Historia Clínica

La historia clínica es el documento principal en el sistema de información hospitalaria,

imprescindible en sus vertientes asistencial y administrativa. Constituye, además, el registro
completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad; donde se recopila
información acerca de la enfermedad de un individuo, las condiciones de salud de una
persona, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención.

Además, la historia clínica registra el diagnóstico, terapia y evolución de la enfermedad del

paciente; por tanto no es simplemente un banco de datos, ya que además de registrar datos
y circunstancias, también recoge la opinión del profesional sobre la evolución de la
enfermedad, las opiniones de otros facultativos cuando existen inter-consultas o los cambios
de terapia según las evaluaciones que realice el titular.

Desde el punto de vista clínico, puede entonces afirmarse que la historia clínica se origina
con el primer episodio de la enfermedad o el control de salud, en cuyo contexto se atiende al
paciente, sea en la atención primaria o secundaria. Dicho documento es la fuente que,
además de recoger todo un informe de salud, comunica el pensamiento médico, registra
observaciones, diagnósticos e intervenciones que reflejan uno o varios problemas.

En la atención primaria la historia clínica se convierte en un eficaz instrumento para la

aplicación del programa de atención médica integral al adulto. Como cabría esperar, este
documento se utiliza fundamentalmente para apoyar la asistencia médica; sin embargo, los
últimos avances en la medicina han complejizado esta función de manera significativa y la
realidad es que actualmente existe una gran demanda de información sobre los pacientes
para otras actividades que difieren de la asistencia pura.

En la Atención Secundaria (Hospital) la historia clínica presenta ciertas diferencias con la

historia clínica de la atención primaria, ya que el paciente puede ser reexaminado y valorado
diariamente e incluso varias veces al día si así lo requiere; además, se cuenta con métodos
exploratorios de más complejidad que permiten precisar mejor el diagnóstico Esta historia
clínica permite, una vez archivada, su utilización en casos de reingreso del paciente o para
efectuar investigaciones científicas sobre morbilidad, mortalidad, o cualquier otro tipo de
trabajo médico.

1.1 Esquema de la Historia Clínica Psicológica

I. Datos Generales

 Nombres y Apellidos:
  Edad

 Fecha de nacimiento

 Lugar de nacimiento

 Numero de hermanos y lugar que ocupa

 Grado de instrucción

 Estado civil

 Ocupación

 Domicilio
 Fecha de evaluaciones

II. Informantes

Ejemplo:

Informante: Madre del evaluado (confiable)

III. Motivo de Consulta

Se describe literalmente lo que el paciente refiere como motivo de acudir a consulta.

Ejemplo: el paciente refiere: “doctor ya no puedo más me duele el corazón, no puedo

dormir en las noches, tengo mucho miedo, ya no

IV. Enfermedad Actual

Se refiere a enfermedades psicológicas, no médicas. Incluye el tiempo e inicio de

enfermedad o síntomas.

V. Historia personal

 Desarrollo inicial (gestación, nacimiento, primeros años de vida)

 Escolaridad

 Hogar

 Historia psicosexual

 Hábitos alimenticios

 Hábitos de sueño

 Enfermedades
VI. Exámenes auxiliares

Son las pruebas psicológicas tanto psicométricas como proyectivas aplicadas al

paciente.

Ejemplo: Test de inteligencia de cattell – escala 1

Test de la familia

Test de machover para niños

VII. Diagnóstico

Es el diagnóstico clínico, codificado con códigos del DMS IV o CIE 10

Ejemplo: F 34.1 trastorno distimico

VIII. Factores

Es el factor etiológico de la enfermedad que puede ser genético, hereditario, o

ambiental.

Ejemplo: Congénito

IX. Tratamiento

Se especifica el tratamiento para el paciente que es psicológico, psicoterapéutico y

farmacológico de ser el caso.