SURVEY PELAKSANAAN PROGRAM PPI DI UNIT KERJA

RUMAH SAKIT HERMINA KEMAYORAN

UNIT KERJA : BULAN :

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
No Kegiatan Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama:
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Personel
1 Personel Hygiene
2 Pakaian rapih
3 Rambut bersih dan rapih
4 Tidak menggunakan perhiasan tangan
5 Kuku pendek dan bersih
6 Penggunaan APD sesuai prosedur
Melakukan kebersihan tangan sesuai five
7 moments
Melapor kepada atasan jika diduga mengalami
8
penyakit infeksi
Bedside Stand
1 Hand rub tersedia
2 Sarana cuci tangan lengkap
3 Wastafel dalam keadaan bersih
4 Meja pasien bersih
5 Tidak ada sisa makanan di sekitar pasien
6 Pispot atau urinal tertutup
7 Alat-alat yang ada di sekitar pasien bersih
8 Tiang infuse bersih
9 Alat suction, selang feeding, dan oksigen bersih
10 Commode (kursi roda) bersih
Bed
1 Railing bersih
2 Kasur menggunakan sarung kedap air
3 Tempat tidur bersih tidak berdebu
Elemen Evaluasi
1 Tidak ada remah makanan
2 Linen bersih, tidak sobek, dan tidak ada noda
Alat lain di tempat tidur bersih seperti selimut,
3
bantal
Lemari Pasien
1 Lemari bersih dan tertutup
2 Pakaian diberi label
3 Pakaian bersih tidak berbau
Kamar Mandi
1 Shower bersih dan berfungsi dengan baik
Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada
2 kerusakan
3 Paper towel / tissue toilet tersedia
4 Alat-alat pribadi pasien bersih
Ruang Bersih
Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan
1
berfungsi dengan baik
Peralatan bersih, kering, dan disimpan dengan
2
rapih
3 Alat-alat steril tidak kadaluarsa
4 Lemari linen bersih dan tertutup
 SURVEY T PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN IMMUNOCOMPROMISED
RUMAH SAKIT HERMIN KEMAYORAN

Tgl Tgl Tgl Tgl

No Kegiatan Mgg I Mgg II Mgg III Mgg IV
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Pasien di tempatkan di ruang isolasi

2 Petugas memakai masker pada saat transfer

3 Pasien memakai masker pada saat transfer

4 Memakai APD yang lengkap saat melakukan tindakan

5 Pintu ruang isolasi selalu tertutup

6 Suhu kelembaban ruangan terpantau

7 Exhaust Fan berfungsi dengan baik

8 Pengunjung di batasi dan memakai masker

Total

Petunjuk Pengisian :
1. Woksheet ini di isi oleh IPCN saat melakukan survey
2. Kolom minggu diisi sesuai minggu ke berapa petugas melakukan survey
3. Pengisiaan dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat survey

Hasil Survey : YA X 100 =...............%

YA + TIDAK

IPCN Ketua Komite PPI

(..........................) (............................)
 SURVEY KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
BERDASARKAN KETEPATAN 6 LANGKAH RUMAH SAKIT HERMINA KEMA

RUANGAN : BULAN :
Tgl Tgl Tgl Tgl
No KEGIATAN Nama Nama Nama Nama
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
1 Gosok telapak tangan dengan telapak tangan
2 Gosok punggung tangan dengan dan sela -sela jari
3 Gosok telapak tangan dan sela - sela jari
4 Gosok punggung jari
5 Gosok jempol kiri dan kanan
6 Gosok ujung jari - jari tangan kanan dan kiri
Total

Petunjuk Pengisian
1. Woksheet ini di isi oleh IPCLN saat melakukan survey
2. Kolom nama diisi sesuai nama petugas yang disurvey
3. Pengisiaan dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat di survey

Hasil Survey : YA X 100 = ..................%

YA + TIDAK
IPCLN

(..............................)
TANGAN
IT HERMINA KEMAYORAN

Tgl Tgl Tgl Tgl

Nama Nama Nama Nama
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

IPCD

(..........................)
 SURVEY KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
BERDASARKAN 5 MOMENT CUCI TANGAN RUMAH SAKIT HERMINA KEMAYORAN

Petunjuk : Lakukan ceklist (√) pada setiap indikasi cuci tangan dan tindakan kebersihan tangan yang dilakukan dan tanda (x) bila tidak dilakukan

RUANGAN:
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Profesi : Profesi : Profesi :
Tindakan Tindakan Tindakan
Nama Indikasi Cuci Tangan kebersihan Nama Indikasi Cuci Tangan kebersihan Nama Indikasi Cuci Tangan kebersihan
tangan tangan tangan
o Sebelum kontak pasien o HR o Sebelum kontak pasien o HR o Sebelum kontak pasien o HR
o Sebelum tindakan aseptik o HW o Sebelum tindakan aseptik o HW o Sebelum tindakan aseptik o HW
o Setelah kontak cairan tubuh o Miss o Setelah kontak cairan tubuh o Miss o Setelah kontak cairan tubuh o Miss
o Setelah kontak dengan pasien o ST o Setelah kontak dengan pasien o ST o Setelah kontak dengan pasien o ST
o Setelah kontak lingkungan pasien o Setelah kontak lingkungan pasien o Setelah kontak lingkungan pasien
o Sebelum kontak pasien o HR o Sebelum kontak pasien o HR o Sebelum kontak pasien o HR
o Sebelum tindakan aseptik o HW o Sebelum tindakan aseptik o HW o Sebelum tindakan aseptik o HW
o Setelah kontak cairan tubuh o Miss o Setelah kontak cairan tubuh o Miss o Setelah kontak cairan tubuh o Miss
o Setelah kontak dengan pasien o ST o Setelah kontak dengan pasien o ST o Setelah kontak dengan pasien o ST
o Setelah kontak lingkungan pasien o Setelah kontak lingkungan pasien o Setelah kontak lingkungan pasien
o Sebelum kontak pasien o HR o Sebelum kontak pasien o HR o Sebelum kontak pasien o HR
o Sebelum tindakan aseptik o HW o Sebelum tindakan aseptik o HW o Sebelum tindakan aseptik o HW
o Setelah kontak cairan tubuh o Miss o Setelah kontak cairan tubuh o Miss o Setelah kontak cairan tubuh o Miss
o Setelah kontak dengan pasien o ST o Setelah kontak dengan pasien o ST o Setelah kontak dengan pasien o ST
o Setelah kontak lingkungan pasien o Setelah kontak lingkungan pasien o Setelah kontak lingkungan pasien
o Sebelum kontak pasien o HR o Sebelum kontak pasien o HR o Sebelum kontak pasien o HR
o Sebelum tindakan aseptik o HW o Sebelum tindakan aseptik o HW o Sebelum tindakan aseptik o HW
o Setelah kontak cairan tubuh o Miss o Setelah kontak cairan tubuh o Miss o Setelah kontak cairan tubuh o Miss
o Setelah kontak dengan pasien o ST o Setelah kontak dengan pasien o ST o Setelah kontak dengan pasien o ST
o Setelah kontak lingkungan pasien o Setelah kontak lingkungan pasien o Setelah kontak lingkungan pasien
o Sebelum kontak pasien o HR o Sebelum kontak pasien o HR o Sebelum kontak pasien o HR
o Sebelum tindakan aseptik o HW o Sebelum tindakan aseptik o HW o Sebelum tindakan aseptik o HW
o Setelah kontak cairan tubuh o Miss o Setelah kontak cairan tubuh o Miss o Setelah kontak cairan tubuh o Miss
o Setelah kontak dengan pasien o ST o Setelah kontak dengan pasien o ST o Setelah kontak dengan pasien o ST
o Setelah kontak lingkungan pasien o Setelah kontak lingkungan pasien o Setelah kontak lingkungan pasien
o Sebelum kontak pasien o HR o Sebelum kontak pasien o HR o Sebelum kontak pasien o HR
o Sebelum tindakan aseptik o HW o Sebelum tindakan aseptik o HW o Sebelum tindakan aseptik o HW
o Setelah kontak cairan tubuh o Miss o Setelah kontak cairan tubuh o Miss o Setelah kontak cairan tubuh o Miss
o Setelah kontak dengan pasien o ST o Setelah kontak dengan pasien o ST o Setelah kontak dengan pasien o ST
o Setelah kontak lingkungan pasien o Setelah kontak lingkungan pasien o Setelah kontak lingkungan pasien
o Sebelum kontak pasien o HR o Sebelum kontak pasien o HR o Sebelum kontak pasien o HR
o Sebelum tindakan aseptik o HW o Sebelum tindakan aseptik o HW o Sebelum tindakan aseptik o HW
o Setelah kontak cairan tubuh o Miss o Setelah kontak cairan tubuh o Miss o Setelah kontak cairan tubuh o Miss
o Setelah kontak dengan pasien o ST o Setelah kontak dengan pasien o ST o Setelah kontak dengan pasien o ST
o Setelah kontak lingkungan pasien o Setelah kontak lingkungan pasien o Setelah kontak lingkungan pasien
o Sebelum kontak pasien o HR o Sebelum kontak pasien o HR o Sebelum kontak pasien o HR
o Sebelum tindakan aseptik o HW o Sebelum tindakan aseptik o HW o Sebelum tindakan aseptik o HW
o Setelah kontak cairan tubuh o Miss o Setelah kontak cairan tubuh o Miss o Setelah kontak cairan tubuh o Miss
o Setelah kontak dengan pasien o ST o Setelah kontak dengan pasien o ST o Setelah kontak dengan pasien o ST
o Setelah kontak lingkungan pasien o Setelah kontak lingkungan pasien o Setelah kontak lingkungan pasien
LAIN- LAIN LAIN- LAIN LAIN- LAIN
o Ya o Ya o Ya
Kuku panjang (> 5 mm) Kuku panjang (> 5 mm) Kuku panjang (> 5 mm)
o Tidak o Tidak o Tidak
o Ya o Ya o Ya
Kuku memakai kuteks o Tidak Kuku memakai kuteks o Tidak Kuku memakai kuteks o Tidak
o Ya o Ya o Ya
Kuku palsu o Tidak Kuku palsu o Tidak Kuku palsu o Tidak
o Ya o Ya o Ya
Memakai cincin o Tidak Memakai cincin o Tidak Memakai cincin o Tidak
o Ya o Ya o Ya
Memakai jam tangan o Tidak Memakai jam tangan o Tidak Memakai jam tangan o Tidak
o Ya o Ya o Ya
Memakai gelang o Tidak Memakai gelang o Tidak Memakai gelang o Tidak
Keterangan :
HR : Handrub HW : Hand Wash (dengan sabun) Miss : Tidak cuci tangan sama sekali ST : Sarung Tangan

IPCLN Ketua Komite PPI

(…………………..) (..........................)
 SURVEY PEMANTAUAN PEMASANAGAN INFUS
RUMAH SAKIT HERMINA KEMAYORAN

RUANGAN BULAN :
Tanggal
No Nama Pasien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

TOTAL

Petunjuk Pengisian
1. Woksheet ini di isi oleh IPCLN saat melakukan audit
2. Kolom nama diisi sesuai nama pasien
3. Pengisiaan dilakukan dengan tanda (Ö) pada setiap tanggal apabila pasien masih menggunakan alat invasif

Hasil Survey: Jumlah kasus IADP x 1000

Jumlah hari Pemakaian CVL

IPCLN IPCD

(..........................) (.........................)