GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH PADA KEHAMILAN

2.1 Pengertian
Gangguan pada faktor pembekuan darah (trombosit) adalah Pendarahan yang terjadi
karena adanya kelainan pada proses pembekuan darah sang ibu, sehingga darah tetap
mengalir.
2.2 Etiologi
Pada periode post partum awal, kelainan sistem koagulasi dan platelet biasanya tidak
menyebabkan perdarahan yang banyak, hal ini bergantung pada kontraksi uterus untuk
mencegah perdarahan. Deposit fibrin pada tempat perlekatan plasenta dan penjendalan darah
memiliki peran penting beberapa jam hingga beberapa hari setelah persalinan. Kelainan pada
daerah ini dapat menyebabkan perdarahan post partun sekunder atau perdarahan eksaserbasi
dari sebab lain, terutama trauma.
Abnormalitas dapat muncul sebelum persalinan atau didapat saat persalinan.
Trombositopenia dapat berhubungan dengan penyakit sebelumnya, seperti ITP atau sindroma
HELLP sekunder, solusio plasenta, DIC atau sepsis. Abnormalitas platelet dapat saja terjadi,
tetapi hal ini jarang. Sebagian besar merupakan penyakit sebelumnya, walaupun sering tak
terdiagnosis.
Abnormalitas sistem pembekuan yang muncul sebelum persalinan yang berupa
hipofibrinogenemia familial, dapat saja terjadi, tetapi abnormalitas yang didapat biasanya
yang menjadi masalah. Hal ini dapat berupa DIC yang berhubungan dengan solusio plasenta,
sindroma HELLP, IUFD, emboli air ketuban dan sepsis. Kadar fibrinogen meningkat pada
saat hamil, sehingga kadar fibrinogen pada kisaran normal seperti pada wanita yang tidak
hamil harus mendapat perhatian. Selain itu, koagulopati dilusional dapat terjadi setelah
perdarahan post partum masif yang mendapat resusiatsi cairan kristaloid dan transfusi PRC.
DIC, yaitu gangguan mekanisme pembekuan darah yang umumnya disebabkan oleh
hipo atau afibrinigenemia atau pembekuan intravascular merata (Disseminated Intravaskular
Coagulation)
DIC juga dapat berkembang dari syok yang ditunjukkan oleh hipoperfusi jaringan,
yang menyebabkan kerusakan dan pelepasan tromboplastin jaringan. Pada kasus ini terdapat
peningkatan kadar D-dimer dan penurunan fibrinogen yang tajam, serta pemanjangan waktu
trombin (thrombin time).

2.3 Patofisiologi
 Kelainan koagulasi generalisata ini dianggap sebagai akibat dari lepasnya substansi –
substansi serupa tromboplastin yang berasal dari produk konsepsi ke dalam sirkulasi darah
ibu atau akibat aktivasi factor XII oleh endotoksin. Setelah itu mulailah serangkaian reaksi
berantai yang mengaktifkan mekanisme pembekuan darah, pembentukan dan pengendapan
fibrin dan, sebagai konsekuensinya, aktivasi sistem fibrinolitik yang normalnya sebagai
proteksi. Gangguan patofisiologi yang kompleks ini menjadi suatu lingkaran setan yang
muncul sebagai diathesis perdarahan klinis dengan berubah – ubahnya hasil rangkaian tes
pembekuan darah sehingga membingungkan.

2.4 Tanda dan gejala

1. Perdarahan berlangsung terus
2. Merembes dari tempat tusukan
(Chapman, 2006)

2.5 Komplikasi
Komplikasi-komplikasi obstetric yang diketahui berhubungan dengan DIC (Koagulasi
Intravaskuler Diseminata) :
1. Sepesi oleh kuman gram negative, terutama yang mneyertai dengan abortus septic
2. Syok berat
3. Pemberian cairan hipertonik ke dalam uterus
(Schward, 2000)

2.6 Diagnosis
Umum
Didapatkan pada semua parturient dengan HPP Primer :
 Data Subyektif : Keluar darah bergumpal dari alat kemaluan
 Inspeksi : Adanya pengeluaran darah > 400 cc, parturient tampak pucat, pada keadaan serius
tampak tanda-tanda syok
 Pada kehilangan darah lebih dari 25%, dijumpai TTV
Tensi : turun
Nadi : lemah dan cepat
RR : meningkat
Suhu : turun
 Khusus
DIC
- Perdarahan dari tempat lain, missal vagina, hidung, gusi, kulit, dll
- Darah yang keluar sama sekali tidak ada gumpalan, walau sudah terkena udara
Klausal PPP karenan gangguan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat
disingkirkan apalagi disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan
sebelumnya. Akan ada tedensi mudah terjadi perdarahn setiap dilakukan penjahitan dan
perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan
digusi, rongga hidung dan lain-lain.
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasilpemeriksaan faal hemostatis yang
abnormal. Waktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi
hipofibriogenemia dan terdeteksi adanya FDP ( fibrin degradation product) serta
perpanjangan tes protombin dan PTT ( PARTIAL THROMBOPLASTIN TIME)
(Sarwono, 2008)

2.7 Pencegahan
Klasifikasi kehamilan resiko rendah dan resiko tinggi akan memudahkan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk menata strategi pelayanan ibu hamil saat
perawatan antenatal dan melahirkan dengan mengatur petugas kesehatan mana yang sesuai
dan jenjang rumah sakit rujukan. Akan tetapi, pada saat proses persalinan, semua kehamilan
mempunyai resiko untuk terjadinya patologi persalinan, slah satunya adalah perdarahan
pascapersalinan. Antisipasi terhadap hal tersebut dapat dilakukan sebagai berikut:
1. Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit
kronis, anemia dan lain-lain sehingga pada saat hamil dan persalinan pasien tersebut ada
dalam keadaan optimal.
2. Mengenal faktor predisposisi PPP seperti multiparitas, anak beras, hamil kembar,
hidroamnion, bekas seksio, ada riwayat PPP sebelumnya dan kehamilan resiko tinggi lainnya
yang resikonya akan muncul saat persalinan
3. Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lamaa
4. Kehamilan resiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan
5. Kehamilan resiko rtendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari
persalinan dukun
6. Mengesuai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi PPP dan mengadakan rujukan
sebagaimana mestinya.
 (Sarwono, 2008)

2.8 Pengobatan
Pasien perlu dirawat bila secara klinis ada gangguan pembekuaan darah atau dari
serangkaian pemeriksaan laboratorium diperlihatkan adanaya kemunduran fungsi
pemebekuan darah secara progresif.

Nilai normal Kehamilan DIC

Hitung trombosit Sama Lebih rendah
150.000-400.000/mm3
Waktu protombin yang Memendek Memanjang
cepat
75-125%
Waktu protomboplastin Memendek Memanjang
parsial
30-45%
Waktu thrombin Memendek Memanjang
10-15 detik
Pengukuran fibrinogen 300-600 mg% Menurun
(atau titer) 200-400 mg%
Produk-produk pecahan Negative Dapat diukur
fibrin
Pengukuran faktor V 75- Sama Menurun
125%
Pengukuran faktor VII Mungkin meningkat menurun
50-200%

Tujuan utama pengobatan adalah menghilngkan sumber material serupa tromboplastin,

tetapi evalusai produk konsepsi akan mendatangkan resiko perdarahan vaginal atau bedah.
Dengan alasan inilah, proses pembekuaan normal harus dipulihkan lebih dahulu sebelum
melakukan persalina operatif.
1. Pemberian faktor-faktor pembekuan
2. Menghambat proses patofisiologi dengan antikoagulasi heparin samapi faktor-faktor
pembekuan pulih kembali
Cara pengobatan yang akan dipilih tergantung kepada ancaman jiwa pasien segera akibat
perdarahan yang aktif pada saat diagnosis ditegakkan atau akibat persalinan yang akan segera
terjadi.
1. Bila dicurigai ada perdarahan aktif dari uterus dari persalinan operatif, harus diberikan
pengobtan sebagai terjadi :
a. Monitor tanda-tanda vital secara kontiyu termasuk pengukuran tekanan vena sentral dan
mempertahankan produksi urin
b. Berikan oksigen melalui masker
c. Mengatasi syok dengan segera adalah penting, bila memungkinkan dengan darah lengkap
segar.
d. Pemberian faktor-faktor pembekuan : pengobatan denga plasma beku segar lebih disukai
daripada dengan preparat depot fibrinogen (pooled fibrinogen) komersial karena dapat
memperkecil resiko penularan hepatitis, pengantian volume tambahan, serta tersediannya
aneka macam faktor-faktor pembekuaan. Setiap liter plasma beku segar dapat diharapkan
mengandung 2-3 g fibrinogen.
Karena kira-kira diperlukan 2-6 g fibrinogen, bila hal tidak dapat disediakan dengan
perparat tersebut (baik karena tidak tersedia atau karena masalah-masalah hipervolema) dapat
dipakai fibrinogen depot komersial.
Masalah utama yang berkaitan dengan pengantian fibrinogen dengan menggunakan salah
satu preparat tersebut di atas adlah waktu psruhnya yang singkat kalkau ada banyak trombhin
dan timbunan fibrin intravaskuler lebih lanjut. Dengan alasan inilah, preparat-preparat
tersebut hanya boleh digunakan untuk segera mengendalikan perdarahan sebelum persalina
ndan pertama bila persalinan harus dilaksankan dengan operasi seksio sesaria.
Dengan demikian prosedur pengobatan seperti di atas serta melakukan pengosongan
uterus, biasanya akan terjadi perbaikan spontan pembekuan darahnya, sehingga tidak
diperhatikan terapi lebih lanjut.
2. Bila tidak ada perdarahan uterus dan persalinannya dapat ditunda (yaitu, sindrom janin mati
yang tertinggal dalam uterus tetapi jelas tidak ada soluiso plasenta), tindakan sebagai berikut
dilakukan :
a. Heparinisasi : 100 IU/kg setiap 4 jam, atau 600 IU/kg/24 jamdenga infuse kontiu
Pemberian heparin dihentikan setelash terjadi perbaikan faktor-faktor pembekuan kedalam
batas normal, dan hanya dalam keadaan inilah persalina boleh dilaksanakan.
 Terapi fibrinogen jarang dilakukan jika sekiranya diindikasikan pada pasien obstetric
selalu karena DIC dan akan berhenti sendiri setelah pengobtan primer. Kita harus selalu ingat
bahwa keberadaan fibrinolisis merupakan suatu respons protektifterhadap koagulasi
intravaskuler. (Schward, 2000)
2.9 Penatalaksanaan
Jika tes koagulasi darah menunjukkan hasil abnormal dari onset terjadinya perdarahan
post partum, perlu dipertimbangkan penyebab yang mendasari terjadinya perdarahan post
partum, seperti solutio plasenta, sindroma HELLP, fatty liver pada kehamilan, IUFD, emboli
air ketuban dan septikemia. Ambil langkah spesifik untuk menangani penyebab yang
mendasari dan kelainan hemostatik.
Penanganan DIC identik dengan pasien yang mengalami koagulopati dilusional.
Restorasi dan penanganan volume sirkulasi dan penggantian produk darah bersifat sangat
esensial. Perlu saran dari ahli hematologi pada kasus transfusi masif dan koagulopati.
Konsentrat trombosit yang diturunkan dari darah donor digunakan pada pasien dengan
trombositopenia kecuali bila terdapat penghancuran trombosit dengan cepat. Satu unit
trombosit biasanya menaikkan hitung trombosit sebesar 5.000 – 10.000/mm3. Dosis biasa
sebesar kemasan 10 unit diberikan bila gejala-gejala perdarahan telah jelas atau bila hitung
trombosit di bawah 20.000/mm3. transfusi trombosit diindakasikan bila hitung trombosit
10.000 – 50.000/mm3, jika direncanakan suatu tindakan operasi, perdarahan aktif atau
diperkirakan diperlukan suatu transfusi yang masif. Transfusi ulang mungkin dibutuhkan
karena masa paruh trombosit hanya 3 – 4 hari.
Plasma segar yang dibekukan adalah sumber faktor-faktor pembekuan V, VII, IX, X dan
fibrinogen yang paling baik. Pemberian plasma segar tidak diperlukan adanya kesesuaian
donor, tetapi antibodi dalam plasma dapat bereaksi dengan sel-sel penerima. Bila ditemukan
koagulopati, dan belum terdapat pemeriksaan laboratorium, plasma segar yang dibekukan
harus dipakai secara empiris.
Kriopresipitat, suatu sumber faktor-faktor pembekuan VIII, XII dan fibrinogen, dipakai
dalam penanganan hemofilia A, hipofibrinogenemia dan penyakit von Willebrand. Kuantitas
faktor-faktor ini tidak dapat diprediksi untuk terjadinya suatu pembekuan, serta bervariasi
menurut keadaan klinis.
DIC
- Uterotonika dosis adekuat
- Tambahan fibrinogen langsung
- Analisa factor bekuan darah