BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA PROVINSINUSA TENGGARA TIMUR in Patapa No, 12 Caton Kupeng 85114 Trip (CORR) BS8576, BSGS079, 605001 ermal -borpnitiyahioo.co. id BNNP NTT. SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN NARKOTIKA No: BISKHPU/291/Ka/Rh. Gory Il/2018/BNNP-NTT. Yang bertanda tangan. dibawah ini menerangkan bahwa, pada Hari Jumat Tanggal 06 Bulan Juli Tahun 2018 Pukul 09.23 WITA betempat di Kantor BNN Provinsi NTT, telah dilakukan pemeriksaan terhadap Nama “VIRGILIO DE JESUS M. ¢. PINTO Jenis Ketamin > LAKI-LAKI Urur ~ 223 TAHUN Tempat/ Tanggallahir =: BAUCAU. 17 DESEMBER 1994. Alamat JL PISANG KAMPUNG BIMA - FTU Pekerjaan S A. Hasit Wawaneara dan Pemeriksaan Fisik 4. Kesadaran - Baik ¢ Férgangge (“} 2.. Keadasan Umum ‘ose Dalk-/ Guten teres: (7) 3. Tekanan Darah = 440180 mmHg. 4. Madi 7-90 x/meanit 5. Permafasan 2 20 ment B. Riwayat Penggunean Obat-obatan Dalam Seminggu Terakhir. 1, Penggunaan Obat-obatan dalam seminggu ini: TIDAK ADA 2. Jenis Obat yang digunakan : - 3. Asal Obat »- 4. Terakhir Minum : -C. Hasil Tes Urin Gieh Pemenksaan Urindengan meiods: Rapid Test imuno Assay, Alat test Stick merek ‘Answer’ 6 Facameter (“4 a. Amphetamine +/~ (Positif! Negatif) bh. Methamphetamine +/- (Peeiif / Negatif) c. Morphin +4 - (Positif / Negatif) 4. THC +/+ {Positif ! Negatif) a. Benzodiazepine +1} (Positif! Negatif) f. Cocain +7 - (Positif! Megat g.. Lain — Lain : ——___----- Dapat disimpulkan bahwa yang. terperiksa tersebut .di- atas "Feriadikasi-! Tidak Terindikasi” (*) mengkonsumsi Narkotika (7) Demikian Surat Keterangan Pemerikaaan Narkotika ini dibyat sebagai salah satu syarat kelengkapen-administrasi untuk MELAMAR PEKERJAAN. ‘Kupang, 06 Juli 2018 Petugas Pemeriksa Urin, Dokter Pemeriksa, a : fa Maya Y. Behy, A.Md.Kep dec Dauta AD Samosir SEPP. 85/SIP-P/KOTANTH2018 Penata Muda Tk. | NIP, 19801422 201502 1 001 SIP. 36/SIP-UMUMKOTAMM2D18/1 1/21 lan Narkotika Nasional a Tenggara Timur Ors. Nur, SH_,.M.Hum {*) Coret Salah Satu yang Sesual (7) Hasil Pemeriksaan Narkotika sesuai dangan parameter Rapid Tast yang diguiakan (7"*} Surat Hasil Pemenksaan Narkotka ini hanya beraku sewaktu pemenkssan