J}, Lintas Sumbawa — Bima Km 05 Telp.(0371) 2628078 Fax. (0371) 2628089 ‘Sumbawa Besar email : rsudp_disumbawa@yahoo.com Kode Pos: 84381 Ss RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN DAN TERAPI BERISIKO TINGG! AGREEMENT FOR MEDICAL ACTION AND HIGH RISK TREATMENT Nama pes ‘No. RM : Alamat ee Tol. Lahir LIP PEMBERIAN INFORMASI Dokter Petaksana Tindakan ar. Penerima Informasi / pemberi persetujuan Recipient information / approved by No Jenis Informa: Isi Informasi (oleh Dokter) Paraf Pasien/ Information Catatan is! informasi tidak boleh menggunakan singkaten | Wall Pasien 1. | Working Diagnosis (WD) / Differential Diagnosis (DD) 2 | Dasar Diagnosis / Diagnostic base on | Tindakan Kedokteran / ‘Medical Action 4 | Indikasi Tindakan / Indication 5 | Tata Cara/ Procedure 6 | Tujuan/ Purpose 7 | Risiko/ Risk 8 | Komplikasi/ Complication 9 | Prognosis / Prognostic 10 | Alternatif Risiko / Alternative Risk 11 | Perkiraan Biaya / Estimated count 12 | Lain-lain Other ‘Dengan ini menyatakan bahwa Saya (lah menerangkan haMhal | Dengan ini_menyatakan bahwa saya telah menerima diatas secara benar dan jelas dan memberkan kesempatan | informasi sebagaimana diatas yang saya beri paraf dikolom untuk bertanya dan atau berdiskusi kananya dan telah diberikan untuk bertanya sehingga saya bisa memahaminya. Dokter Pasien / Wali ‘Tanda tangan & Nama lengkap ‘Tanda tangan & Nama lengkapPERSETUJUAN TINDAKAN. ERAN D, RAPI BERISIKO TINGG! AGREEMENT FOR MEDICAL ACTION AND HIGH RISK TREATMENT ‘Yang bertanda tangan dibawah ini / The undersigned is Nama / Name Umur / Jenis Kelamin Age / Sex Alamat / Address Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan Hereby Certify approval for action Terhadap dir saya / anak / Ayah / Ibu / Suami /Istri /........... ee Nama / Name Umur / Jenis Kelamin Age / Sex Alamat / Address ‘Saya memahami periunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul, saya menyadari bahwa oleh karena imu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah Keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. 1 understand the need for and benefits of such measures as described above to me, including the risk and complication that may arise, | also realized that because medicine is not an exact science, hence the success of the medical act is anecessity, but is very dependent on the permission of the GOD Almighty. ‘Sumbawa Besar... seco Pukul.. ‘Yang membuat pemyataan ‘Tanda tangan/nama lengkap Saksi Pihak Rumah Sakit ‘Saksi Pihak Keluarga Pasien ‘Tanda tangan’nama lengkap eee Tanda tangannama lengkap