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Definición Anatomía
- Es la protrusión de distintos órganos pelvianos a través de las paredes Soporte pélvico puede ser dividido en c. Planos de Delancey
vaginales. estructuras de soporte pasivo y activo: - Planos que organizan la fascia endopélvica
- Paso de órganos pélvicos o intra abdominales hacia o a través del introito. - Pasivo: tejido conectivo y est. óseas dividiendo el soporte vaginal en 3 niveles.
Puede involucrar uretra, vejiga, útero, recto, epiplón, intestino y vagina (en - Activo: est. neuromusculares - Cada nivel sostiene 1/3 de la vagina.
histerectomizadas)
- Similar a una hernia, pero no es considerado una hernia verdadera, porque 1.Elementos de soporte pasivo Nivel I:
no tienen peritoneo (Excepto el enterocele, que si tiene saco peritoneal) a.Fascia Endopélvica - Ligamentos uterosacro (hacia posterior) y
Cistocele Prolapso vejiga a través de vagina - Poco definida ligamento cardinal (hacia anterior)
Uretrocele Prolapso de la uretra a través de vagina - Agregación de colágeno, musc liso y - Sostiene 1/3 superior de la vagina
Histerocele Prolapso de útero a través de la vagina paquetes fibrovasculares - Unión del ápice de la vagina al complejo
Rectocele Prolapso del recto a través de la vagina (≠ prolapso rectal - La porción más cefálica de esta ligamentoso uterosacro, que a su vez está
que es la exteriorización del a recto a través del ano) recubre los músculos elevadores del unido al sacro
Enterocele Saco herniano de peritoneo con epiplón y/o vísceras a ano y vísceras pelvianas. - Es el nivel más alto y está a nivel del cuello
través de la vagina (70% histerectomizada) uterino y la parte más alta de la vagina (falla
Colpocele Prolapso de la cúpula vaginal en histerectomizadas b. Tejido conectivo del piso pélvico en el histerocele)
Prolapso Incluye histerocele, cistocele y rectocele - Ppalmente compuesto por fibras
completo colágeno tipo I y III. Nivel II
- Tipo I confieren mayor resistencia. - Fascia rectovaginal (tabique, hacia posterior)
La mayoría de los prolapsos son producidos por alteraciones musculares, Es el + importante. y fascia pubocervical (separa vagina-vejiga)
que son compensadas por los ligamentos y cuando estos ceden dan - Tipo III da flexibilidad y organización - Sostiene 1/3 medio de la vagina
sintomatología, por lo que se manifiesta años después. - Incluye unión lateral de las paredes anterior
y posterior del canal vaginal al arco
2. Elementos de soporte activo
tendinoso de la fascia pélvica o línea pélvica
Diafragma pélvico:
alba. También abarca el soporte inherente de
- Músculos coccigeo y elevador del ano (> parte del diafragma, formado por porción puborrectal: es el que más se
lesiona (pubovisceral), pubococcigea e ileococcigeo) la vagina por su capa muscular vaginal
(inadecuadamente llamada fascia vaginal)
Origen Inserción
- Afirma la pared anterior y posterior de la
Puborrectal Cara interna del pubis Al unirse con su homologo
vagina. Separa vejiga de pared vaginal (falla
Visible a la cara contralateral formando un cabestrillo
en el cistocele por anterior y rectocele por
inferior del por detrás de flexura perineal rectal
posterior)
elevador del ano
Pubococcigeo Cara interna del cuerpo y ramo superior del Ligamento ano coccígeo formado por
Nivel III
pubis, hasta el canal obturador. la intersección de los fascículos de
- Membrana perineal (piso pélvico)
ambos lados y en el ápex del coxis.
- Sostiene 1/3 inferior de la vagina
Ileococcigeo Cara interna de la espina isquiática, en el arco Ligamento ano coccígeo y en los
- Se compone de la fijación de la pared vaginal
tendinoso del musc elevador del ano bordes y ápex del coxis.
anterior a la sínfisis pubica y de la pared
(reforzamiento de la fascia obturatriz entre la
posterior al cuerpo perineal.
espina isquiática y la cara interna del pubis).
- Es a nivel del introito
Coccigeo Cara interna de la espina isquiática y en lig Borde lat de las ultimas vertebras - Fascia pubocervical en su configuración
Parte post de sacroespinoso sacras y las 2 primeras coccígeas.
hace de hamaca explica algunos tipos de
diafragma pelvico
prolapsos/incontinencia
Epidemiología Factores de riesgo
- Incidencia difícil de estimar por falta de consulta (incidencia subestimada) - Embarazo
- 1 de cada 10 mujeres (10%) a los 80 años va a ser operada de prolapso o - 30% mujer desarrolla incontinencia durante embarazo. Al 90% se les pasa post
incontinencia urinaria (incidencia similar al cáncer de mama) embarazo, 10% quedan incontinentes. Se estudiaron a estas y se vio que 2/3
desarrollaron antes del parto, 1/3 en el parto (entonces cesárea no es la solución)
- Causa de histerectomía mas frecuente en > 50 a - Parto/desgarros vagino-perineales (y FR asociados: como macrosomía)
- 13% del total de histerectomías en toda edad - Defectos intrínsecos de tejido conectivo: marfan, Ehler danlos, hiperlaxitud
- ½ millón de qx por año en USA - Aumento crónico de la presión intra abdominal (obesidad, LCFA: lim cron del flujo aéreo)
- 30% de las mujeres operadas requiere una segunda intervención - Iatrogenia (40% prolapso cúpula): histerectomía implica hacer incisiones
- 3-6% de la población desarrollará prolapso severo en algún momento
- Se estima que 35% de las mujeres tiene prolapso asintomático (ya que es - Prevención: evitar macrostomia, que no suba tanto de peso, fórceps y episiotomía solo
por sobre el introito) si es necesario, evitar empleo con > P intra abdominal
Clasificación
- A pesar de que los síndromes de Marfan y Ehlers-Danlos son poco frecuentes, los
Por compartimento síndromes de hiperlaxitud si lo son y estos pacientes si tienen más riesgo de prolapso.
Anterior Cae la pared anterior, contiene la vejiga (cistocele) - La cesárea es un factor protector pero, con un NNT de 7 ningún sistema de salud seria
Medio o apical Útero o cúpula vaginal (en histerectomizadas) capaz de abordar esto, pues habría hacer 15 cesáreas para prevenir 1 defecto de piso
Posterior Cae la pared posterior, contiene el recto (rectocele) pelviano (prolapso, incontinencia urinaria o fecal)
- Sin embargo sin separar en grados de severidad, por lo que casos leves pueden ser
Por niveles de Delancey tratados con kinesioterapia, además muchos de los prolapsos comienzan en el embarazo,
Nivel I Defectos apicales: histerocele, enterocele y prolapso cúpula y no sería el parto el único causante, por lo que no vale la pena hacer cesáreas
Nivel II Defectos anteriores: cistoceles, rectoceles exclusivamente para prevenir patologías del piso pelviano.
Nivel III Defectos rectoceles bajos o hipermotilidad - El parto vaginal con uso de fórceps si ́ tienen > probabilidad de prolapso vaginal, debido
al traumatismo del parto, principalmente la avulsión de los músculos del piso pélvico.
Clínica
Síntomas Examen físico
La mayoría de los pacientes son asintomáticos (35%), los - Lo mas importante es que hay que creerle a las paciente lo que relatan
síntomas aparecen cuando el prolapso protruye por el introito: - Posición supina. Pero a veces no se logra ver el prolapso hacer que caminen, tosan, etc ( pº
- Sensación de peso vaginal abdominal). Es ideal con vejiga “cómodamente llena”
- Dispareunia: raro - En la mayoría de los casos NO es necesario hacer tacto recto vaginal, pero si es necesario para dg
- Aumento de volumen genital, sensación de masa enterocele (al pujar los dedos del examinador se separan por protrusión de tabique rectovaginal)
- IOE-Urgencia-Mixta
- Constipación El dg y clasificación del prolapso se hace con el ex físico
- Uropati ́a obstructiva (grandes cistoceles) - En estudios se usa la clasificación POP Q, ICS, AUS, SGS (POP Q gold standart, pero en la práctica
- Hidroureteronefrosis clínica no se usa)
- Ulceras vaginales - En la práctica se usa la clasificación clásica del prolapso. Tiene la ventaja de ser práctica y fácil. Sus
desventajas son ser subjetiva y poco comparable, lo que no la hace útil para publicaciones científicas.
Prolapso NO causa algia pelviana
OJO: No todo lo que protruye es un prolapso genital, hay que hacer dg diferencial con Ca cuello uterino y
Procidencia genital: vagina se evierte de forma completa, es el prolapso rectal
grado máximo de prolapso. Punto mas distal del prolapso es Dato: Se puede poner cotonito con lidocaína y se ve hipermotilidad uretral. Es un prolapso de la uretra.
equivalente a la longitud vaginal total Esto explica incontinencia
Clasificación
Se utiliza el introito como punto de reparo y se clasifica el prolapso según si es completo (cuando lo que
cae es el útero) e Incompleto (cae la pared vaginal anterior o posterior), y por su magnitud.
Incompleto Completo
(solo cae la pared vaginal anterior o posterior. (presencia de histerocele, defecto apical)
Cistocele o Rectocele)
Leve Hasta espina ciática Grado I Hasta espina ciática
Moderado Entre espina ciática e Introito Grado II Entre espina ciática e Introito
Severo Más allá del Introito Grado III Más allá del Introito
Ojo: Es una clasificación clínica: existe subdg con el examen físico, mientras que otros medios sobredg
Fijación a sacroespinosos
- Uno o ambos ligamentos sacroespinosos son suturados a cúpula
vaginal (es poner punto de la cúpula vaginal al ligamento
sacroespinoso)
- Baja morbilidad
- Menos invasiva
IVS posterior
- Posee una menor tasa de recidiva, pero presenta complicaciones
asociadas a prótesis.
- 25% de exposición de malla a través de la vagina (erosión), por lo
que ya no se utilizan, es muy mala idea usar mallas por vi ́a
vaginal
Compartimento anterior:
- Se realiza una plastia anterior con la técnica de Halban
modificado
Compartimiento posterior:
- Plastia posterior sin miorrafia de elevadores del ano.
- Reparación sitio especifica.
- Uso de prótesis.