ASESMEN MEDIS

1. Anamnesa :

2. Riwayat penyakit sekarang :

3. Pemeriksaan umum :
Kanan Kiri

MATA KANAN JENIS PEMERIKSAAN MATA KIRI

VIRUS
KOREKSI
ADDISI
KACA MATA LAMA
BOLA MATA
SUPERSILIA
PALPEBRA SUPERIOR
PALPEBRA INFERIOR
KONJUNGTIVA PALPEBRA
KONJUNGTIVA BUBLI
KORNEA
SKLERA
KAMERA OULI ANTERIOR
IRIS
 PUPIL
LENSA
KORPUS VITREUM
TEKANAN INTRA OKULER
LAKRIMALIS
FUNDUS

1. Pemeriksaan penunjang :

2. Diagnosa kerja :

3. Diagnosa Banding :

4. Diagnosa pra –operasi

5. Rencana (edukasi, diagnostic, terapi, rujukan) :

6. Tindak lanjut : b pulang rawat ke…….

Rujuk ke…… lain – lain…………

7. Kondisi pulang

Tanggal ……………………….Jam……………..
Dokter yang memeriksa

( ………………………………………………………)