STATUS UJIAN

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Disusun Oleh :
Diah Ayu Kusuma Wardani
1102014072

Pembimbing :
Dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD ARJAWINANGUN
JULI 2018
 STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI

Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 44 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kertasemaya
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Pedagang

Dilakukan Autoanamnesis
Tanggal : Senin, 23 Juli 2018
Pukul : 10.30 WIB
Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. Keluhan

Utama : Cemas dan takut

Tambahan :Sakit lambung, banyak pikiran, susah tidur,
berdebar-debar, keringat dingin, sakit kepala

III. Autoanamnesis

Pasien Perempuan berusia 44 tahun datang sendiri ke Poli Jiwa

RSUD Arjawingnangun dengan keluhan utama Cemas dan takut disertai
keluhan tambahan sakit lambung, sakit kepala, jantung berdebar- debar
susah tidur, berkeringat. Pasien sebelumnya telah berobat ke dokter spesialis
penyakit dalam untuk mengobati sakit lambungnya namun pasien selalu
kepikiran dengan penyakitnya dan selalu takut sehingga oleh dokter
penyakit dalam menyarankan untuk berobat ke dokter spesialis jiwa.

1
 Menurut pengakuan pasien, ia mengalami hal tersebut sejak
suaminya meninggal 2 tahun yang lalu, suami pasien meninggal dikarenakan
hipertensi, penyakit lambung serta beberapa komplikasi. Semenjak
suaminya meninggal pasien selalu kontrol ke dokter spesialis penyakit
dalam untuk mengobati keluhan lambungnya, pasien juga mengatakan
merasa takut dan cemas akan penyakitnya, pasien takut mati karena anak-
anak pasien masih kecil sehingga pasien menjadi takut tidak ada yang
mengurus dan mencari nafkah untuk anaknya.
Pasien kooperatif saat dilakukan anamnesis dan dapat menjawab
pertanyaan dengan baik dan benar saat ditanyakan mengenai pertanyaan
orientasi, memori, konsentrasi, wawasan, dan daya nilai sosial.

IV. Wawancara Pskiatrik/Autoanamnesis

1. Assalamu’alaikum bu Wa’alaikumsalam
2. Perkenalkan bu nama saya Diah Ayu, Nama saya Ny. M
dokter muda yang bertugas hari ini ya bu.
Ibu namanya siapa?
3. Pak, saya minta waktunya sebentar ya bu Iya mbak, boleh
kurang lebih 20 menit untuk bertanya, ibu
jawab dengan jujur dan benar ya bu
4. Ibu umurnya berapa? 44 tahun
5. Alamatnya dimana bu? Kertasemaya blok ranas payung
6. Sudah menikah bu? Sudah, punya 5 anak mbak, 2 sudah
berumah tangga. Suami saya sudah
meninggal mbak.
7. Kapan meninggalnya bu? 2 tahun yang lalu mbak
8. Anak yang paling kecil usianya berapa? Masih 4 tahun mbak
9. Ibu pendidikan terakhirnya apa? SD kelas 2 sudah berhenti karna saya
orang miskin mbak
10. Pekerjaan ibu apa? Jualan makanan mbak
11. Ibu kesini sama siapa? Saya sendirian mbak

2
12. Ibu kesini keinginan sendiri atau disuruh? Tadinya saya itu penyakit asam
lambung terus saya bilang kedokter
sibli kalau saya itu kurus mikirin
penyakit terus. Kata dok sibli saya
udah sembuh, katanya “ibu pindah aja
ya kepoli jiwa” yaudah makanya saya
kesini.
13. Jadi dulu ibu inget gak didiagnosis apa Yah itu sakit lambung mbak, tapi
sama dr sibli? dokter sibli bilang saya pindah ke poli
jiwa aja karna kepikiran trus, nanti
kalo sakit baru minum obat
lambungnya, kalo gak sakit gausah
diminum.
14. Ibu keluhan sakit lambungnya sejak Sejak 2 tahun lalu mbak, setelah
kapan? suami saya meninggal.
15. Ibu sejak kapan berobat di dokter sibli? Sejak suami saya meninggal mbak,
saya selalu kontrol setiap minggu.
Trus badan saya kan mulai enakan
jadi kata dok sibli udah sembuh. Tapi
yah kambuh trus mbak. Kan saya
jualan ya, jualan makanan kalo dulu
sih masih ada bapak jadi ada yang
bantuin jualan nasi tapi kan sekarang
bapak udah gak ada jadi kan gak ada
yang bantuin. Ada anak sih yang
bantuin tapi kan beda. Jadinya saya
sering telat makan.
16. Dulu suami ibu meninggalnya kenapa? Ya keluhan lambungnya sama seperti
saya, trus darah tinggi komplikasi.
Ada asam lambung, jantung trus liver
17. Dulu saat suaminya masih ada, ibu Engga mbak, tapi mungkin sudah ada
ngerasain gejala lambung gak? tapi gak saya rasa. Tapi sekarang

3
 kerasa banget mbak, apalagi kalo
jualan lagi sepi, saya suka kepikiran
dan makin kerasa sakitnya mbak.
Karna suami saya hutangnya banyak
takut gak bisa bayar, anak mau
sekolah juga jadi kepikiran terus
masih kecil-kecil ada yang masih SD
SMP.
18. Ibu ada keluhan yang lain gak? Iya saya sering deg-degan berdebar-
debar trus keringetan gitu apalagi
waktu itu kan saya sebelum lebaran
kesini mau berobat sama dr eri, kan
biasanya dikasih clobazam tapi waktu
itu dok erinya lagi gak ada. Jadinya
saya gak minum obat. Saya jadi
kepikiran trus, keringatan, berdebar-
debar, takut (overaktivitas otonomik:
jantung berdebar-debar, berkeringat)
19. Apa yang ibu takutkan? Takut meninggal mbak, saya cemas
kasian anak saya masih kecil-kecil
nanti siapa yang ngurus mana
bapaknya udah gak ada (kecemasan
khawatir akan nasib buruk)
20. Terus ibu nafsu makan nya gimana? Saya sekarang nafsu makan saya lagi
turun mbak, gak berselera tapi saya
paksain tapi dikit-dikit.
21. Selain itu apalagi bu keluhannya? Ya itu mbak saya itu kepikiran
banget, kalo lagi kepikiran saya itu
deg-degan, keringetan, kaya
sempoyongan
22. Ibu pernah ngerasa gak ada yang Engga mbak, gak pernah
ngawasin ibu atau ibu mendengar bisikan-

4
 bisikan?

23. Ibu kehilangan minat untuk mengerjakan Engga mbak, biasa aja karna saya
sesuatu gak? harus kerja cari uang. Karna saya kan
punya anak. Mereka juga harus punya
uang buat jajan jadi saya harus sehat,
harus mencari uang untuk anak-anak
saya. Memang sih dibantu sama anak
tapi kan tetep aja mbak. Maaf ya
mbak saya kalo inget jadi cengeng
malah nangis (menangis)
23. Ibu berobat sama dokter eri sejak kapan? Udah dari 4 bulan lalu mbak
24. Ibu inget gak masa kecilnya dulu sekolah Inget mbak, dulu saya SD di
dimana? kertasemaya
25. Ibu tadi pagi sarapan apa? Tadi pagi saya sarapan bubur tapi
saya gak pakai santannya soalnya
saya takut lambung saya sakit
26. Ibu kegiatan minggu kemarin apa? Dirumah aja sambil jualan nasi dan
mengurus anak yang masih kecil
mbak.
27. Ibu saya mau menyebutkan angka, nanti Iya mbak
ibu ulangi ya
28. 1467 1467
29. Coba dibalik bu 7641
30. Persamaannya bola sama jeruk apa bu? Sama-sama bulat mbak
31. Misalnya ibu lagi sendirian dirumah, terus Kalau mencium bau asap, saya cari
ibu mencium bau asap. Apa yang akan ibu dulu bau asap apa. Kalau api saya
lakukan? minta tolong orang
32. Misalnya ibu lagi jalan sendirian trus ibu Gak saya ambil mbak, takut soalnya
menemukan amplop yang ada alamat bukan punya saya
tujuan dan pranko. Apa yang ibu lakukan?

5
33. Ibu pernah gak melihat sesuatu yang Gak pernah mbak
orang lain gak liat? Atau ada yang
mengawasi ibu?
34. Impian ibu apa? Saya ingin sembuh supaya gak
minum obat terus, ingin sehat, normal
lagi
35. Jadi ibu datang kesini atas kesadaran ibu Iya mbak (tilikan 5)
sendiri ya mau sembuh?
36. Sebelumnya ibu pernah dirawat? Engga pernah mbak
37. Waktu kecil ibu pernah dirawat gak? Engga pernah mbak, paling sakit
demam aja dirumah
38. Jadi keluhan yang paling mengganggu ibu Ini sih mbak cemas dan gelisah karna
apa bu? terlalu banyak pikiran. Dokternya
juga bilang jangan dipikirin terus, tapi
kan namanya manusia ya mbak. Tetep
aja kepikiran terus
39. Jadi saya ulangin lagi ya bu, ibu kepikiran Iya mbak
dan ketakutan meninggal karna anak ibu
masih kecil-kecil ya?
40. Tidurnya gimana bu? Tidurnya susah kalau kepikiran, tapi
waktu dikasih obat dok eri saya
mendingan mbak
41. Jadi keluhan ini sudah 2 tahun ya, setelah Iya mbak, saya takut seperti bapak
suami ibu meninggal?
42. Ibu pernah merokok atau mengkonsumsi Tidak pernah mbak
alkohol?
43. Ibu obat lambungnya dikasih apa sama dr Dikasih omeprazole, dan dikasih obat
sibli? clobazam
44. Hubungan ibu sama tetangga gimana? Baik-baik aja mbak
45. Ibu penghasilannya dari jualan aja atau Dari jualan aja mbak, sama dibantu-
punya pekerjaan lain? bantu anak. Ini yang bayarin bpjs
saya, anak yang sudah menikah.

6
 Mereka perhatian ke saya
46. Ibu pernah punya masalah sama hukum Engga pernah mbak
gak? Seperti ditilang contohnya
47. Ada alergi obat gak bu? Atau alergi Gak ada mbak
makanan?
48. Dikeluarga ibu ada yang punya keluhan Gak ada mbak
seperti ini gak?
49. Ibu punya penyakit darah tinggi, diabetes, Gak ada mbak
jantung gak?
50. Ibu setelah keluhan ini, sering menyendiri Tetap baik aja mbak, gak menyendiri
gak? Hubungan sama orang-orang juga. Anak saya selalu bilang jangan
disekitar gimana bu? dipikirin nanti hutang-hutang biar
mereka yang bayar tapi tetap saya
kepikiran
51. Ibu sekarang lagi dimana? Di rumah sakit

52. Sekarang pagi atau malam? Pagi mbak

53. Saya siapa bu? Dokter

54. Ibu bisa berhitung gak? Bisa mbak

55. 100 dikurang 7 terus dikurang 7 lagi 93, 86

berapa bu?
56. Ibu tau gak presiden sekarang siapa? Pak jokowi

57. Ibu tinggal dinegara apa? indonesia

58. Ibu pernah berniat menyakiti diri sendiri Gak pernah mbak, malah saya kan
gak? mau sehat
59. Menurut ibu, sakitnya ibu karna apa? Karna kepikiran saya ini, jadi
harusnya gak begitu sakit tapi karna
saya pikirin terus jadi makin sakit
60. Baik ibu, wawancaranya sudah selesai Iya mbak sama-sama.
yah. Terimakasih atas waktunya ibu. waalaikumsalam

7
 Wasalammualaikum wr.wb

V. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : 2 tahun
Faktor Presipitasi :
Faktor Stressor : Memikirkan kesehatan dan keuangan setelah suami
meninggal

VI. RIWAYAT HIDUP

1. Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan. Pasien tidak
mengalami gangguan fisik dan gizi baik.
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak
ada gangguan tingkah laku.
3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )
Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien bersekolah hingga SD, hubungan guru dan teman - teman
disekolah baik.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan : Bekerja sebagai pedagang makanan
b. Riwayat pernikahan : Menikah
c. Agama : Islam
d. Aktivitas sosial : Aktivitas sosial baik
e. Situasi kehidupan sekarang : Tinggal bersama anak
f. Riwayat hukum : Tidak pernah ada riwayat
pelanggaran hukum
6. Riwayat psikoseksual

8
 Tidak diketahui
7. Riwayat Keluarga
Pasien adalah sudah menikah dan memiliki 5 anak
8. Impian
Pasien ingin cepat sembuh dari penyakitnya.

VII. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Pskiatrik dan terapi
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya
 Medis dan terapi
Pasien sebelumnya telah berkunjung ke dokter spesialis penyakit dalam
untuk mengobati penyakit lambungnya. Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit serius atau trauma.
 Penyalahgunaan zat : Tidak Ada
 Alergi dan efek samping Obat : Tidak Ada

VIII. RIWAYAT KELUARGA

 Psikiatrik : Tidak ada riwayat keluarga yang menderita atau

mengalami sakit seperti pasien.
 Medik : Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit
serius

 Genogram :

9
Keterangan:

: Pasien : Meninggal

: Perempuan : Laki – laki

IX. PSIKODINAMIKA
Pra morbid : Berkepribadian wajar, bersosialisasi baik dan melakukan
aktivitas seperti biasanya.
Durante morbid : Gangguan terjadi sejak 2 tahun yang lalu dimana aktivitas
pasien mulai terganggu karena cemas, gelisah, sakit
lambung, berdebar-debar, keringat dingin dan sakit sepala
namun masih dapat bekerja, dan sosialisasi baik.

10
STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan: Senin, 23 Juli 2018 (Pukul 10.30)

I. DESKRIPSI UMUM
a. Kesan umum
Sakit ringan
b. Penampilan
Perempuan berusia 44 tahun, paras wajah sesuai umur dengan postur
tubuh tidak tinggi. Pasien berpenampilan rapi dan bersih, kuku pasien
terlihat pendek dan besih terawat. Pasien menggunakan jilbab hitam,
celana hitam, dan baju berwarna coklat
c. Perilaku
Keadaan pasien tenang. Pasien tidak memperlihatkan gerak-gerik yang
tidak bertujuan, gerak berulang, maupun gerakan abnormal/ involunter.
d. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, kontak mata adekuat. Pasien selalu menjawab
pertanyaan dengan melihat kearah pemeriksa. Pasien dapat menjawab
pertanyaan dengan baik.

II. KONTAK DAN RAPPORT

Kontak : Adekuat
Rapport: Baik, pemeriksa memahami perasaan yang diungkapkan
oleh pasien

III. SENSORIUM DAN KOGNISI

a. Kesadaran : Komposmentis
b. Orientasi
 Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu
 Tempat : Baik, menjawab dimana pasien sedang berada
 Orang : Baik, menyebutkan nama pasien dan pemeriksa
c. Konsentrasi

11
 Baik, pasien menjawab pertanyaan tanpa adaanya pengalihan
d. Memori dan Perhatian
 Jangka segera : Baik, dapat mengulang Angka yang
diminta untuk disebutkan kembali
 Jangka pendek : Baik, dapat menjawab pertanyaan tadi pagi
makan apa.
 Jangka menengah : Baik, dapat menjawab kegiatan yang
dilakukan seminggu lalu
 Jangka panjang : Baik, pasien dapat menjawab dengan benar
Sekolah pasien
e. Pikiran Abstrak
Baik, dapat menjawab pebedaan jeruk dan bola
f. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi
Baik, pasien menjawab pertanyaan siapa presiden sekarang
g. Kemampuan Menolong Diri
Baik, pasien mampu menolong diri sendiri.

IV. PERSEPSI
Halusinasi auditorik (-), halusinasi visual (-), dan ilusi (-)

V. BICARA
Pasien berbicara dengan tenang, spontan, intonasi dan artikulasi cukup
jelas.

VI. PIKIRAN
a. Proses / bentuk pikir : Koheren (+) dan relevan (+)
b. Isi pikir : Waham (-), Rasa ingin bunuh diri (-)

VII. EMOSI
a. Mood : Cemas
b. Afek : Luas
c. Keserasian Afek : Serasi

12
VIII. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain.

IX. PERTIMBANGAN/PENILAIAN
 Daya Nilai Sosial : Baik, pasien menjawab pertanyaan dengan
jawaban yang sesuai
 Uji Daya Nilai : Baik, pasien dapat mengambil keputusan dengan
benar dalam suatu situasi
 Tilikan : Tilikan 5

X. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pasien terrlihat jujur dan dapat dipercaya

13
 PEMERIKSAAN FISIK

I. STATUS INTERNUS
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 90 x/menit
c. Suhu : 36 C
d. Respirasi : 24x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Normocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
c. Toraks : Bentuk dan gerak simetris
d. Jantung : BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)
e. Abdomen : BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (-)
f. Ekstremitas
Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),
Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)
5. Defisit Neurologis : Tidak Ada

II. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pada anamnesis terdapat gejala gangguan cemas menyeluruh, yaitu:
1. Merasa Cemas : kekhawatiran pasien tentang penyakit,kematian,keuangan
setelah suaminya meninggal serta kecemasan akan nasib anak-anaknya yang
masih kecil
2. Ketegangan Motorik : Sakit Kepala
3. Overaktivitas otonomik : Berkeringat,jantung berdebar-debar , dan keluhan
lambung

14
III. FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Aksis I:
- Berdasarkan data-data yang didapat melalui anamnesis psikiatri dan
pemeriksaan fisik, tidak ditemukan riwayat demam tinggi, trauma, sakit
berat, penurunan kesadaran, dan kejang. Hal ini dapat menjadi dasar untuk
menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0).
- Selain itu, pasien juga tidak pernah meminum alkohol ataupun obat-obatan
terlarang lainnya sehingga dapat menyingkirkan diagnosis gangguan mental
dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F.1)
- Tidak dapatkan isi pikiran pasien yang bergema dalam dirinya, isi pikirannya
dimasukin atau diambil dari luar dan isi pikirannya tersiar. Selain itu juga
tidak didapatkan adanya waham baik waham dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu, dipengaruhi, waham dirinya tidak berdaya dan pasrah, dan
pengalaman menerima mukjizat. Selain itu juga pasien tidak didapatkan
adanya halusinasi baik itu auditorik maupun visual. Hal ini dapat menjadi
dasar untuk menyingkirkan diagnosis skizofrenia, skizotipal, dan gangguan
waham (F.2)
- Pada pasien juga tidak didapatkan gangguan suasana perasaan baik berupa
afek yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan
aktivitas fisik dan mental. Selain itu, pasien tidak didapatkan gejala depresi
baik gejala utama maupun gejala tambahan. Hal ini dapat menjadi dasar
untuk menyingkirkan diagnosis gangguan suasana perasaan (F.3).
- Kecemasan muncul hampir setiap hari secara bervariasi setidaknya selama 2
tahun. Beberapa gejala yang ada pada pasien seperti kecemasan, ketegangan
motorik (sakit kepala), hiperaktivitas otonomik (keringat dingin dan jantung
berdebar-debar dan keluhan lambung), tanpa sebab yang jelas. Data ini
menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa pasien menderita gangguan cemas
menyeluruh (F41.1).

Diagnosis Aksis II:

Z03.2 Tidak ada diagnosis

15
 Pada aksis II tidak ada diagnosis dikarenakan pada pasien didapatkan riwayat
tumbuh kembang saat masa kanak-kanak dan remaja baik, serta pasien mampu
menempuh pendidikan sampai SD. Hal ini menyingkirkan diagnosis retardasi
mental (F.70).
Diagnosis Aksis III:
Tidak ada diagnosis aksis III
Diagnosis Aksis IV:
 Masalah ekonomi : Pasien saat ini bekerja dengan menjual makanan, pasien
mencari nafkah sendiri dikarenakan suami pasien sudah meninggal 2 tahun
yang lalu dan pasien memiliki banyak hutang..
Diagnosis Aksis V:
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assement Of
Functioning (GAF) menurut PPDGJ III didapatkan GAF pada saat pemeriksaan
70-61 yaitu beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik

IV. Evaluasi Multiaksial

AKSIS I : F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
AKSIS II : Tidak ada
AKSIS III : Tidak ada
AKSIS IV : Masalah Ekonomi
AKSIS V : GAF saat ini: 70-61
(beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi,secara umum masih baik)

V. Diagnosis Banding
F41.0 Gangguan Panik

VI. Rencana Terapi

1. Farmakoterapi
a. Diazepam 2,5 mg 1x1
2. Non-farmakologi

16
  Psikoterapi Cognitive Behavioral Therapy (CBT).
Terapi restrukturisasi, melalui terapi ini pasien dapat merestrukturisasi isi
pikirannya dengan cara mengganti semua pikiran-pikiran negatif yang
dapat mengakibatkan perasaan tidak menyenangkan yang dapat memicu
serangan panik dengan pemikiran-pemikiran positif. Terapi relaksasi dan
bernapas dapat digunakan untuk membantu pasien mengontrol kadar
kecemasan dan mencegah hypocapnia ketika serangan terjadi. Inti dari
terapi CBT adalah membantu pasien dalam memahami cara kerja
pemikiran otomatis dan keyakinan yang salah dapat menimbulkan respon
emosional yang berlebihan, seperti pada gangguan panik
 Psikoedukasi pasien dan keluarga
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit
yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana
yang mungkin diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan, dan
prognosis penyakit.
 Terapi spiritual
Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, sesuai keyakinan agama
pasien.

Nama pemeriksa : Diah Ayu Kusuma Wardani

Tanda Tangan :

17