Lampiran 4

SURAT – PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Lodywik Anjassius Ata Alopada

NIP : 19830108 201412 1001
Status Kepegawaian : PNS
Satuan Kerja Asal/Instansi Pengusul : RSUD Kalabahi
Peminatan : Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter
Gigi Spesialis program studi Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.
Alamat Korespondensi : Bunga bali no 1,RT/RW 001/002 Kelurahan kalabahi
timur kecamatan teluk mutiara
No. Telpon : 081232803104
Alamat Keluarga : Bunga bali no 1,RT/RW 001/002 Kelurahan kalabahi
timur kecamatan teluk mutiara

Dengan ini Saya menyatakan bahwa bersedia menyerahkan STR dokter spesialis/dokter
gigi spesialis setelah menyelesaikan PPDS/PPDGS melalui Konsil Kedokteran Indonesia
kepada Badan PPSDM Kesehatan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun
2015 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Pendidikan Dokter Gigi
Spesialis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Mengetahui Kalabahi,14 Agustus 2017

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/ Kepala Yang Membuat Pernyataan

Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan
SDM Kesehatan* MATERAI
Rp. 6000,-

ttd

(dr.Lodywik Anjassius Ata Alopada)

Nama
NIP

Keterangan :
(*) = coret yang tidakperlu