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CONTENIDO CURSO 5º
Antecedentes históricos:
Gall, la frenología. Sin fundamentos científicos elabora un mapa de las regiones
corticales. Visión revolucionaria para la época al decir que la base del
comportamiento humano reside en el cerebro.
Broca, la neuropsicología. Describe por primera vez un paciente con un
trastorno en la expresión del lenguaje debido a una lesión frontal izquierda.
Pocos años después Wernicke describe la relación entre una lesión temporal
izquierda y la incapacidad de comprender el sentido de las palabras.
El modelo asociacionista. Basado en la relación síntoma – lesión. Enfoque que
predomina hasta mediados de los sesenta.
Modelo holístico. Basado en la equipotencialidad.. Los síntomas estan
vinculados únicamente al tamaño de la lesión y no a su localización.
Luria, la neuropsicología soviética. Sostenía la exsitencia de unidades
funcionales, con un sólido concepto de la estructura y función de la corteza
cerebral. Su aproximación al funcionamiento de los lóbulos frontales tiene
vigencia hasta hoy.
Cualquier sea el modo de encarar la neuropsicología se debe disponer de un
modelo de funcionamiento de la corteza cerebral y del aparato psíquico.
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1) Red de atención espacial dominada por el HD con epicentros en la corteza
parietal posterior dorsal, los campos visuales frontales y el girus cingulado.
2) Red con dominancia HI para el lenguaje con epicentros en las áreas de Broca y
Wernicke.
3) Red de la memoria y la emoción con epicentros en las regiones hipocámpico-
entorinales y el complejo amigdalino.
4) Red ejecutivo-comportamental con epicentro en la corteza frontal dorso-lateral,
la corteza órbito-frontal y la corteza parietal posterior.
5) Red del reconocimiento facial y de objetos con epicentros en las cortezas
temporales laterales y temporopolares.
LA SEMIOLOGÍA NEUROPSICOLÓGICA
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notoriamente) Tapping test consiste en imitar una serie de movimientos de
complejidad creciente con cubos sobre un tablero, cuatro es el mínimo normal)
Memoria a largo plazo. 1) Tests de memoria verbal. 1.1 Test de aprendizaje
auditivo verbal de Rey (lista de 15 palabras sin relación semántica ni formal
entre ellas) Se le pide que las recuerde, cinco ensayos con curva de aprendizaje,
luego se realiza otra actividad y se le pide que las diga nuevamente (evocación
diferida) Los resultados dependen de la edad y la escolaridad. 1.2 Evocación de
un cuento corto de 22 items (memoria lógica). El cuento debe tener 20 – 22
items conceptuales, se le lee al paciente. Se evalúa la memoria inmediata y la
diferida, altamente relacionado con el nivel escolar. 1.3 Aprendizaje de la serie
de 20 objetos de Barbizet. Se le muestra al paciente durante 90 segundos 20
objetos, luego se pide la evocación inmediata y la diferida. 1.4 Aprendizaje de
una lista de palabras con claves semánticas. Acá se facilita dando una ayuda al
recordarle la categoría de la palabra al paciente. Luego debe de reconocerles
entre otras. 1.5 Flujo por categorías semánticas. En un minuto el paciente debe
decir todas las palabras que recuerde de una categoría (animales, verduras, ropa).
En ausencia de dificultades de lenguaje también evalúa la función ejecutiva.
2) Tests de memoria visuo espacial 2.1 Modelo tridimensional de Mendilaharsu.
Construcción con cinco bloques que el paciente debe repetir en forma inmediata
y diferida. 2.2 Figura Compleja de Rey Inciden elementos práxicos y de análisis
visuo espacial. También mecanismos de planificación y programación. La
performance aquí también es reflejo de la función ejecutiva. 2.3 Test de
aprendizaje visuo espacial del protocolo Montevideo. El paciente debe
reproducir la ubicación de 15 figuras dispuestas de manera aleatoria en un
tablera con 30 casilleros. Cinco ensayos con curva de aprendizaje y evocación
diferida.
ADAS (Alzheimer’s Disease Assessment Sacle)para el Alzheimer
MMSE (mini Mental State Examination) para los deterioros en general. Explora
orientación temporal y espacial, atención, concentración, memoria. Lenguaje y
copia de figura). No diferencia entre deterioro y síndrome confusional. No
detecta deterioros iniciales. Esta muy saturado por factores culturales.
SKT (Syndrom Kurz Test) y Halsted-Reitan como exploraciones
neuropsicológicas amplias. Nueve sub tests: denominación, evocación
inmediata, denominación de números, ordenamiento de fichas, reposición de
fichas, contar símbolos, lectura invertida, evocación diferida, reconocimiento.
Evaluación de las gnosias: El trastorno clínico más frecuente es el síndrome de
heminegligencia. La semiología de este trastorno implica la orientación a
estímulos visuales, auditivos y sensitivos en cada uno de los hemiespacios del
paciente. 1) Pruebas de cancelación. El paciente debe de tachar en una hoja
cierto tipo de dibujo. 2) Test de bisección de la línea. Hoja con líneas de distinto
tamaño distribuidas aleatoriamente, el paciente debe de marcar el punto medio
de cada una. 3) Gnosias Digitales. Sin usar el lenguaje para evitar involucrar una
posible anomia digital. Se muestran dos dedos dejando al medio otro y se le pide
al paciente muestre en si y en el otro ese dedo que quedó al medio.
4) Descripción de una lámina. Explora la incapacidad del paciente para
comprender visualmente el sentido global de una figura, escena u objeto
complejo (simultagnosia), aún cuando partes individuales se reconozcan
correctamente. 5) Reconocimiento de objetos. Para que se usa o como lo usa sin
dejar que lo toque para evitar un eventual reconocimiento táctil.
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Evaluación de las praxias: 1) Ideomotriz. Se invita al paciente a imitar cuatro o
cinco gestos de complejidad creciente con ambas manos. 2) ideatoria. Se le pide
al paciente que realice gestos conocidos con o sin objetos (peinarse, saludar, etc)
3) constructiva. Copia de figuras. Es necesario incorporar siempre modelos
tridimensionales (perspectiva) y complejos (relaciones topológicas).
Evaluación de la Función Ejecutiva: Agrupa numerosos procesos desde la
atención hasta la planificación, pasando por la capacidad de abstraccióny de
resolución de problemas. 1) Repetición de dígitos directa e indirecta para la
atención. También Claves y Laberintos del WISC. 2) Pruebas de regresión
(conteo regresivo secuenciado) para la atención y la .memoria de trabajo.
3) Pruebas de cancelación para la atención sostenida. También Claves del WISC.
4)Trail Making Test A y B para la atención y la habilidad psicomotora. También
Claves del WISC. 5) Claves del WISC para la atención, la habilidad
psicomotora, la capacidad de alternar entre estímulos y el manejo simultaneo de
dos claves. 6) Test de Stroop para la atención y la capacidad de suprimir y
controlar procesos automáticos. El paciente debe eliminar el procesos
automático que es la lectura de la palabra (nombres de colores escritos en otros
colores, el paciente debe de decir el color y no el nombre del color que esta
escrito) 7) Funciones Conceptuales se trata de explorar la capacidad de
abstracción y de formación de conceptos. Analogías del WISC. Tricotomía de
Piaget. 8) Habilidades psicomotoras, se investigan la habilidad psicomotora y la
capacidad de alternancia motriz, apareciendo eventualmente tendencia a la
perseveración (incapacidad de alternar). Series gráficas. Imitación de secuencias
motoras. 9) Planificación. Serie de acciones a tomar para resolver un problema
determinado. Ejemplo Torre de Hanoi. Elaboración de estrategias. 10) WCST
Wisconsin Card Sorting Test. Para la evaluación de la función ejecutiva. Mazo
de cartas con tres variables forma, cantidad, color. El paciente debe deducir el
cambio de criterio de clasificación a partir de las acciones realizadas con el
material. (pensamiento formal) Nos permite ver la rigidez mental: menos
categorías obtenidas correctamente, errores perseverativos.
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AFASIAS
(en “Fundamentos de neuropsicología clínica” de J. Lorenzo y cols)
ALEXIAS
Definición: Pérdida o alteración de la capacidad de leer
Con agrafia (lesión parietotemporal)
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Pura (lesión occipital)
Frontal problemas en palabras aisladas: nombres y tiempos verbales
AGRAFIAS
Definición: pérdida o alteración para producir el lenguaje escrito
Escritura automática
Copia
Redacción
Completar espacios
Caligrafía
Distribución espacial
DISARTRIAS
Definición: Es el habla la que se encuentra comprometida. Acto motor que implica la
realización del lenguaje. Se trata de un trastorno de la expresión verbal causado por una
alteración en el control muscular del habla. Se encuentran involucradas las estructuras
corticales y subcorticaltes, las cerebelosas y el tronco encefálico.
REHABILITACIÓN
Abordaje del paciente y su familia a través de equipos interdisciplinarios
Objetivo: mejoría y reinserción familiar, social, laboral del paciente.
Tratamiento clásico o en función de los síndromes presentes
Importancia del enfoque interactivo paciente – terapeuta; comunicación verbal y
no verbal (el contenido y lo relacional, lo vincular)
Aportes de la Psicología Cognitiva como marco teórico:
* modularidad (módulos)
* isomorfismo (psico – biológico)
* fraccionalidad (sólo algunas zonas afectadas)
* sustractividad (plasticidad cerebral)
Nuevo punto de vista; el desarrollo cerebral va más allá que la adolescencia
El terapeuta como variable importantísima en el tratamiento. Se trata de un
proceso de construcción que se realiza de a dos, en un espacio de comunicación,
confianza y sostén que se generalizará a otros contextos.
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El lenguaje es más que repetir palabras, actualizar léxico u ordenarlo según reglas
sintácticas. No hay que dejar fuera los usos que de él hacemos, ni al individuo que los
realiza.
APRAXIAS
IDEOMOTRIZ E IDEATORIA
Cómo procede el cerebro? Cuando se pide que se realice un gesto primero hay que recordar su
configuración general, luego transformarlo en un patrón bien coordinado de inervaciones, para
transmitirlo después a los centros motores ejecutivos.
Apraxia ideatoria
El gesto simple se encuentra conservado, el fallo está en el plan motor.
El sujeto no sabe qué hacer aunque sabe cómo hacerlo.
Lesiones HI parietotemporales.
Se ubica más en el terreno de lo conceptual relacionado a la memoria semántica (=amnesia de
uso). Por ejemplo cuando se le pide al paciente que encienda una vela.
Apraxia callosa
Síndromes de desconexión. También desconectan las fórmulas del movimiento del HI de las
áreas motoras del HD.
Si es sujeto es diestro la dificultad aparece en la mano izquierda no en la derecha.
Todo se encuentra en función de los diferentes patrones de dominancia hemisférica.
APRAXIA CONSTRUCTIVA
Definición: Actividad realizada para juntar las partes en un todo, se trata de una actividad
organizativa.
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La patología se traduce por dificultades en la organización espacial. Dishabilidades viso
constructivas.
Localización:
parte posterior del lóbulo parietal izquierdo. Se relaciona frecuentemente con afasia,
agnosia digital, desorientación derecha – izquierda.
A la fecha se evidencia que la lesión parietal posterior derecha produce las alteraciones
más frecuentes y significativas (se encuentra más alterado lo tridimensional)
HI posee un mecanismo integrador perceptivo motor que media los aspectos motores de
la habilidad viso constructiva, en este caso se observa una lateración de las
performances
HD se hipotetiza que se involucra en tareas no motoras que demandan el pensamiento
espacial en lo referente a la apraxia constructiva
En suma, cualquier sea el hemisferio la habilidad viso espacial esta íntimamente
vinculada a una alteración viso perceptiva
Definición closing in
Ocupación, uso, o aproximación de la copia al modelo.
Ontogenéticamente el niño se desprende del modelo pasando por varias etapas intermedias
entre los 2;10 y los 5;8 años.
En el niño la maduración del HD para el control óculo motor es tardía, dominando el HI que
lleva los ojos hacia abajo y a la derecha.
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En la enfermedad de Alzheimer el closing in se relaciona estrechamente con anomias,
apraxia ideomotriz e ideatoria, agnosia digital y disfuncionalidad.
AGNOSIAS
Definición : Fracaso en el reconocimiento del material previamente conocido, ofrecido a la
sensopercepción, en un paciente colaborador, sin déficits sensoriales elementales, trastornos
de la atención, en el lenguaje, o deterioro cognitivo; que es el resultado de una lesión
cerebral adquirida. Dicha falla es de modalidad específica o sea que el reconocimiento es
posible a través de otros canales de entrada.
Agnosias visuales:
Incapacidad de reconocer estímulos visuales conocidos a pesar de una adecuada visión,
pudiendo acceder al reconocimiento a través de otros canales de entrada.
Del punto de vista neurológico hay dos subsistemas:
Sistema dorsal o parieto occipital (vías de asociación occisito
– parieto – frontal ): percepción espacial, dónde se encuentra
el objeto (ataxia óptica, desorientación viso espacial)
Sistema ventral o témporo occipital (vías de asociación
témporo occipitales): percepción del objeto, qué es?
1º agnosia visual: no puede ni nombrar ni decir la función
del objeto (no es lo mismo que una anomia) ni recordar
que los ha visto previamente. Signo raro y transitorio que
puede ser secundario a alteraciones del sistema semántico
(occipital HI)
Evaluación: presentando objetos, recogiendo
denominación, perifrases de uso, gesto de utilización. Si
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falla en todo se trata de una agnosia visual y no de un
trastorno del lenguaje.
2º prosopagnosia (agnosia para rostros): incapacidad de
reconocer rostros conocidos, incluso el propio en el
espejo; incapacidad de registrar rostros nuevos.
Evaluación: presentación de fotos, reconocimiento de
personajes.
3º agnosia de colores (acromatopsia): en ausencia de
patología retiniana y secundaria a lesión cerebral focal.
El paciente posee una visión acromática (diferentes tonos
de grises) o cromática adecuada, en todo el campo visual o
en una parte según la lesión unilateral o bilateral. Se
acompaña con agnosia visual, prosopagnosia, alexia.
Evaluación: tareas viso visuales apareamiento de colores,
viso verbales denominación o señalamiento, verbo
verbales (pregunta apelando a la denominación de un color
por ej. De qué color es el pasto?) No hay que confundirla
con la anomia de colores donde el fallo aparece
únicamente en la denominación de colores (acoplamiento
viso verbal).
Simultanagnosia (parieto occipital): dificultades en la
interpretación de una escena compleja. Se encuentra en el
síndrome de Balint (ataxia óptica de la mano, parálisis
psíquica de la mirada, defectos de atención visual, alexia
verbal.
Evaluación: descripción de lámina.
Agnosias auditivas
No se trata de un cuadro unitario, existen varias clasificaciones. Es poco frecuente y casi
siempre subreferido, o sea que no motiva la consulta salvo que el lenguaje se encuentre
comprometido.
Definición: Trastorno del reconocimiento de los sonidos verbales y no verbales, en
presencia de audición normal. Algunos piensan que la sordera verbal pura no es agnósica.
El sistema auditivo tiene un procesamiento bilateral. Una lesión unilateral no produce una
sordera contralateral. Una lesión Izquierda provoca una dificultad selectiva para decodificar
el lenguaje oral o sordera verbal pura. Una lesión Derecha produce problemas en la
apreciación de los diferentes tonos de un sonido o en el reconocimiento de sonidos
ambientales.
La “sordera cortical” es un cuadro raro, el paciente no reconoce ni ubica ningún sonido, se
comporta como un sordo.
La amusia (reconocimiento de melodías) es poco frecuente.
Evaluación: sonidos verbales y no verbales.
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Del punto de vista lesional: compromiso parietal, generalmente bilateral, aunque lesiones
Derechas pueden producir dichas alteraciones.
Evaluación: colocar objetos de diferentes tipos, forma y material, en la mano del paciente
sin que lo pueda ver, pidiéndole que lo describa y lo nombre.
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- Material significativo para el paciente (ya conocido en su contexto)
SÍNDROME DE HEMINEGLIGENCIA
Algunos autores del pasado solían incluirla dentro de las agnosias visuo espaciales, pero
deben distinguirse ya que los niveles propiamente perceptivos y el conocimiento del mundo
o del cuerpo propio no están afectados.
La clínica:
Cuando el paciente es diestro y presenta una lesión derecha, no responde cuando se
le llama del lado izquierdo y en algunos casos responde sobre la derecha. No utiliza
el espacio izquierdo. No se autocorrige como en los pacientes que presentan una
hemianopsia.
Puede acompañarse de una anosognosia con respecto al eventual déficit motor,
sensitivo, o a la misma alteración en el conocimiento del hemiespacio.
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NEUROPSICOLOGÍA DE LA MEMORIA
(en “Fundamentos de neuropsicología clínica” de J. Lorenzo y cols)
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sistema límbico-hipojcámpico. La componen las memorias: episódica,
prospectiva y la semántica.
a) memoria episódica: es el recuerdo de los hechos que suceden,
ordenados sobre un eje temporal, en un contexto determinado y
afectivamente marcados. Existen dos componentes de ésta
memoria:
- memoria autobiográfica: episodios y hechos que forman
parte de la historia de un individuo, cronológica y
espacialmente ordenados, cada uno con un componente
afectivo definido. Es la base de la individualidad.
Armonía histórica: hay un antes, un después y un dónde.
Esta memoria es comunicable, pero intransferible.
Comprometida en los síndromes amnésicos. Cómo
evaluarla: recuerdos de la vida del paciente (a qué escuela
fue, cuando se graduó, en que año se casó, etc.)
- memoria episódica para hechos públicos: hechos que
afectan a casi todos los miembros de un grupo humano en
un contexto determinado. Son hechos conocidos por casi
todos. La variación radica en el componente afectivo que
generó el hecho en cada individuo y de su nivel cultural.
Cómo evaluarlos: preguntas sobre hechos históricos
b) memoria prospectiva: recordar cosas que van a pasar (lo
agendado). Implica recordar una intención o plan de hacer algo
en un tiempo determinado. También tiene un componente
episódico que es recordar si la tarea se hizo o no, para no
repetirla indefinidamente. Ejemplos más frecuentes: citas
concertadas, tomar una medicación, pagar cuentas, recordar
fechas de aniversarios, etc. Se afecta precozmente en los
síndromes amnésicos. Los pacientes relatan que cada vez son
más dependientes de anotadores y agendas.
c) Memoria semántica: se refiere a los conocimientos y a las cosas
en general. Se relaciona con el conocimiento de conceptos,
características del mundo y conocimiento profesional en
general. Es explícita y compartible, no necesita de un referente
temporal (como la episódica). La memoria semántica siempre
fue un recuerdo episódico, que pierde su referencia temporal y
pasa al sistema semántico. Ejemplos: el auto tiene cuatro
ruedas, el sol sale por el este, recetas de cocina, conocimientos
profesionales (se va complejizando). Se afecta más tardíamente
en los síndromes amnésicos. Es más resistente al daño del
sistema límbico-hipocámpico.
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registrarían enormes cantidades de información, pero su evocación perdería coherencia
y el conocimiento se tornaría inútil. No se aplicaría para la resolución de problemas
específicos. Un primer filtro para la información lo proveen los mecanismos
atencionales. Un segundo nivel podría estar dado por el particular funcionamiento del
sistema límbico-hipocámpico.
La pregunta que surge es : ¿cuál o cuales hacen pasar el material de la memoria a corto
plazo a la memoria a largo plazo?? ¿Qué transforma en estables los cambios sinápticos
transitorios iniciales? : la red a gran escala para la memoria, el sistema límbico-
hipocámpico.
El hipocampo forma parte de un complejo sistema junto con el fórnix, la amígdala,
algunos núcleos talámicos y los cuerpos mamilares, el cual hace posible la
consolidación (fijación) de las memorias y su posterior recuperación (evocación),
organizada, coherente, desde sus diversos sitios de almacenamiento cortical.
La lesión de alguno de ellos va a ocasionar trastornos en el aprendizaje de nuevo
material y en la evocación de la mayoría de los recuerdos. Algunos recuerdos muy
alejados (niñez) pueden evocarse sin mediación hipocámbica.
La memoria está a la vez distribuida y localizada. Distribuida porque no hay un centro
único de la memoria; localizada porque la representación de un evento implica un
número limitado y definido de vías y centros corticales.
Las trazas mnémicas están almacenadas de manera dispersa en la corteza, en cada sitio
especializado para el manejo de un determinado tipo de información.
En las etapas iniciales, la evocación coherente de un nuevo evento o hecho recordado
depende casi totalmente del sistema límbico-hipocámpico. A mediada que se van
trabando nuevas relaciones con otros sitios neocorticales unimodales y transmodales, la
información considerada relevante se va consolidando y depende cada vez menos de
este sistema; mucha de ella podrá luego ser evocada sin mediación alguna del sistema
límbico-hipocámpico. El rol de dicho sistema parece ser más crítico en memorias
recientemente adquiridas, en aquellas con escasa resonancia emocional y afectiva, en las
que no se relacionan particularmente con otros contenidos mentales o redes semánticas
de conocimiento preexistentes, en las que fueron adquiridas incidentalmente más que
voluntariamente, en las que han sido evocadas escasamente y, por lo tanto, no han
establecido nuevas conexiones firmes con otros sitios corticales, y en aquellas que
necesitan la reconstrucción de contextos espacio temporales específicos para ser
evocadas. Esta constelación de factores ayuda a explicar porque la amnesia retrograda
no es uniforme en un paciente determinado, y no siempre se da en función del tiempo en
que fue adquirida.
Este recuerdo neuroanatómico y funcional tiene el particular interés de entender porque
las lesiones bilaterales, muy diferentes y distantes, pueden dar un síndrome amnésico
muy similar.
El sistema límbico-hipocámpico no solo cumple con la función de organizar la
información distribuida en la corteza, para dar lugar a la memoria declarativa, episódica;
además canaliza las emociones y pulsiones, como hambre, sed y libido; provee un
puente para unir la actividad mental con estados automáticos, hormonales e
inmunológicos; coordina el sentido de pertenencia y conductas relacionadas con la
cohesión social; y se encarga de la percepción del olfato, gusto y algunos aspectos del
dolor.
La memoria declarativa permite a un individuo tener un registro único de sus
experiencias personales, de acuerdo a la relevancia conductual y afectiva que les haya
asignado. En la codificación, registro y evocación de un recuerdo determinado, puede
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participar prácticamente toda la corteza. El sistema límbico-hipocámpico será el
encargado de unir los diferentes sectores neurocorticales que guardan trazas de un
recuerdo específico, y la corteza prefrontal será encargada de guiar y supervisar la
codificación y recuerdo ordenado del mismo.
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Todo síndrome amnésico que no tenga bien definida una amnesia anterógrada y una
retrógrada, y en el cual no este conservada la memoria a corto plazo y la procedural,
no corresponde al perfil orgánico típico.
SEMIOLOGÍA DE LA MEMORIA
Lo que se debe indagar para el diagnóstico, fallas en la vida diaria que reflejen las
alteraciones presentes en el síndrome amnésico orgánico (amnesia anterógrada y
amnesia retrógrada).
Qué elementos deben de ser interrogados:
Tiempo de inicio (cuándo se notaron por primera vez los trastornos)
Forma de inicio (Cómo se iniciaron?)
Características de los olvidos (de qué cosas se olvida)
Evolución de los trastornos (por ejemplo, son estables en las encefalopatías
estructurales no progresivas, progresivos en las encefalopatías degenerativas y
secundarias, con oscilaciones en los trastornos atencionales)
Memoria autobiográfica
1. Olvido de hechos recientes.
Síntoma principal en los trastornos de memoria. En las primeras etapas recuerda
el hecho pero no los detalles. Más adelante puede olvidar completamente
algunos hechos. En los casos severos aparece el “olvido a medida”, olvidando de
manera casi inmediata las cosas que pasan, en la tarde no recuerda lo que
sucedió en la mañana o hace pocas horas. Sin embargo le memoria retrógrada es
excelente.
2. Pérdida de objetos de uso frecuente (llaves, lentes, billetera)
A no confundir con olvidos atencionales que no corresponden al mismo
síndrome.
3. Olvido de dónde guarda cosas de importancia (se relaciona con 2 pero se trata de
facturas, sumas de dinero, joyas, etc) El síntoma se resuelve con un orden
meticuloso)
4. Reiteratividad (machaconería)
Repetición de la misma pregunta, no pude fijar la respuesta. Característica del
síndrome amnésico orgánico.
5. Olvido de nombres
A no ser que se presente acompañando a otras dificultades (pérdida de objetos,
olvido de detalles de hechos recientes) no es significativa en adultos mayores. Si
acompaña a los otros síntomas puede indicar el inicio de un síndrome amnésico
orgánico.
Memoria prospectiva
Se investiga si el paciente necesita de una agenda para citas, encargos, recados. No debe
confundirse con sobre carga por estrés o trabajo.
Memoria semántica
Esta conservada en síndromes amnésicos puros. Su compromiso se refleja en olvidos de
conocimientos profesionales o técnicos.
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Evaluación neuropsicológica
Disminución de los aprendizajes, aumento de la tasa de olvido. Se debe dudar de la
organicidad si mejora la evocación diferida.
Las causas pueden ser múltiples pero por lo general estos olvidos atencionales están
relacionados a factores afectivos, emocionales, de estrés y sobrecarga.
Patología de la memoria
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Para la clasificación seguiremos un criterio temporal sobre la forma de instalación
(brusca o progresiva) y la evolución (transitoria o persistente)
1. Formas de instalación aguda y de duración limitada (corta)
1.1 Síndrome de amnesia global transitoria: amnesia anterógrada con
incapacidad total de fijar nuevos recuerdos y conocimientos, característica
fundamental del cuadro la reiteratividad. La duración media del episodio es
de 7 a 8 h terminando de manera brusca, muchas veces con una fase de
sueño. El 5% de los casos dura más de 24 h. El paciente siempre queda con
una laguna amnésica. Se postula desde la fisiopatología una falla transitoria
del sistema límbico-hipocámpico. La causa es desconocida, se manejan
varias teorías: vascular, epiléptica, migraño-símil, crisis parciales, amnesia
psicógena.
1.2 Amnesia transitoria conmocional (postraumática)
1.3 Blackouts (palimpsestos) alcohólicos
1.4 Terapia electroconvulsiva
1.5 Síndrome confusional y los estados postictales
1.6 Medicamentos
1.7 Eventos isquémicos transitorios
2. Formas de instalación aguda o rápida y de duración persistente: patologías de
instalación aguda o subaguda que dejan una secuela mnésica luego de su
resolución.
2.1 Amnesia postraumática. Secundaria a accidentes de tránsito o violencia
interpersonal. Existen amnesia retrógrada y amnesia anterógrada. En la
consulta se debe de hacer el esfuerzo de establecer el componente
retrógrado: el paciente no recuerda la situación del accidente. Se debe
establecer cual es el último recuerdo que tiene para definir el período de
amnesia retrógrada. La finalización de la amnesia anterógrada puede ser
relatada por el paciente como que se dio cuenta de que estaba en el CTI, en
el hospital o en su casa. Las secuelas pueden ser variadas, desde leves
trastornos de memoria hasta un olvido a medida (síndrome amnésico
orgánico).
2.2 Alcohólico carencial- Encefalopatía de Wernicke – Korsakoff. Si bien el
cuadro se conoce como síndrome de Korsakoff, siempre se inicia por una
encefalopatía de Wernicke, el cual debe de ser conocido e identificado dado
que en algunos casos puede evitarse la encefalopatía secuelas con un
tratamiento adecuado.
Encefalopatía de Gayet-Wernicke. Cuadro de instalación rápida con
ataxia, estado confusional severo, trastornos óculo motores variados
y nistagmus casi siempre, que se da en un paciente alcoholista
severo de larga data, en general desalimentado, que puede
evolucionar al coma.
Síndrome de Korsakoff. Amnesia anterógrada masiva, una
importante amnesia retrograda (puede llegar hasta los años iniciales
de su juventud), fabulaciones y falsos reconocimientos. El paciente
presenta una asonognosia casi total. Adicionalmente pueden existir
fallas en la memoria semántica, déficits visuoperceptivos y
alteraciones en la capacidad de resolución de problemas.
2.3 Encefalitis herpética. Virus que llega al sistema nervioso central a través del
contacto con secreciones respiratorias infectadas o saliva.
2.4 Vasculares
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2.5 Amnesias psicógenas
2.6 Lesiones postquirúrgicas
Trastornos disociativos:
Definición: La característica esencial de estos trastornos consiste en una alteración
de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la
percepción del entorno esta alteración puede ser repentina o gradual, transitoria o
crónica.
Amnesia disociativa (psicógena): incapacidad para recordar información
personal importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante, que
es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario.
Criterios para el diagnóstico:
- uno o más episodios de incapacidad para recordar información
personal importante, usualmente de naturaleza traumática o
estresante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido
ordinario.
- La alteración no aparece exclusivamente durante el curso de un
desorden disociativo, de la fuga disociativa, del trastorno por estrés
postraumático, del desorden por estrés agudo o en el trastorno de
somatización, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia o una enfermedad médica o neurológica
- Los síntomas deben de causar un malestar clínico significativo o
deterioro social, laboral o de otras áraes importantes de la actividad
del individuo
En general se observan cinco modalidades, aunque puedan aparecer otras
variantes:
- generalizada: con imposibilidad de recordar toda la vida del
individuo
- localizada: el individuo no puede recordar loa acontecimientos
transcurridos durante un período de tiempo circunscrito (que puede
durar años)
- selectiva: el individuo puede recordar solo algunos de los
acontecimientos presentados durante un período de tiempo
circunscrito
- sistematizada: olvido sistemático de episodios vinculados a un hecho
traumático y recuerdos de otros episodios del mismo período (como
olvido de lo vivido y relacionado con un parto traumático, etc.)
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- continua: incapacidad de recordar acontecimientos que han tenido
lugar desde un momento determinado hasta la actualidad.
Existen desórdenes y signos asociados: síntomas depresivos,
despersonalización, estados de trance y analgesia, disfunción sexual,
deterioro de las relaciones interpersonales, impulsos y actos suicidas
(impulsos agresivos y de autoeliminación)
Estas personas son fácilmente hipnotizables. Es particularmente difícil
diagnosticar este trastorno en la niñez pudiendo confundirse con ansiedad,
inatención, trastornos del aprendizaje, alteraciones psicóticas y hasta con la
amnesia infantil del desarrollo.
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una nueva identidad. Trastorno de identidad disociativa (personalidad
múltiple).
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PROCESOS EJECUTIVOS Y LÓBULOS FRONTALES
(en “Fundamentos de neuropsicología clínica” de Lorenzo y cols)
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5. establecer una secuencia consistente de acciones
6. controlar la acción con relación a un fin dado
7. estimar la pertinencia de una respuesta (verbal o no) con respecto al contexto y
la tarea en curso
8. inhibir respuestas irrelevantes (a veces llamadas “estímulos prepotentes”)
9. en virtud de lo ya mencionado, contribuir a la comprensión de frases complejas
(mantenimiento de la información en el bucle fonológico, seguimiento de la
misma, extracción de la información necesaria desde la memoria semántica)
10. establecer estrategias de búsqueda en la memoria a largo plazo. Estas estrategias
se ajustan a lo establecido en los items previos.
11. producir alternativas en situaciones no rutinarias (contribuir así a la solución de
problemas)
Se considera cauto restringir el uso del término disejecutivo a las alteraciones mejor
definidas y con mayor asociación a una determinada área del encéfalo (áreas
prefrontales o sus conexiones). No olvidar que las funciones conceptuales implican el
adecuado funcionamiento de todo el cerebro.
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Dificultad marcada para realizar tareas concurrentes o tareas que implican
alternar entre dos modalidades diferentes de información
Dificultad para establecer o reproducir una secuencia ordenada de información
Dificultad para inhibir estímulos irrelevantes a la tarea en curso (los llamados
“estímulos prepotentes” o más automáticos), es el efecto Stroop en cualquiera de
sus variedades
Dificultad para cambiar el programa de acción en curso ante requerimientos de
la tarea (perseveración). La perseveración se hace crítica cuando los cambios
necesarios no siguen reglas estereotipadas (por ej. Si la tarea en curso exige
modificaciones arbitrarias o vinculadas a condiciones novedosas)
Dificultad para hacerse cargo de tareas no rutinarias y para hacerse cargo de
situaciones novedosas, falla secundaria en la resolución de problemas
Exploración neuropsicológica:
Lectura cualitativa de las siguientes pruebas
Wisconsin Card Sorting Test (WCST). El número de respuestas perseverativas
(incapacidad de cambiar de criterio de clasificación) se ha tomado como
indicador disejecutivo
Trail Making Test. Incapacidad para alternar códigos es crítica en el caso del
síndrome disejecutivo
Stroop Visual Color Test. La capacidad de respuesta en la prueba de estímulos
no congruentes contribuye al diagnóstico (cuando el paciente debe inhibir la
respuesta más llamativa, el vocablo, y decir el nombre del color)
Flujo por categorías, tanto semánticas como formales, encontrando una especial
falla cuando el paciente debe producir vocablos según una letra (tarea menos
automatizada ya que no depende directamente de la memoria semántica)
Tareas de seguimiento mental (tracking). La inversión de dígitos es el caso más
típico, también se usan las regresiones numéricas; retener la última palabra de
una frase sencilla e ir presentando nuevas frases. (normal retener tres o cuatro
palabras)
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Afecciones que pueden acompañarse de un síndrome disejecutivo:
- Afecciones degenerativas
- demencia tipo Alzheimer
- demencias frontotemporales
- enfermedad de Parkinson
- enfermedad de Huntington
- demencias vasculares
- Otras afecciones
- Procesos expansivos (tumores frontales o con extensión frontal)
- Ataque cerebrovascular (isquémico o hemorrágico)
- Traumatismo encéfalo craneano
- Organizaciones deficitarias
- Esquizofrenias y autismo
Conclusiones generales
Relacionado con el daño directo o indirecto prefrontal
- caracterización de lo que antes se denominaba síndromes frontales
- se encuentra en plena etapa de investigación
- el componente ejecutivo de cada prueba debe extraerse de la totalidad de
la producción o rendimiento del paciente
- el grado de invalidez también puede contribuir a diseñar modelos de
rehabilitación en el caso de que sea posible
- indagar acerca de la personalidad premórbida del paciente
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DEMENCIAS
Definición
Síndrome que no connota etiología alguna. Alude a un déficit adquirido, progresivo, que
involucra más de un dominio cognitivo en un sujeto sin trastorno de conciencia.
Estas alteraciones cognitivas inciden en los rendimientos del sujeto, alterando sus
vínculos laborales, familiares y sociales, y llevan al sujeto a depender de terceros a
mediano o largo plazo.
El diagnóstico tiene que estar validado por instrumentos neuropsicológicos
internacionalmente probados.
Se utilizan los criterios de la definición de demencia de la Academia Americana de
Psiquiatría: 1) A1: déficit de memoria a corto y largo plazo
2) A2: presencia de por lo menos uno de los trastornos siguientes
- criterio A2a afasia
- criterio A2b apraxia
- criterio A2c agnosia
- criterio A2d trastornos en la función ejecutiva
3) B: los criterios A1 y A2 deben de ser lo suficientemente severos como
para causar un deterioro significativo de la actividad social u ocupacional y deben
presentar una declinación con respecto al nivel previo de funcionamiento
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4) C: los hallazgos enunciados no deben aparecer únicamente durante el
curso de un cuadro confusional agudo
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Clasificación de las demencias de acuerdo a su patrón lesional:
1. demencias corticales
- enfermedad de Alzheimer
- demencias frontotemporales (Pick, Esclerosis lateral)
- enfermedad con cuerpos de lewy corticales
2. demencias subcorticales
- corea de Hungtington
- parálisis supranuclear progresiva
- degeneración córtico-basal
- enfermedad de Parkinson
- encefalopatía vascular subcortical
- cadasil
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Existen dos tipos según la edad de inicio, antes o después de los 65 años.
El de inicio precoz tiene una evolución rápida y agresiva.
El de inicio tardío presenta como primer síntoma déficit mnésico. Luego se
comprometen las funciones ejecutivas errores de cálculo, mala programación de los
gastos, errores de secuenciación, en el juicio (errores en la cocina y el uso del dinero).
El déficit mnésico lleva a una desorientación espacio temporal progresiva en ausencia
de confusión mental. Aparecen anomias en un discurso fluente, conjuntamente con
alteraciones práxicas constructivas, las agnosias son más tardías.
- Demencias subcorticales
Enlentecimiento motor generalizado y presencia de elementos disejecutivos
- Demencias frontotemporales – Enfermedad de Pick
La edad de inicio es entre los 45 y los 65 años. Se observan cambios de personalidad y
trastornos conductuales con pérdida de la capacidad de juicio. Existe una alteración de
la función ejecutiva y trastornos del lenguaje con trastornos de la memoria. El
diagnóstico se refuerza por neuroimagen, pero el definitivo es el postmortem.
- Demencia por cuerpos de Lewy – Enfermedad de Parkinson
Los límites entre la Enfermedad de Alzheimer y la Demencia por cuerpos de Lewy
están aún mal definidos.
El rasgo central es el deterioro cognitivo progresivo.
Dos de los siguientes rasgos primarios son necesarios para el diagnóstico probable y
uno para el posible: fluctuaciones cognitivas con variaciones notables en atención y
alerta, alucinaciones visuales recurrentes, rasgos motores espontáneos de
parkinsonismo.
Rasgos que apoyan al diagnóstico: caídas repetidas, síncope, pérdida de conciencia
transitoria, sensibilidad a los neurolépticos, delirios sistematizados, alucinaciones en
otras modalidades.
- Demencia vascular
Es un concepto actualmente en evolución que plantea numerosos problemas
conceptuales y de terminología.
El deterioro cognitivo vascular es un síndrome clínico en el que predominan los
trastornos disejecutivos y de memoria (que pueden no ser los únicos). Abarca múltiples
etiologías y mecanismos fisiopatológicos, teniendo en común la provocación del daño a
través del árbol cerebro vascular, que aboca a una vía final común: el compromiso de
redes neurocognitivas de gran escala, el cual, librado a su evolución lleva a la demencia.
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