 3 buah

33 Skalpel No. 4 3 buah

34 Spekulum (Sims) Besar 5 buah

35 Spekulum (Sims) Kecil 5 buah

36 Spekulum (Sims) Medium 5 buah

37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 buah

38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 buah

39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5 buah

40 Standar infus 1 buah

41 Stetoskop Dewasa 1 buah

42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 buah

43 Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah

 44 Tabung Oksigen dan Regulator 1 set

45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 buah

46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 set

47 Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set

48 Tensimeter dewasa 1 buah

49 Termometer Dewasa 1 buah

II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR

1 Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah

2 Gunting Mayo CVD 3 buah

3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3 buah

4 Klem Penarik Benang AKDR 3 buah

5 Sonde Uterus Sims 3 buah

6 Tenakulum Schroeder 3 buah

7 Baby Suction Pump portable 1 set

8 Endotracheal Tube 2,5 1 buah

9 Endotracheal Tube 3 1 buah

10 Endotracheal Tube 3,5 1 buah

11 Endotracheal Tube 4 1 buah

12 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 buah

13 Infant T piece System 1 buah

14 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1 set

Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant
15 1 set
Radiant Woment)
16 Oxygen Concentrator 1 buah
 17 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 buah

18 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 buah

19 Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah

JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
JENIS Puskesmas
NO
PERALATAN Non Rawat
Inap
Sesuai
20 Pembalut
kebutuhan

21 Pengikat tali pusat Sesuai

22 Plester Non Woven Sesuai

23 Sabun Cair untuk Cuci Tangan Sesuai

24 Sarung Tangan Sesuai

Sesuai
25 Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta)
kebutuhan

Sesuai
26 Sarung Tangan Steril
kebutuhan

27 Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah

28 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah

29 Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml 5 buah

30 Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml 5 buah

31 Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml 5 buah

32 Three-way Stopcock (steril) 5 buah

V. Perlengkapan
1 Lemari Alat 1 buah

2 Lemari Obat 1 buah

 3 Mangkok Iodin 1 buah

5 Pengukur panjang bayi 1 buah

6 Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 buah

7 Pisau Pencukur 1 buah

8 Timbangan bayi 1 buah

9 Timbangan Dewasa 1 buah

10 Tromol Kasa 1 buah

11 Waskom Bengkok Ukuran 30 cm 1 buah

12 Waskom Bengkok Ukuran 23 cm 1 buah

JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
JENIS Puskesmas
NO
PERALATAN Non Rawat
Inap
VI. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 buah

2 Lemari Arsip 1 buah

3 Meja Tulis ½ biro 1 buah

VII. Pencatatan & Pelaporan

Sesuai
1 Formulir Informed Consent
kebutuhan
Sesuai
2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai
kebutuhan
Sesuai
3 Formulir Laporan
kebutuhan
Sesuai
4 Formulir Partograf
kebutuhan
Sesuai
5 Formulir Persalinan/nifas dan KB
kebutuhan
Sesuai
6 Formulir Rujukan
kebutuhan
Sesuai
7 Formulir Surat Kelahiran
kebutuhan
 Sesuai
8 Formulir Surat Kematian
kebutuhan
Sesuai
9 Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin
kebutuhan
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN KESENJANGAN RTL

Puskesmas pasirlangu

3 0

3 0

3 0

1 0

Permohonan
0 -1
pengajuan
0 -3 Permohonan
pengajuan
0 -3 Permohonan
pengajuan
0 -3 Permohonan
pengajuan
1 -2 Permohonan
pengajuan
1 -2 Permohonan
pengajuan
0 -3 Permohonan
pengajuan
0 -3 Permohonan
pengajuan
2 -1 Permohonan
pengajuan
Permohonan
0 -3
pengajuan
3 0

3 0

0 -3 Permohonan
pengajuan
0 -3 Permohonan
pengajuan
0 -3 Permohonan
pengajuan
0 -3 Permohonan
pengajuan
0 -1 Permohonan
pengajuan
1 -1 Permohonan
pengajuan
1 -1 Permohonan
pengajuan
0 -3 Permohonan
pengajuan
Permohonan
0 -1
pengajuan
Permohonan
2 -1
pengajuan
Permohonan
0 -3
pengajuan
2 -1 Permohonan
pengajuan
1 0

0 -1 Permohonan
pengajuan
3 -3 Permohonan
pengajuan
0 -3 Permohonan
pengajuan
0 -3 Permohonan
pengajuan
5 0

5 0

5 0

5 0

5 0

5 0

1 0

1 -1 Permohonan
pengajuan
0 -1 Permohonan
pengajuan
0 -1 Permohonan
pengajuan
1 0

2 0

1 0

1 0

1 0

1 0

3 0

3 0

3 0

3 0

3 0

3 0

1 0

0 -1 Permohonan
pengajuan
0 -1 Permohonan
pengajuan
0 -1 Permohonan
pengajuan
0 -1 Permohonan
pengajuan
0 -1 Permohonan
pengajuan
0 -1 Permohonan
pengajuan
Permohonan
0 -1
pengajuan
1 0

1 0
 1 0

1 0

1 0

JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
KESENJANGAN RTL
Puskesmas pasirlangu

Sesuai kebutuhan

Sesuai

Sesuai

Sesuai

Sesuai

Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan

5 0

5 0

5 0

5 0

5 0

5 0

1 0

1 0
 1 0

1 0

1 0

1 0

1 0

1 0

1 0

1 0

1 0

JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
KESENJANGAN RTL
Puskesmas pasirlangu

3 0

1 0

1 0

Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan
0

0
 JUMLAH MINIMAL

PERALATAN kesenjangan
No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas
Non Rawat Inap pasirlangu
I. Set Perawatan Pasca Persalinan
1 ARI Timer 1 buah 0 -1

2 Boks Bayi 1 buah 1 buah 0

Sphygmomanometer
3 1 buah 1 buah 0
Dewasa
4 Standar infus 1 buah 1 buah 0

5 Stetoskop Anak 1 buah 1 buah 0

Tabung Oksigen dan
6 1 buah 1 buah 0
Regulator
7 Tempat Tidur Dewasa 1 set 1 set 0

8 Termometer Anak 1 buah 1 0

9 Termometer Dewasa 1 buah 1 buah 0

10 Timbangan Bayi 1 buah 1 buah 0

II. Bahan Habis Pakai

1 Infus Set Dewasa 2 set 2 set 0

2 Kantong Urin 2 buah 2 buah 0

3 Kasa Non Steril Sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

4 Kasa Steril Sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

5 Kateter Folley dewasa Sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

Kateter intravena 16 G sesuai Kebutuhan sesuai Kebutuhan

Kateter Penghisap
9 2 buah 2 buah 0
Lendir Dewasa 10
Kateter Penghisap
10 2 buah 2 buah 0
Lendir Dewasa 8
sesuai sesuai
12 Sarung Tangan
kebutuhan kebutuhan
 Sarung Tangan Steril
13 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Spuit disposable (steril)
14 5 buah 5 0
20 ml
Spuit/Disposable
15 5 buah 5 0
Syringe (steril) 1 ml
Spuit/Disposable
16 5 buah 5 0
Syringe (steril) 10 ml
Spuit/Disposable
17 5 buah 5 0
Syringe (steril) 3 ml
Spuit/Disposable
18 5 buah 5 0
Syringe (steril) 5 ml

III. Perlengkapan
2:24 Bantal 1 buah 1 buah 0

2 Baskom Kecil 1 buah 1 buah 0

Handuk Pembungkus
3 Neonatus Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Kantong Metode
4 Kanguru sesuai ukuran 1 set 1 0
neonatus

5 Kasur 1 buah 1 buah 0

Kotak Penyimpan Jarum
6 1 buah 1 buah 0
Bekas
7 Lemari Obat 1 buah 1 buah 0

8 Lemari Alat 1 buah 1 buah 0

9 Lemari Kecil Pasien 1 buah 0 -1

10 Perlak 2 buah 0 -2

11 Pispot 1 buah 2 buah 0

Pompa Payudara untuk
12 1 buah 0 -1
ASI
13 Sarung Bantal 2 buah 2 0

14 Selimut Bayi 2 buah 2 buah 0

15 Selimut Dewasa 2 buah 1 buah -1

16 Seprei 2 buah 2 buah 0

 Set Tumbuh Kembang
17 1 buah 1 buah 0
Anak
Sikat untuk
18 1 buah 1 buah 0
Membersihkan Peralatan
Tempat Sampah Tertutup
yang dilengkapi dengan
19 2 buah 2 buah 0
injakan pembuka
penutup
Toples Kapas / Kasa
20 2 buah 1 buah -1
Steril
Tromol Kasa / Kain
21 2 buah 1 buah -1
Steril
22 Waskom Bengkok Kecil 2 buah 1 buah -1

IV.Meubelair
1 Kursi Kerja 3 buah 0 -3

2 Lemari Arsip 1 buah 1 buah 0

3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 0

V. Pencatatan & Pelaporan

Buku Register
1 1 buah 1 buah 0
Pelayanan
Formulir lain sesuai
2 kebutuhan pelayanan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Rekam Medik Pasien
3 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
RTL
 JUMLAH MINIMAL PERALATAN
KESEHATAN
No Jenis Peralatan Kesenjangan
puskesmas non puskesmas
rawat inap pasirlangu

I. Set Kesehatan Gigi & Mulut

Atraumatic Restorative Treatment -1
1 Buah 0
(ART)

Enamel Access Cutter 1 Buah 0 -1

Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran -1

kecil (Spoon Exavactor small
1 Buah 0
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran -1
besar (spoon excavator large )
1 Buah 0
1
Double Ended Applier and Carver 1 Buah 0 -1

Spatula Plastik 1 Buah 0 -1

Hatchet 1 Buah 0 -1

Batu Asah 1 Buah 0 -1

2 Bein Lurus Besar 1 Buah 1 0

3 Bein Lurus Kecil 1 Buah 1 0

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) 0

4 1 Buah 1
untuk Air
Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) 0
5 1set 1
(round, inverted dan fissure)

JUMLAH MINIMAL PERALATAN

KESEHATAN
No Jenis Peralatan KESENJANGAN
puskesmas non puskesmas
rawat inap pasirlangu
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece
6 Conventional (Kecepatan Rendah) 1set 0 -1
(round,inverted dan fissure)
7 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 Buah 0 -5

8 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 Buah 8 -5

Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 -1

9 1 Buah 0
cm )
10 Handpiece Contra Angle 1 Buah 1 0

11 Handpiece Straight 1 Buah 0 -1

Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa -5

12 5 buah 0
Tangkai
Klem/Pemegang Jarum Jahit -1
13 1 Buah 0
(Mathieu standar)
Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri
dari:
Kursi Gigi
1 buah 1 0

Cuspidor Unit
1 buah 1 0
14
Meja Instrumen
1 buah 1 0
 Foot Controller untuk Hand Piece
1 buah 1 0

Kompresor Oilless 1 PK 1 buah

1 0

15 Jarum exterpasi 1 set 0 -1

16 Jarum K-File (15-40) 1 set 0 -1

17 Jarum K-File (45-80) 1 set 0 -1

18 Light Curing 1 buah 1 0

Mikromotor dengan Straight dan

19 Contra Angle Hand Piece (Low 1 buah 0 -1
Speed Micro Motor portable)

20 Pelindung Jari 1 buah 0 -1

21 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah 1 0

22 Penahan Lidah 1 buah 0 -1

Pengungkit Akar Gigi Kanan 0

24 1 buah 1
Mesial (Cryer meisal)
25 Penumpat Plastis 1 buah 0 -1

26 Periodontal Probe 1 buah 0 -1

JUMLAH MINIMAL PERALATAN

KESEHATAN
No Jenis Peralatan KESENJANGAN
Puskesmas Non puskesmas
Rawat Inap Pasirlangu

27 1 buah 1 0
Penumpat semen berujung dua
28 Pinset gigi 5 Buah 3 -2

29 Polishing Bur 1 set 1 0

Skeler standar, bentuk cangkul kiri -1

30 1 Buah 0
(Type Chisel/Mesial)
Skeler standar, bentuk cangkul -1
31 1 Buah 0
kanan (Type Chisel/Mesial)
Skeler standar, bentuk tombak -1
32 1 Buah 0
(Type hook)
Skeler standar, black kiri dan kanan -1
33 1 buah 0
(Type Chisel/Mesial )
Skeler standar, black kiri dan kiri -1
34 1 Buah 0
(TypeChisel/Mesial)
35 Skeler ultrasonik 1 buah 1 0

36 Sonde lengkung 5 buah 5 0

37 Sonde lurus 5 buah 5 0

38 Spatula pengaduk semen 1 buah 1 0

39 Spatula pengaduk semen lonomer 1 buah 0 -1

Set tang pencabutan dewasa (set) 1 buah 1 0

Tang gigi anterior rahang atas

1 buah 1 0
dewasa
 Tang gigi premolar rahang atas 1 buah 1 0

Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah 1 0

Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 1 0

Tang molar 3 rahang atas 1 buah 0 -1

40
Tang sisa akar gigi anterior rahang 0
1 buah 1
atas
Tang sisa akar gigi posterior rahang -1
1 buah 0
atas
Tang gigi anterior dan premolar 0
1 buah 1
rahang bawah
Tang gigi molar rahang bawah 0
1 buah 1
kanan /kiri
Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah 1 0

Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 0

Set tang pencabutan gigi anak 1 buah 1 0

Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 0

41
Tang molar rahang atas 1 buah 1 0

Tang molar susu rahang atas 1 buah 1 0

JUMLAH MINIMAL PERALATAN

KESEHATAN
NO Jenis Peralatan KESENJANGAN
Puskesmas Non Puskesmas
Rawat Inap pasirlangu
Tang sisa akar rahang atas
1 buah 0 -1

Tang gigi anterior rahang bawah

1 buah 1 0

Tang molar rahang bawah

1 buah 0 -1

Tang sisa akar rahang bawah

1 buah 1 0

42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah 0 -1

43 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah 0 -1

44 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah 0 -1

45 Tangkai kaca mulut 5 buah 5 0

II. Perlengkapan
Baki Logam Tempat Alat Steril 0
1 1 buah 1
tertutup
Korentang, Penjepit Sponge 0
4 1 buah 1
(Foerster)
5 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah 0 -1

6 Lemari peralatan 1 buah 1 0

7 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah 1 0

8 Needle Destroyer 1 buah Sesuai kebutuhan

 9 Silinder Korentang Steril 1 buah 1 0

10 Sterilisator kering 1 buah 1 0

11 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 0 -1

Toples Kapas Logam dengan Pegas 0

12 1 buah 1
dantutup (50x70mm)
Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 -1
13 1 buah 0
mm)
14 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah 1 0

III. Bahan Habis Pakai

Betadine Solution atau Desinfektan
1 Sesuai kebtuhan Sesuai kebutuhan
lainnya
2 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

3 Kasa Sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan

4 Benang Silk Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

JUMLAH MINIMAL PERALATAN

KESEHATAN
No Jenis Peralatan KESENJANGAN
Puskesmas non Puskesmas
rawat inap pasirlangu
Chromik Catgut
5 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Alkohol
6 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Kapas
7 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Masker
8 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Sarung tangan
9 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 buah 1 -2

2 Lemari arsip 1 buah 0 -1

3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 0

V. Pencatatan dan Pelaporan

Buku register pelayanan
1 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Kartu Rekam Medis
2 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Formulir Informed Consent
3 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Formulir rujukan
4 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Surat Keterangan Sakit
5 Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan lain
6 sesuai kebutuhan pelayanan yang di Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
berikan
 RTL

Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

RTL

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

RTL

Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan

RTL

Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan

RTL

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN KESEHATAN
NO JENIS PERALATAN KESENJANGAN
Puskesmas Non Puskesmas
Rawat Inap pasirlangu

I. Set Promosi Kesehatan

Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar -1
1 1 paket 0
(Boneka dan pantom payudara)
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 0 -1

Biblioterapi
3 Sesuai Sesuai 0

4 Boneka Bayi 1 buah 0 -1

5 Buletin Board / Papan Informasi 1 buah 0 -1

Cetakan Jamban
6 1 buah 0 -1

7 Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah 0 -1

8 Komputer dan Printer 1 unit 0 -1

9 Fantom Gigi Anak 2 buah 0 -2

10 Fantom Gigi Dewasa 2 buah 0 -2

11 Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah 0 -1

12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 buah 0 -1

13 Fantom Panggul Wanita 1 buah 0 -1

14 Flip Chart dan Stand 1 buah 0 -1

15 Food Model 1 paket 0 -1

16 Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 0 -1

17 Gambar Anatomi Mata 1 lembar 0 -1

18 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar 0 -1

 19 Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 0 -1

20 Kamera Foto / Handy Camp 1 unit 1 0

21 Laptop 1 unit 1 0

22 Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 buah 1 0

Leaflet-Leaflet Sesuai Sesuai

23
kebutuhan kebutuhan
24 Megaphone / Public Address System 1 buah 0 -1

25 Papan Tulis Putih 1 buah 0 -1

Poster-Poster Sesuai Sesuai

26
kebutuhan kebutuhan
27 Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 0

28 Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 0 -1

JUMLAH MINIMAL
PERALATAN KESEHATAN
NO JENIS PERALATAN KESENJANGAN
Puskesmas Non Puskesmas
Rawat Inap pasirlangu

1 Televisi dan Antena 1 unit 0 -1

2 VCD/ DVD Player 1 unit 0 -1

Wireless System / Amplifier & Wireless -1

3 1 unit 0
microphone

II. Bahan Habis Pakai

Cairan Desinfektan Tangan Sesuai Sesuai
1
kebutuhan kebutuhan
Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai Sesuai
2
kebutuhan kebutuhan
III. Perlengkapan
1 Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit 0 -1

2 Portable Generator 1 unit 0 -1

 3 Tempat Sampah Tertutup 2 buah 0 -2

4 Lemari alat 1 buah 0 -1

IV. Meubelair

1 Kursi kerja 2 buah 1 -1

2 Lemari Arsip 1 buah 0 -1

3 Lemari Alat-Alat Audiovisual 1 buah 0 -1

4 Meja tulis ½ biro 1 buah 0 -1

V. Pencatatan dan Pelaporan

Buku register pelayanan Sesuai Sesuai
1
kebutuhan kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan lain Sesuai Sesuai
2 sesuai kebutuhan pelayanan yang di kebutuhan kebutuhan
berikan
Kartu Status Pasien Sesuai Sesuai
3
kebutuhan kebutuhan
 RTL

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan

RTL

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN KESEHATAN
NO JENIS PERALATAN PUSKESMAS KESENJANGAN RTL
PUSKESMAS
NON RAWAT
PASIRLANGU
INAP
I. Set ASI
1 Breast pump 1 buah 0 -1 Permohonan
pengajuan
II. Bahan Habis Pakai
Cairan Desinfektan Sesuai
2 Tangan Sesuai kebutuhan
kebutuhan
Cairan Desinfektan Sesuai
3 Sesuai kebutuhan
Ruangan kebutuhan
III. Perlengkapan
1 Tempat Sampah Tertutup 2 buah 0 -2 Permohonan
pengajuan

2 Waskom 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan

3 Waslap 2 buah 0 -2 Permohonan

pengajuan
IV. Meubelair
1 Kursi 3 buah 0 -3 Permohonan
pengajuan
Meja untuk ganti popok -1 Permohonan
2 1 buah 0
bayi pengajuan

3 Meja perlengkapan 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan
 JUMLAH MINIMAL
PERALATAN KESEHATAN
NO JENIS PERALATAN KESENJANGAN
Puskesmas non Puskesmas
rawat inap pasirlangu
I. SET LABORATORIUM

1 Batang Pengaduk 3 buah 0 -3

2 Beker, Gelas 3 buah 0 -3

3 Botol Pencuci 1 buah 0 -1

4 Corong Kaca (5 cm) 3 buah 0 -3

5 Erlenmeyer, Gelas 2 buah 0 -2

6 Fotometer 1 buah 0 -1

7 Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 0 -1

Gelas Pengukur (16 Oz / -1

8 1 buah 0
500 ml)
9 Hematology Analizer (HA) 1 set 0 -1

Hemositometer Set /Alat -1

10 1 set 0
Hitung Manual
11 Lemari Es 1 buah 0 -1

12 Mikroskop Binokuler 1 buah 0 -1

Pipet Mikro 5-50, 100-200, -1

13 1 buah 0
500-1000 ul
14 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 0 -3

15 Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 0 -3

16 Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 0 -12

Pot Spesimen Dahak Mulut Sesuai

17 Sesuai kebutuhan
Lebar kebutuhan
Pot Spesimen Urine (Mulut Sesuai
18 Sesuai kebutuhan
Lebar) kebutuhan
19 Rotator Plate 1 buah 0 -1

20 Sentrifuse Listrik 1 buah 0 -1

 21 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 0 -1

Tip Pipet (Kuning dan -1

22 3 buah 0
Biru)
Tabung Kapiler Sesuai
23 Sesuai kebutuhan
Mikrohematokrit kebutuhan
Tabung Reaksi (12 mm) Sesuai
24 Sesuai kebutuhan
kebutuhan
Tabung Reaksi dengan -12
25 12 buah 0
tutup karet gabus
Tabung Sentrifus Tanpa -6
26 6 buah 0
Skala
27 Telly Counter 1 buah 0 -1

28 Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 0 -1

Urinometer (Alat Pengukur -1

29 1 buah 0
Berat Jenis Urine)
30 Wadah Aquades 1 buah 0 -1

Westergren Set (Tabung -3

31 3 buah 0
Laju Endap Darah)
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN KESENJANGAN
Puskesmas non Puskesmas
rawat Inap pasirlangu

II. Bahan Habis Pakai

Blood Lancet dengan Sesuai
1 Sesuai kebutuhan
Autoklik kebutuhan
Sesuai
2 Kawat Asbes Sesuai kebutuhan
kebutuhan
Kertas Lakmus Sesuai
3 Sesuai kebutuhan
kebutuhan
Kertas Saring Sesuai
4 Sesuai kebutuhan
kebutuhan
Kaca Objek Sesuai
5 Sesuai kebutuhan
kebutuhan
Kaca Penutup (Dek Glass) Sesuai
6 Sesuai kebutuhan
kebutuhan
7 Penghisap Karet (Aspirator) 3 buah 3 buah 0

III. Perlengkapan
1 Kaki Tiga 1 buah 0 -1

2 Lampu Spiritus 1 buah 0 -1

 3 Pembendung 1 buah 0 -1

4 Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah 0 -2

5 Pensil Kaca 1 buah 0 -1

Pemanas/Penangas dengan -1
6 1 buah 0
Air
7 Rak Pengering 1 buah 0 -1

8 Rak Pewarna Kaca Preparat 1 buah 0 -1

9 Rak Tabung Reaksi 1 buah 0 -1

10 Stopwatch 1 buah 0 -1

11 Sengkelit / Ose 3 buah 0 -3

12 Sikat Tabung Reaksi 1 buah 0 -1

13 Timer 1 buah -1

IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 2 buah 0 -2

2 Lemari Peralatan 1 buah 0 -1

3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 0 -1

JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN KESENJANGAN
Puskesmas non Puskesmas
rawat Inap pasirlangu

V. Pencatatan dan Pelaporan

Buku register pelayanan Sesuai
1 Sesuai kebutuhan
kebutuhan
Sesuaikebutuha
2 Formulir Informed Consent Sesuai kebutuhan
n
Formulir dan Surat
Keterangan lain sesuai Sesuai
3 Sesuai kebutuhan
kebutuhan pelayanan yang kebutuhan
diberikan
 RTL

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

RTL

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

RTL
 Jumlah Minimal Peralatan
Kesehatan
No Jenis Peralatan Puskesmas KESENJANGAN
Puskesmas
non rawat
Pasirlangu
inap
I. Set Farmasi
Analitical Balance (Timbangan
1 Mikro) 1 buah 0 -1

2 Batang Pengaduk 1 buah 0 -1

3 Corong 1 buah 0 -1

4 Cawan Penguap Porselen (d.5- 1 buah 0

-1
15cm)
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL 1 buah
1 0
dan 250mL
Gelas Piala 100mL, 500mL dan 0
6 1 buah 1
1L
7 Higrometer 1 buah 0 -1

8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10- 1 buah 1

0
15cm) + stamper

9 Pipet Berskala 1 buah 0 -1

10 Spatel logam 1 buah 0 -1

11 Shaker 1 buah 0 -1

12 Termometer skala 100 1 buah 0

-1

II. Bahan Habis Pakai

1 Etiket 1 buah 1 0

2 Kertas Perkamen 1 buah 1

0
Wadah Pengemas dan
3 Pembungkus untuk penyerahan 1 buah 1 0
obat

Jumlah Minimal Peralatan

Kesehatan
No Jenis Peralatan KESENJANGAN
Puskesmas Non Puskesmas
Rawat Inap pasirlangu
III. Perlengkapan
 1Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah 0 -1

2Botol Obat dan Labelnya 1 buah 1 0

3Lemari pendingin 1 buah 0 -1

Lemari dan Rak untuk 0

4 1 buah 1
Menyimpan Obat
Lemari untuk Penyimpanan
5Narkotika, Psikotropika, dan 1 buah 0 -1
bahan obat berbahaya lainnya

6Rak tempat pengeringan alat 1 buah 0 -1

IV. Meubelair
1Kursi Kerja 2 2 0

2Lemari arsip 1 buah 0 0

3Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 0

V. Pencatatan & Pelaporan

1Blanko LPLPO 1 1 0

2Blanko Kartu Stok Obat 1 1 0

3Blanko Copy resep 1 0 -1

4Buku Penerimaan 1 1 0

5Buku Pengiriman 1 1 0

Buku Pengeluaran Obat Bebas, 0

6 1 1
Bebas Terbatas dan Keras
Buku Pencatatan Narkotika dan 0
7 1 1
Psikotropika
Form Laporan Narkotika dan 0
8 1 1
Psikotropika
Formulir dan Surat Keterangan
9lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
yang di berikan
 RTL

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

RTL
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
 JUMLAH Puskesmas KEADAAN BARANG
NO JENIS PERALATAN
MINIMAL Pasirlangu
BAIK RR
I. Set Rawat Inap

1:00 Ari Sound Timer 1 buah

2:00 Baki Instrumen Bertutup 1 buah

Bak Instrumen Bertutup 30 X 30
3:00 1 buah
Cm
4:00 Bisturi No 10 1 kotak

5:00 Brankar 1 buah

Gunting Lengkung, Ujung Tajam

6:00 3 buah
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung
Tumpul
7:00 3 buah
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam
(Metzenbaum)
8:00 3 buah
(18 Cm)

Gunting Lurus, Ujung Tumpul

9:00 3 buah
(Metzenbaum) (18 Cm)

10:00 Gunting Mayo Lurus/Lengkung 3 buah

11:00 Gunting Pembuka Jahitan, Lurus 3 buah

12:00 Kaca Pembesar 3 buah

13:00 Kanula Hidung 3 buah

Kateter, Selang Penghisap Lendir
14:00 3 buah
Bayi
15:00 Kauter 3 buah

16:00 Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100) 3 buah

 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung
Dengan Gigi
17:00 3 buah
1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung
Tanpa Gigi
18:00 3 buah
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus
Dengan Gigi 1 X
19:00 3 buah
2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa
Gigi 1 X 2
20:00 3 buah
(Halstead-Mosquito)

21:00 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 3 buah

Klem/Pemegang Jarum Jahit
Dengan Kunci
22:00 3 buah
(Baraquer)
Klem/Pemegang Jarum Jahit
(Mathieu
23:00 3 buah
Standar)

### Klem/Pemegang Silet (Barraquer) 3 buah

Klem/Penjepit Kain (Kocher-

### 3 buah
Backhaus)/Duk klem
Klep Pengatur Oksigen Dengan
### 3 buah
Humidifer
Korentang, Lengkung, Penjepit
### Alat Steril, 3 buah
23 Cm (Cheattle)
Korentang, Penjepit Sponge
### 3 buah
(Foerster)
### Inkubator Bayi 1 buah
### Lampu Periksa 1 buah
### Lampu Senter 1 buah
### Manset Anak; Dengan Velecro 1 buah
### Manset Dewasa 1 buah
Meja Instrumen, Mayo
### 1 buah
Berstandar
### Meja Instrumen/Alat 1 buah
### Nebulizer 1 buah
### Pinset Anatomis, 14,5 Cm 2 buah
 ### Pinset Anatomis, 18 Cm 2 buah
Pinset Anatomis (Untuk
### 2 buah
Specimen)
### Pinset Bedah, 14,5 Cm 2 buah
### Pinset Bedah, 18 Cm 2 buah
### Resusitator Untuk Dewasa 1 buah
### Resusitator For Infant 1 buah
### Selang Oksigen 3 buah
### Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah
### Spalk 1 buah
### Sphygmomanometer 2 buah
sesuai jumlah
### Standar Infus tempat tidur
### Standar Waskom, Tunggal 1 buah
### Standar Waskom, Ganda 1 buah
### Stetoskop Infant 1 buah
### Stetoskop Anak 1 buah
### Stetoskop Dewasa 1 buah
### Suction Pump 1 buah
### Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm 1 buah
### Sonde Pengukur Dalam Luka 1 buah
Tabung Oksigen 6 Meterkubik
### 1 buah
Dan regulator

Puskesmas KEADAAN BARANG

NO JENIS PERALATAN JUMLAH
Pasirlangu
BAIK RR
Tabung Oksigen 1 Meterkubik
### 1 buah
Dan regulator
Tabung/Sungkup Untuk
### 2 buah
Resusitasi
### Termometer Infant 1 buah
### Termometer Dewasa 1 buah
5 s.d 8
### Tempat Tidur Rawat Inap
buah
Tempat Tidur Rawat Inap Untuk
### 2 buah
Anak
### Torniket Karet 1 buah
Tromol Kasa/Kain Steril (125 X
### 1 buah
120 Mm)
Tromol Kasa/Kain Steril (150 X
### 1 buah
150 Mm)
### Waskom Bengkok 1 buah
### Waskom Cekung 1 buah
### Waskom Cuci 1 buah
 ### Wing Needle 3 buah

II. Bahan Habis Pakai

Cairan Antiseptik/Antimikroba
Sesuai
(Klorheksidin
1:00
Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%) kebutuhan

Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol /

2:00 1 roll
Kaset
3:00 Disposable Syringe, 1 Cc 1 box
Disposable Syringe, 3 Cc 1 box
4:00 Disposable Syringe, 5 Cc 1 box
5:00 Disposable Syringe, 10 Cc 1 box
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2
6:00 Lingkaran, 1 box
Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2
7:00 Lingkaran, 1 box
Penampang Segitiga
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8
8:00 Lingkaran, 1 box
Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8
9:00 Lingkaran, 1 box
Penampang Segitiga
10:00 Kasa Non Steril 1 box
11:00 Kasa Steril 1 box
12:00 Kapas 1 box
13:00 Masker 1 box
14:00 Plester 1 box
Sarung Tangan , Nomor 6 ½
15:00 1 box
Steril dan Non steril

Puskesmas KEADAAN BARANG

NO JENIS PERALATAN JUMLAH
Pasirlangu
BAIK RR
Sarung Tangan , Nomor 7 Steril
16:00 1 box
Dan Non steril
Sarung Tangan , Nomor 7 ½
17:00 1 box
Steril Dan Non steril

III. Perlengkapan
Sesuai Jumlah
bantal
Tempat tidur
2:00 Dorongan Untuk Tabung Oksigen 2 buah

Duk Biasa, Besar (274 X 183

3:00 3 buah
Cm)

Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm) 3 buah

4:00 Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) 3 buah

Duk Bolong, Besar (274 X 183

5:00 Cm) Letak 3 buah
Lubang Di Tengah (23 X 10)
6:00 Duk Bolong, Kecil 3 buah
7:00 Duk Bolong, Sedang 3 buah
8:00 Handuk Bayi 3 buah
9:00 Handuk Kecil (60 X 40 Cm) 3 buah
10:00 Kain Penutup Meja Mayo 3 buah
Sesuai Jumlah
kasur
Tempat tidur
12:00 Kursi Roda 1 buah
13:00 Lap Untuk Mandi Pasien 10 buah
14:00 Pispot Anak 1 buah
15:00 Pispot Dewasa 2 buah
16:00 Pispot Fraktur/Immobilisasi 2 buah
17:00 Pispot Pria/Urinal 1 buah
Perlak, Tebal Lunak (200 X 90
18:00 10 buah
Cm)
19:00 Sarung Bantal 20 buah
20:00 Selimut 20 buah
21:00 Selimut Bayi 15 buah
22:00 Sikat Tangan 5 buah
23:00 Sprei 20 buah

KEADAAN BARANG
NO JENIS PERALATAN Jumlah Minimal puskesmas
pasirlangu BAIK RR
### Sprei Kecil/Steek Laken 15 buah
Tempat Sampah Tertutup Dengan
### 4 buah
Injakan

IV. Meubelair
1:00 Kursi 12 buah
Lemari Kecil untuk perlengkapan Sesuai Jumlah
pasien Tempat tidur
3:00 Lemari Peralatan 1 buah
4:00 Penyekat Ruangan 7 buah
 V. Pencatatan dan Pelaporan
Sesuai
1:00 Formulir Rujukan
Kebutuhan
Sesuai
2:00 Formulir Lain Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan
Sesuai
3:00 Informed Consent
Kebutuhan
Sesuai
4:00 Kertas Resep
Kebutuhan
Sesuai
5:00 Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Kebutuhan
Sesuai
6:00 Register Pasien Rawat Inap
Kebutuhan
Sesuai
7:00 Surat Keterangan Sakit
Kebutuhan
ADAAN BARANG
KET

RB
ADAAN BARANG
KET
RB
ADAAN BARANG
KET
RB
ADAAN BARANG
KET
RB
 Jumlah Minimal Peralatan
Kesehatan Puskesm
No Jenis Peralatan Puskesmas
as KESENJANGAN
Non Rawat
Pasirlan
Inap
gu
I. Set Sterilisasi
1 Autoclave 1 buah 1 0

Korentang, Lengkung,
2 Penjepit Alat Steril, 23 cm 3 buah 1 0
(cheattle)
II. Bahan Habis Pakai
1 Masker 1 Box 1 Box 0

Larutan Klorin 0,5%

2 Sesuai Sesuai
Sarung Tangan Rumah 0
3 5 Pasang 5 pasang
Tangga Dari Lateks
III. Perlengkapan
1 Apron/Celemek Karet 3 buah 0 -3

2 Duk Pembungkus Alat 20 buah 0 -20

Ember Plastik Untuk -2

3 3 buah 1
Merendam Alat
Lemari Alat Untuk Alat Yang -1
4 1 buah 0
Sudah Steril
5 Sikat Pembersih Alat 5 Buah 1 -4

Tempat Sampah Tertutup -2

6 2 buah 0
Dengan Injakan

IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 2 buah 1 -1

2 Lemari arsip 1 buah 0 -1

3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 0 -1

V. Pencatatan & Pelaporan

Formulir dan Surat
1:00 Keterangan sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan
pelayanan yang di berikan
 RTL

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
 No JENIS PERALATAN JUMLAH
PUSKESMAS KESENJANGAN
MINIMAL
PASIRLANGU
PERALATAN

I. Set Puskesmas Keliling

1 Alat Pemasang IUD 1 set 0 -1

2 Alat Pemasang, Norplant 1 set 0 -1

Baki Logam Tempat Alat -2

3 2 buah 0
Steril Bertutup
4 Bein Lurus Besar 1 buah 0 -1

5 Bein Lurus Kecil 1 buah 0 -1

Ekskavator Berujung Dua -1

6 1 buah 0
(Besar)
Ekskavator Berujung Dua
(Kecil) Generator set mini -1
7 1 buah 0
dengan daya Output Maks
0,85
Gunting Bedah Standar, -2
8 2 buah 0
Lengkung
9 Gunting Pembalut (Lister) 2 buah 0 -2

Irigator Dengan Konektor -1

10 1 buah 0
Nilon, Lurus
11 Kaca Mulut Datar No.4 1 buah 0 -1

12 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 0 -2

Klem/Pemegang Jarum Jahit, -2

13 2 buah 0
18 cm (Mayo-Hegar)
Klem/Penjepit Porsio, 25 cm -2
14 2 buah 0
(Schroder)
Korentang, Lengkung,
15 Penjepit Alat Steril,23cm 1 buah 0 -1
(cheattle)
Korentang, Penjepit Sponge -1
16 1 buah 0
(Foerster)
LCD Projector dengan
17 Pencahayaan Minimal 200 1 unit 0 -1
Lumen
18 Mangkok untuk Larutan 1 buah 0 -1

Mangkuk untuk larutan -1

19 1 buah 0
(Dappen glas)
20 Meteran 1 buah 0 -1

21 Microphone Tanpa Kabel 1 unit 0 -1

22 Palu Pengukur Reflek 1 buah 0 -1

Pemutar VCD/DVD dan

23 Karaoke yang Kompatibel 1 unit 0 -1
dengan berbagai media
JUMLAH
PUSKESMAS
No JENIS PERALATAN MINIMAL KESENJANGAN
PASIRLANGU
PERALATAN
Pengukur Panjang Bayi dan 0 -1
1 1 buah
Tinggi Badan Anak
Pengungkit Akar Gigi (Cryer 0 -1
2 1 buah
Distal)
Pengungkit Akar Gigi (Cryer 0 -1
3 1 buah
Mesial)
4 Penumpat Plastis 1 buah 0 -1

5 Pen Lancet 1 buah 0 -1

6 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 0 -2

7 Pinset Anatomis, 18 2 buah 0 -2

8 Pinset Gigi 1 buah 0 -1

Pompa Payudara / Breast 0 -1

9 1 buah
Pump
Scaller , Black Kiri dan 0 -1
10 1 buah
Kanan (Type Hoe)
Scaller , Standar, Bentuk 0 -1
11 1 buah
Bulan Sabit (Type sickle)
Scaller , Standar, Bentuk
12 Cangkul Kanan ( type 1 buah 0 -1
chisel/meisal)
Scaller , Standar, Bentuk
13 Cangkul Kiri (Type 1 buah 0 -1
chisel/distal
Scaller Standar, Bentuk 0 -1
14 1 buah
Tombak (Type Hoe)
Semprit Untuk Telinga dan 0 -1
15 1 buah
Luka
16 Semprit, Air 1 buah 0 -1

17 Semprit, Gliserin 1 buah 0 -1

18 Silinder Korentang Kecil 1 buah 0 -1

19 Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah 0 -1

Skalpel, Mata Pisau Bedah 0 -1

20 1 buah
(No.10)
21 Sonde Bengkok 1 buah 0 -1

22 Sonde lurus 1 buah 0 -1

23 Sonde Uterus/ Penduga 1 buah 0 -1

24 Spalk 1 buah 0 -1

25 Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah 0 -1

Spekulum Vagina (Cocor 0 -1

26 1 buah
Bebek) Besar
Spekulum Vagina (Cocor 0 -1
27 1 buah
Bebek) Kecil
Spekulum Vagina (Cocor 0 -1
28 1 buah
Bebek) Sedang
29 Sphygmomanometer dewasa 1 buah 0 -1

30 Sphygmomanometer anak 1 buah 0 -1

31 Sterilisator Portable 1 buah 0 -1

32 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 0

JUMLAH
PUSKESMAS
MINIMAL KESENJANGAN
No JENIS PERALATAN PASIRLANGU
PERALATAN
33 Stetoskop Anak 1 buah 0 -1

34 Stetoskop Janin 1 buah 0 -1

35 Stereo Sound System 1 unit 0 -1

Sudip Lidah Logam, Panjang 0 -1

36 1 buah
12 cm
Sudip Lidah Logam, Panjang 0 -1
37 1 buah
16,5 cm
38 Tandu Lipat 1 buah 0 -1

Tang Pencabut Akar Gigi Atas 0 -1

39 1 buah
Bentuk Bayonet
Tang Pencabut Akar Gigi 0 -1
40 1 buah
Depan Atas
Tang Pencabut Akar Gigi Seri 0 -1
41 1 buah
dan Sisa Akar bawah
 Tang Pencabut Akar Gigi 0 -1
42 1 buah
Terakhir Atas
Tang Pencabut Akar Gigi 0 -1
43 1 buah
Terakhir Bawah
Tang Pencabut Gigi Geraham 0 -1
44 1 buah
Atas Kanan
Tang Pencabut Gigi Geraham 0 -1
45 1 buah
Atas Kiri
Tang Pencabut Gigi Geraham 0 -1
46 1 buah
Besar Bawah
Tang Pencabut Gigi Geraham 0 -1
47 1 buah
Kecil Atas
Tang Pencabut Gigi Geraham 0 -1
48 1 buah
Kecil Kecil dan Taring Bawah
49 Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah 0 -1

50 Termometer Anak 1 buah 0 -1

51 Termometer Dewasa 1 buah 1 -1

Timbangan Bayi / Timbangan 0 -1

52 1 buah
Dacin
53 Timbangan Dewasa 1 buah 0 -1

;54 Torniket Karet 1 buah 0 -1

55 Waskom Bengkok 1 buah 0 -1

56 Waskom Cekung 1 buah 0 -1

II. Bahan Habis Pakai

1 Alkohol 1 buah 1 -1

2 Benang Silk 1 buah 1 -1

Betadine Solution atau 1 -1

3 1 buah
Desinfektan lainnya
4 Chromik Catgut 1 buah 1 -1

5 Disposible Syringe 3cc 10 buah 0 -10

6 Folley Kateter 1 buah 0 -1

7 Kain Balut segitiga 1 buah 0 -1

JUMLAH
PUSKESMAS
MINIMAL KESENJANGAN
No JENIS PERALATAN PASIRLANGU
PERALATAN
 8 Kapas 1 buah 1 0

9 Kasa 1 buah 1 0

10 Masker 1 buah 1 0

11 Mixing Pad 1 buah 0 -1

12 Plester 1 buah 1 0

13 Sabun tangan atau antiseptik 1 buah 0 -1

14 Sarung tangan 1 buah 1 0

15 Semen glass ionomer 1 buah 0 -1

III. Perlengkapan
1 Botol Mulut Lebar 1 buah 0 -1

Botol Mulut Sempit dengan 0 -1

2 1 buah
Tutup Ulir
Celemek Plastik Lampu 0 -1
3 1 buah
senter Penggerus obat
Gelas Pengukur (16 Oz/500 0 -1
4 1 buah
ml)
5 Penjepit Tabung dari Kayu 1 buah 0 -1

6 Pompa Payudara untuk Asi 1 buah 0 -1

7 Standar Waskom, Tunggal 1 buah 0 -1

Tempat Alkohol (Dappen 0 -1

8 1 buah
Glas)
Toples Kapas Logam dengan 0 -1
9 1 buah
Pegas dan tutup (50x75mm)
10 Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah 0 -1

11 Waskom Cuci 1 buah 0 -1

IV. Meubeulair
1 Kursi lipat 2 buah 0 -2

2 Meja lipat 1 buah 0 -1

V. Pencatatan dan Pelaporan

1:00 Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan sesuai kebutuhan
 Formulir Informed Consent
2:00 Sesuai Kebutuhan sesuai kebutuhan

Formulir & Surat Keterangan

3:00 lain sesuai kebutuhan Sesuai Kebutuhan sesuai kebutuhan
pelayanan yg di berikan
 RTL

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan

RTL

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

RTL

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

RTL
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
 JUMLAH
PUSKESMAS
No JENIS PERALATAN MINIMAL PASIRLANGU KESENJANGAN RTL
PERALATAN
I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu

1 Aligator Forsceps P.247 2 buah 0 -2 Permohonan

pengajuan
Baki Logam Tempat 0 -2 Permohonan
2 2 buah
Alat Steril Bertutup
Corong pengajuan
Telinga/Spekulum 0 -1 Permohonan
3 1 set
Telinga P.241,ukuran pengajuan
kecil,besar,sedang
4 Duk Bolong, Sedang 2 buah 0 -2 Permohonan
pengajuan
Emesis basin/Nierbeken 0 -1 Permohonan
5 1 buah
besar pengajuan
Gunting Bedah Standar, 0 -2 Permohonan
6 2 buah
Lurus pengajuan

7 Gunting Benang 2 buah 0 -2 Permohonan

pengajuan
Gunting Pembalut, 0 -1 Permohonan
8 1 buah
Lister pengajuan
Klem Arteri, Lurus 0 -2 Permohonan
9 2 buah
(Kelly) pengajuan
Klem/Pemegang Jarum
10 Jahit, 18 cm (Mayo- 2 buah 0 -2 Permohonan
pengajuan
Hegar)
Korentang, Penjepit 0 -2 Permohonan
11 2 buah
Sponge (Foerster) pengajuan
Lampu senter untuk 0 -1 Permohonan
12 1 buah
periksa/pen light pengajuan

13 Meja Instrumen/Alat 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan

14 Pengukur tinggi badan 1 buah 1 0

15 Pengukur panjang badan 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan
Pinset Anatomis (Untuk 0 -2 Permohonan
16 2 buah
Specimen) pengajuan
Pinset Anatomis, 14,5 0 -2 Permohonan
17 2 buah
cm pengajuan

18 Pinset Anatomis, 18 cm 2 buah 0 -2 Permohonan

pengajuan

19 Pinset Bayonet P.245 2 buah 0 -2 Permohonan

pengajuan
 20 Pinset Bedah 18 cm 2 buah 0 -2 Permohonan
pengajuan

21 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah 0 -2 Permohonan

pengajuan
Silinder Korentang 0 -2 Permohonan
22 2 buah
Steril pengajuan
Skalpel, Tangkai Pisau 0 -2 Permohonan
23 2 buah
Operasi pengajuan
Sphygmomanometer 1 0
24 1 buah
dewasa
25 Standar infus 1 buah 1 0

26 Sterilisator 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan

27 Stetoskop 1 buah 1 0

Sudip Lidah, Logam, 0 -1 Permohonan

28 1 buah
Panjang 12 cm pengajuan
Tempat Tidur Periksa 1 0
29 1 buah
Dan Perlengkapannya
30 Termometer 1 buah 1 0

JUMLAH
PUSKESMAS
No JENIS PERALATAN MINIMAL PASIRLANGU KESENJANGAN RTL
PERALATAN

31 Timbangan Dewasa 1 buah 1 0

32 Timbangan Bayi 1 buah 1 0

33 Torniket karet 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan
Tromol Kasa/Kain Steril 0 -1 Permohonan
34 1 buah
(125 x 120 mm) pengajuan

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu*

III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*

IV. Set Pelayanan KB*

V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
Alat pemeriksaan Hb 0 -1 Permohonan
1 1
POCT pengajuan
Tes Celup Glucoprotein 1 0
2 1
Urin
 Tes Celup hCG (tes 1 0
3 1
kehamilan)
4 Tes Golongan Darah 1 0 -1 Permohonan
pengajuan
Kulkas (penyimpan 1 0
5 1
reagen, vaksin dan obat)
VI. Bahan Habis Pakai
Sesuai
1 Benang Silk Sesuai kebutuhan
kebutuhan
Betadine Solution atau 1
2 1 botol
Desinfektan lainnya
Sesuai
3 Chromic Catgut Sesuai kebutuhan
kebutuhan
Sesuai
4 Disposable Syringe, 1 cc Sesuai kebutuhan
kebutuhan
Disposable Syringe, 10 0
5 Sesuai kebutuhan
cc
Sesuai
6 Disposable Syringe, 3 cc Sesuai kebutuhan
kebutuhan
Sesuai
7 Disposable Syringe, 5 cc Sesuai kebutuhan
kebutuhan
Jarum Jahit, Lengkung,
1/2 Sesuai
8 Sesuai kebutuhan
Lingkaran,penampang kebutuhan
bulat
Jarum Jahit, Lengkung,
Sesuai
9 1/2 Lingkaran, Sesuai kebutuhan
kebutuhan
penampang segitiga
Jarum Jahit, Lengkung,
3/8 Sesuai
10 Sesuai kebutuhan
Lingkaran,penampang kebutuhan
bulat
Jarum Jahit, Lengkung,
Sesuai
11 3/8 Lingkaran, Sesuai kebutuhan
kebutuhan
penampang segitiga
Kateter, Karet Nomor 10 Sesuai
12 Sesuai kebutuhan
(Nelaton) kebutuhan
Kateter, Karet Nomor 14 Sesuai
13 Sesuai kebutuhan
(Nelaton) kebutuhan
JUMLAH
PUSKESMAS
MINIMAL PASIRLANGU KESENJANGAN RTL
No JENIS PERALATAN PERALATAN
Pelilit Kapas/Cotton Sesuai
14 Sesuai kebutuhan
Aplicator kebutuhan
 Sabun Tangan atau 1 0
15 1 buah
Sabun Cair Antiseptik
Sesuai
16 Sarung Tangan Sesuai kebutuhan
kebutuhan
Selang Karet untuk Sesuai
17 Sesuai kebutuhan kebutuhan
Anus
Sesuai
18 Semprit, Gliserin Sesuai kebutuhan kebutuhan
Skalpel, Mata Pisau Sesuai
19 Sesuai kebutuhan kebutuhan
Bedah (Nomor 10)
VII. Perlengkapan
Handuk Kecil untuk Lap 1 0
1 1 buah
Tangan
2 Kasur 1 buah 1 0

Kotak Penyimpan Jarum 1 0

3 1 buah
Bekas
4 Pispot 2 buah 1 0

5 Sikat Tangan 1 buah 1 0

Sikat untuk 1 0
6 1 buah
Membersihkan Peralatan
Steek Laken (Sprei 1 0
7 1 buah
Kecil)
Tempat Sampah 1 0
8 1 buah
Tertutup
Toples Kapas/Kasa 1 0
9 1 buah
Steril
VIII. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 buah 1 buah -2 Permohonan
pengajuan

2 Lemari Peralatan 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan

3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan

IX. Pencatatan dan Pelaporan

Sesuai
1 Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan
Formulir Informed Sesuai
2 Sesuai Kebutuhan
Consent Kebutuhan
Formulir lainnya sesuai
Sesuai
3 kebutuhan pelayanan Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan
yang diberikan
 Sesuai
4 Formulir laporan Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan
Formulir rujukan ke Sesuai
5 Sesuai Kebutuhan
Puskesmas Kebutuhan
 JUMLAH
PUSKESMAS
No JENIS PERALATAN MINIMAL KESENJANGAN
PASIRLANGU
PERALATAN

I. Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Alat Test Darah

Portable / rapid
1 diagnostic test 1 unit 0 -1
(HB,Gula darah,Asam
Urat,Kolestrol)

Bak Instrumen 1 0
2 1 buah
dilengkapi Tutup
Gunting Angkat 0 -1
3 1 buah
Jahitan
4 Gunting Iris Lurus 1 buah 0 -1

5 Gunting Jaringan 1 buah 0 -1

6 Gunting Verband 1 buah 0 -1

7 Klem Arteri 1 buah 0 -1

8 Kom Iodine 1 buah 0 -1

9 Kom Kapas Steril 1 buah 0 -1

10 Kom dilengkapi tutup 1 buah 0 -1

11 Nierbeken 1 buah 0 -1

12 Palu Reflex 1 buah 1 0

13 Peak Flow Meter 1 buah 0 -1

14 Pen lancet 1 buah 0 -1

15 Penlight 1 buah 1 0

16 Pinset Anatomis 1 buah 0 -1

 17 Pinset Cirurgis 1 buah 0 -1

Sphygmomanometer 1 0
18 1 buah
Dewasa dan anak
19 Stetoskop Anak 1 buah 0 -1

20 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 0

21 Termometer 1 buah 1 0

Timbangan Badan 0 -1
22 1 buah
Dewasa
II. Bahan Habis Pakai
Alat tenun perawatan 0 -1
1 1 buah
luka
Alkohol 70% kemasan 0 -1
2 1 botol
botol 100 ml
Alkohol Swab
3 kemasan box isi 100 1 box 0 -1
lembar
Blood Lancet kemasan 0 -1
4 1 box
box isi 25 buah
Handscrub kemasan 0 -1
5 1 botol
botol 500 ml
Kasa Hidrofil Steril uk
16 cm x 16 cm 1 0
6 1 dos
kemasan dus isi 16
lembar

7 Masker 1 buah 1 0

NaCl 0,9 % kemasan 1 0

8 1 botol
botol 500 ml
Pembalut (gulung) 1 0
9 10 roll
hidrofil 4 m x 5 cm
10 Plester 1 roll 1 0

Povidon Iodida larutan

11 10% kemasan botol 60 1 botol 1 0
ml
Refill Strip Asam Urat 0 -1
12 1 buah
kemasan isi 25 strip
Refill Strip Glukosa 0 -1
13 1 buah
kemasan isi 25 strip
Refill Strip
14 Haemoglobin Darah 1 buah 0 -1
kemasan isi 25 strip
 Refill Strip Kolesterol 0 -1
15 1 buah
kemasan isi 25 strip
Rivanol kemasan botol 1 0
16 1 botol
300 ml
Sarung Tangan Non 1 0
17 1 pasang
Steril
18 Sarung Tangan Steril 1 pasang 1 0

19 Sudip Lidah 1 buah 1 0

III. Perlengkapan
1 Duk Biasa 1 buah 0 -1

2 Duk Bolong 1 buah 0 -1

3 Meteran Gulung 1 buah 0 -1

4 Perlak Besar 1 buah 0 -1

5 Perlak Kecil 1 buah 0 -1

6 Tas Kanvas tempat kit 1 buah 1 0

 JUMLAH
JENIS PUSKESMAS KESENJANGAN RTL
No MINIMAL PASIRLANGU
PERALATAN
PERALATAN

I. Kit Imunisasi
1 Vaksin Carrier 1 unit 1 unit 0
II. Bahan Habis Pakai
Alat Suntik Sekali sesuai
1 Sesuai Kebutuhan kebutuhan
Pakai 1 ml
Alat Suntik Sekali sesuai
2 Sesuai Kebutuhan kebutuhan
Pakai 3 ml
Alkohol Swab
Permohonan
3 kemasan box isi 100 1 box 0 -1 pengajuan
lembar
Sesuai
4 Vaksin Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan

III. Perlengkapan
Kotak penyimpan 1 buah 0
1 1 buah
jarum bekas
Tas Kanvas tempat 0 -1 Permohonan
2 1 buah pengajuan
kit
 Jumlah Minimal PUSKESMAS
No Jenis Peralatan PASIRLANGU
Peralatan KESENJANGAN RTL

I. Kit UKS
Garpu Tala 512 HZ/ 0 -1 Permohonan
1 1 buah
1024 HZ / 2084 HZ pengajuan

2 Palu pengukur refleks 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan

3 Pengait serumen 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan
Pengukur tinggi 1 0
4 1 buah
badan

5 Pinhole 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan
Snellen, alat untuk 0 -1 Permohonan
6 1 buah
pemeriksaan visus pengajuan
Speculum hidung 0 -1 Permohonan
7 1 buah
(Lempert) pengajuan
Speculum telinga
8 dengan ukuran 1 set 0 -1
Permohonan
kecil,sedang, besar pengajuan

10 Stetoskop 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan
Sudip lidah, logam 0 -1 Permohonan
11 1 buah
panjang 12 cm pengajuan
Sphygmomanometer
12 dengan manset anak 1 set 0 -1
Permohonan
dan dewasa pengajuan

14 Thermometer klinis 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan
Tes buta warna 0 -1 Permohonan
15 1 buah
(ISHIHARA) pengajuan

16 Timbangan dewasa 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan

17 Torniket Karet 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan
II. Bahan Habis Pakai
Sesuai
1 Alkohol Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan
Cairan Desinfektan Sesuai
2 Sesuai Kebutuhan
atau Povidone Iodin Kebutuhan
Sabun tangan atau Sesuai
3 Sesuai Kebutuhan
antiseptik Kebutuhan
 Sesuai
4 Kasa Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan
Sesuai
5 Kapas Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan
Sesuai
6 Masker Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan
Sesuai
7 Sarung tangan Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan
III. Perlengkapan Permohonan
pengajuan

1 Pen Light 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan

2 Tempat Alkohol 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan

Toples Kapas Logam

3 dengan Pegas dan 1 buah 0 -1
Tutup (50x75 mm) Permohonan
pengajuan
Toples Kapas/Kasa 0 -1 Permohonan
4 1 buah
Steril pengajuan
Toples Pembuangan 0 -1 Permohonan
5 1 buah
Kapas (50 x 75 mm) pengajuan
Baki Logam Tempat 0 -1 Permohonan
6 1 buah
Alat Steril Bertutup pengajuan

7 Waskom Cekung 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan
Tas Kanvas tempat 0 -1 Permohonan
8 1 buah
kit pengajuan
 JUMLAH
JENIS PUSKESMAS KESENJANGAN
NO MINIMAL
PERALATAN PASIRLANGU
PERALATAN

I. Kit UKGS
Atraumatic
Restorative Treatmen 1 buah 0 -1
(ART)
Enamel Access 0 -1
1 buah
Cutter
Eksavator Berbentuk
Sendok Ukuran kecil 0 -1
1 buah
(spoon excavator
Eksavator Berbentuk
small)
Sendok Ukuran
1 buah 0 -1
sedang(spoon
Eksavator Berbentuk
excavator medium)
Sendok Ukuran
1 1 buah 0 -1
besar (spoon
excavator)
Double Ended
1 buah 0 -1
Applier and Carver
Spatula Plastik 1 buah 0 -1

Hatchet 1 buah 0 -1

Batu Asah
1 buah 0 -1

Ekskavator Berujung 0 -5
2 5 buah
Dua (Besar)
Ekskavator Berujung 0 -5
3 5 buah
Dua (Kecil)
4 Kursi Gigi Lapangan 1 buah 0 -1

Kaca mulut nomor 4 0 -5

5 5 buah
tanpa tangkai
6 Penumpat Plastis 2 buah 0 -2

7 Pinset Gigi 5 buah 0 -5

Skeler Standar,
8 Bentuk Tombak 1 buah 0 -1
(Type
Skeler,Hoe)
Black Kiri
9 dan Kanan (Type 1 buah 0 -1
Hoe)
Skeler, Standar,
10 Bentuk Bulan Sabit 1 buah 0 -1
(Type sickle)
Skeler, Standar,
Bentuk Cangkul 0 -1
11 1 buah
Kanan (type
chisel/mesial)
 Skeler, Standar,
12 Bentuk Cangkul Kiri 1 buah 0 -1
(Type chistel/distel)
13 Sonde Lengkung 5 buah 0 -5

14 Sonde Lurus 5 buah 0 -5

Spatula Pengaduk 0 -2
15 2 buah
Semen
Tang Pencabutan 0 -1
1 set
Anak (1 Set)
Tang Gigi Anterior
1 buah 0 -1
Rahang Atas
Tang Molar Rahang
1 buah 0 -1
Atas
Tang Molar Susu 0 -1
16 1 buah
Rahang Atas
Tang Gigi Anterior 0 -1
1 buah
Rahang Bawah
Tang Molar Rahang 0 -1
1 buah
Bawah
Tang Sisa Akar 0 -1
1 buah
Rahang Bawah
Sterilisator (Pressure 0 -1
17 1 buah
Cooker)
Tangkai untuk Kaca 0 -5
18 5 buah
Mulut
II. Bahan Habis Pakai
Cairan Desinfektan
1 Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
atau Povidone Iodine
Sabun tangan atau
2 Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
antiseptik
3 Kasa Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

4 Alkohol Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

5 Kapas Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

6 Masker Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

7 Sarung tangan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

III. Perlengkapan
Tempat Alkohol 0 -1
1 1 buah
(Dappen Glas)
 Toples Kapas Logam
2 dengan Pegas dan 1 buah 0 -1
tutup (50x75mm)
Toples Kapas/Kasa 0 -1
3 1 buah
Steril
Toples Pembuangan 0 -1
4 1 buah
Kapas (50 x 75 mm)
5 Pantom Model Gigi 1 buah 0 -1

Gambar Anatomi 0 -1
6 1 buah
Gigi
Baki Logam Tempat 0 -1
7 1 buah
Alat Steril Bertutup
Tas Kanvas tempat 0 -1
8 1 buah
kit

Keterangan:
Jumlah minimal Kit UKGS adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
 RTL

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan

Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
Permohonan
pengajuan
 JUMLAH
JENIS
NO MINIMAL
PERALATAN PKM
PERALATAN KESENJANGAN RTL
PASIRLANGU

I. Kit Bidan
Alat Penghisap
1 Lendir DeLee / 1 buah 1 0
Bulb
Alat Penghisap 1 0
2 1 buah
Lendir Elektrik
Bak Instrumen 1 0
3 2 buah
dengan tutup

Baki Logam Tempat 1 0

4 2 buah
Alat Steril Bertutup

5 Bengkok Kecil 2 buah 1 0

6 Bengkok Besar 2 buah 1 0
7 Doppler 1 buah 1 0
8 Gunting Benang 2 buah 1 0
9 Gunting Episiotomi 2 buah 1 0
10 Gunting Verband 1 buah 1 0
11 Gunting Tali Pusat 2 buah 1 0
Permohona
12 Pemeriksaan Hb 1 buah -1
0 pengajuan
Klem Pean/ Klem 2 0
13 2 buah
Tali Pusat
14 Korcher Tang 2 buah 2 0
1/2 Klem Korcher/ 2 0
15 2 buah
Pemecah Ketuban
16 Lancet 1 buah 1 0
Mangkok untuk 2 0
17 2 buah
Larutan
18 Meteran 2 buah 2 0
19 Palu Refleks 1 buah 1 0
20 Penjepit Uterus 2 buah 2 0
Pelvimeter 0 -1 Permohona
21 1 buah pengajuan
Obstetrik
Pengukur Panjang 1 0
22 1 buah
Badan Bayi
Pengukur Lingkar 1 0
23 1 buah
Kepala
 Pengukur Panjang 1 0
24 1 buah
Badan Bayi
Pengukur Tinggi 1 0
25 1 buah
Badan (Microtoise)
Pinset Anatomi 0 -2 Permohona
26 2 buah pengajuan
Pendek
Pinset Anatomi 2 0
27 2 buah
Panjang
Permohona
28 Pinset Bedah 2 buah -2
0 pengajuan
Permohona
29 Pisau Pencukur 2 buah -1
1 pengajuan
30 Pita Pengukur Lila 1 buah 1 0
Penutup Mata 0 -1 Permohona
31 1 buah pengajuan
(Okluder)
Permohona
32 Stetoskop Janin 1 buah -1
0 pengajuan
Permohona
33 Stetoskop Neonatus 1 buah 0 -1 pengajuan
Sudip lidah logam 0 -1 Permohona
34 1 buah pengajuan
panjang 12 cm
Sudip lidah logam 0 -1 Permohona
35 1 buah pengajuan
panjang 16,5 cm
Permohona
36 Sonde mulut 1 buah -1
0 pengajuan
Sonde 1 -1 Permohona
37 2 buah pengajuan
Uterus/Penduga
Spekulum Vagina
38 (Cocor Bebek) 1 buah 1 0
Besar
Spekulum Vagina
39 (Cocor Bebek) 1 buah 1 0
Kecil
Spekulum Vagina
40 (Cocor Bebek) 1 buah 1 0
Sedang
Permohona
41 Stetoskop 2 buah -1
1 pengajuan
Silinder Korentang 0 -2 Permohona
42 2 buah pengajuan
Steril
Spekulum Vagina 1 0
43 1buah
(Sims)
 Tabung untuk bilas 0 0
44 1 buah
vagina
45 Tampon Tang 1 buah 1 0
Termometer Dahi 0 -1 Permohona
46 1 buah pengajuan
dan Telinga
47 Thermometer digital 1 buah 1 0

48 Termometer Dewasa 1 buah 0

1
49 Tensimeter Dewasa 1 buah 1 0
50 Timbangan Dewasa 1 buah 1 0
51 Timbangan Bayi 1 buah 1 0
Toples Kapas / Kasa 1 0
52 1 buah
Steril
Permohona
53 Torniket Karet 1 buah -1
0 pengajuan
Tromol Kasa / Kain 1 0
54 1 buah
Steril
Resusitasi Dewasa 1 0
55 1 buah
beserta masker
Resusitasi Bayi 1 0
56 1 buah
beserta masker
57 Waskom Bengkok 1 buah 1 0
58 Waskom Cekung 1 buah 1 0
Weight baby scale + 0 -1 Permohona
59 1 buah pengajuan
tray for 20 kg
II.BAHAN HABIS PAKAI
1 Alkohol 5 botol 5 0
Betadine Solution
2 atau Desinfektan 5 botol 5 0
lainnya
3 Chromic Catgut 1 pak 1 0
4 Cairan NaCl 1 pak 1 0
Disposable Syringe, 5 0
5 5 dus
1 cc
Disposable Syringe, 5 0
6 5 dus
2,5 – 3 cc
Disposable Syringe, 5 0
7 5 dus
5 cc
Disposable Syringe, 1 -4 Permohona
8 5 dus pengajuan
10 cc
Infus Set dengan
Sesuai
9 Wing Needle untuk 2 set 0
kebutuhan
Anak
 dan Bayi no. 23 dan Sesuai 0
10 2 set kebutuhan
25
11 Kasa 1 gulung 1 0
12 Kapas 1 pak 1 0
13 Kateter Karet 2 buah 2 0
14 Lidi kapas 1 1 0
15 Masker 1 pak 1 0
16 Pelumas 1 buah 1 0
17 Sarung tangan 1 buah 1 0
Sabun Tangan atau 1 0
18 1 buah
Antiseptik
19 Tes kehamilan strip 50 tes 50 0
Ultrasonic gel 250 1 0
20 1 buah
ml
Umbilical cord klem Sesuai 0
21 2 pak kebutuhan
plastik
III.PERLENGKAPAN
1 Duk steril kartun 1 buah 1 0
Kotak Penyimpan
2 Jarum atau Pisau 1 buah 1 0
Bekas
Senter + baterai 1 0
3 1 buah
besar
Sarung Tangan
4 Karet untuk 1 pasang 1 0
Mencuci Alat
Sikat untuk
5 Membersihkan 1 buah 1 0
Peralatan
Permohona
6 Stop Watch 1 buah -1
0 pengajuan
Tas tahan air tempat 0 -1 Permohona
7 1 buah pengajuan
kit
8 Tempat Kain Kotor 1 buah 1 0
9 Tempat Plasenta 1 buah 1 0
 JUMLAH
JENIS PUSKESMAS KESENJANGAN RTL
NO MINIMAL PASIRLANGU
PERALATAN
PERALATAN

I. Kit Posyandu
Alat Permainan 0 -2 Permohonan
1:00 2 set
Edukatif pengajuan

2:00 Food Model 1 set 0 -1 Permohonan

pengajuan

Gunting perban 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan

3:00 Timbangan Bayi 1 unit 0 -1 Permohonan

pengajuan

Timbangan Dacin 1 0
4:00 1 set
dan perlengkapannya

5:00 Timbangan Dewasa 1 unit 1 0

6:00 Termometer Anak 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan
II. Bahan Habis Pakai
1:00 Alkohol 1 botol 1 0
Cairan Desinfektan 1 0
2:00 1 botol
atau Povidone Iodin
3:00 Kasa steril 1 kotak 1 0
4:00 Kapas 1 kotak 1 0
5:00 Perban 1 roll 1 0
6:00 Plester 1 roll 1 0
Sesuai
7:00 Masker Sesuai kebutuhan 0
kebutuhan
sesuai
8:00 Sarung tangan Sesuai kebutuhan 0
kebutuhan

III. Perlengkapan
Tas kanvas tempat 0 -1 Permohonan
1:00 1 buah
kit pengajuan
 JUMLAH
JENIS
NO MINIMAL PUSKESMAS
PERALATAN KESENJANGAN RTL
PERALATAN PASIRLANGU

I. Set Kesehatan Lingkungan

1:00 5000 photo meter 1 buah -1 Permohonan

0 pengajuan
Botol sampel air 0 -1 Permohonan
2:00 1 buah
bermulut lebar pengajuan
Botol sampel air 0 -1 Permohonan
3:00 1 buah
berpemberat pengajuan
Cakram
Permohonan
4:00 (kekeruhan kolam 1 buah 0 -1 pengajuan
renang)

Comparator untuk
mengukur (iron,
magnese, nitrat, 0 -1 Permohonan
1 buah pengajuan
nitrit, total
hardness, total
dissolved

solid) 0 -1 Permohonan
pengajuan
5:00
Digital chlorin test 0 -1 Permohonan
6:00 1 buah
kit pengajuan

7:00 Digital Ph meter 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan

8:00 Thermometer 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan

9:00 Turbidity meter 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan
Tabung pengukur 0 -1 Permohonan
10:00 1 buah
kekeruhan pengajuan
Komparator untuk
mengukur chlor 1 buah 0 -1
Permohonan
(chlor pengajuan

11:00 meter) 0 -1 Permohonan

pengajuan
Pengukur
12:00 colinesterase 1 buah 0 -1
Permohonan
(cholisterase kit) pengajuan
Pengukur
13:00 kelembaban 1 buah 0 -1
Permohonan
(hygrometer) pengajuan
Alat untuk
pengukur jumlah 1 buah 0 -1
Permohonan
cacing dalam pengajuan

14:00 tanah (Soil test kit) 0 -1 Permohonan

pengajuan
Alat pengukur
kebutuhan nutrisi 1 buah 0 -1
Permohonan
rumah pengajuan

15:00 tangga 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan
Alat pengukur
kontaminasi 1 buah 0 -1
Permohonan
makanan dan pengajuan
 minuman (food 0 -1 Permohonan
16:00 1 buah
sanitation kit) pengajuan
Fly sweep net (fly 0 -1 Permohonan
17:00 1 buah
griil) pengajuan

18:00 Pipet tetes 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan
Pisau pemotong 0 -1 Permohonan
19:00 1 buah
yang steril pengajuan
Penangkap
nyamuk dan larva 1 buah 0 -1
Permohonan
(surveillance pengajuan

20:00 vector kit) 1 buah 0 -1 Permohonan

pengajuan
Alat
21:00 pemberantasan 1 buah 0 -1
Permohonan
sarang nyamuk pengajuan
II. Perlengkapan
1:00 Sendok tahan karat 1 buah 0 -1 Permohonan
pengajuan
Boks pendingin,
Permohonan
tahan dingin 1 buah 0 -1 pengajuan
selama 7 hari

2:00 (cool box) -1 Permohonan

0 pengajuan
Selang pipa plastik 0 -1 Permohonan
3:00 1 buah
diameter 0,25 inchi pengajuan
Jerigen (wadah, 0 -1 Permohonan
4:00 1 buah
sampel) pengajuan
Tas tahan air 0 -1 Permohonan
5:00 1 buah
tempat kit pengajuan
III. Bahan Habis Pakai
1:00 Sarung tangan 1 buah -1 Permohonan
1 pengajuan