200

190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
CATATAN PERSALINAN CATATAN KELAHIRAN BAYI
1 Tanggal : …………………………………………………………….. 1 Jenis Kelamin : LK PR
2 Usia Kehamilan : minggu 2 Saat Lahir : jam ………. Hari ……….. Tanggal …
Prematur Aterm Postmatur 3 Bayi : Lahir hidup Lahir mati :
3 Letak : 4 Penilaian : (Tanda Ö ya ' x tidak )
4 Persalinan : Bayi napas spontan teratur
Normal Tindakan Seksio Gerakan aktif/tonus kuat
5 Nama bidan : Air ketuban jernih
…………………………………………………………………. 5 Asuhan bayi
6 Tempat Persalinan Keringkan dan hangatkan
Rumah Ibu Puskesmas Tali pusat bersih, tak diberi apa, terbuka
Polindes Rumah Sakit Inisiasi Menyusui Dini < 1 jam
Klinik Swasta Lainnya : …………………………… Vit K 1 mg di paha kiri atas
7 Alamat tempat persalinan Salp mata/tetes mata
……………………………………………………………………………… 6 Apakah Bayi di Resusitasi ?
8 Catatan : rujuk, kala I / II / III / IV YA TIDAK
9 Alasan merujuk : IBU / BAYI Jika Ya tindakan :
……………………………………………………………………………… Langkah awal menit
……………………………………………………………………………… Ventilasi selama menit
10 Tempat rujukan : ………………………………………………………….. Hasilnya : Berhasil / Dirujuk
11 Pendamping pada saat merujuk : Bidan 7 Suntikan vaksin Hepatitis B di paha kanan
suami keluarga dukun kader lain2 YA TIDAK
8 Kapan bayi mandi : ………….. Jam setelah lahir
9 Berat Badan Bayi : ……………… Gram
KALA I KALA III
1 Partograf melewati garis waspada : Ya / Tidak 1 Lama kala III : ………………………………………
2 Masalah lain : sebutkan : ………………………………………………… 2 Manajemen Aktif kala III :
……………………………………………………………………………… Oksitocin 10 IU IM dalam waktu ………
3 Penatalaksanaan masalah tersebut : ……………………………………. Peregangan Tali Pusat Terkendali
……………………………………………………………………………… Masase Fundus Uteri
4 Hasilnya : ………………………………………………………………….. 3 Pemberian ulang Oksitocin 10 IU IM yang kedua ?
Ya , Alasan ……………………………
KALA II Tidak
1 Episiotomi 4 Plasenta lahir lengkap ( Intact )
Ya, Indikasi ……………………………………………………………. Ya
Tidak
2 Pendamping pada saat persalinan : Jika TIDAK, tindakan ………………………..
Suami dukun lain2 5 Plasenta tidak lahir > 30 menit
Keluarga kader Ya Tidak
3 Gawat Janin : 6 Laserasi
Ya, tindakan : …………………………………………………………. Ya Tidak
Tidak Jika YA, dimana ……………………………………
4 Distosia bahu Tindakan………………………………………………
Ya, tindakan : …………………………………………………………. 7 Atonia Uteri
Tidak Ya Tidak
5 Masalah lain sebutkan Jika YA tindakan ……………………………………
……………………………………………………………………………… ………………………………………………………
6 Penatalaksanaan masalah tersebut ………………………………………………………
……………………………………………………………………………… ………………………………………………………
7 Hasilnya 8 Jumlah perdarahan …………………………………
………………………………………………………………………………. Gunakan catatan kasus untuk mencatat tindakan
PEMANTAUAN IBU : Tiap 15' menit pada jam pertama, tiap 30' menit jam kedua
WAKTU TENSI NADI SUHU FUNDUS UTERI KONTRAKSI PERDARAHAN

PEMANTAUAN BAYI : Tiap 15' menit pada jam pertama, tiap 30' menit jam kedua
WAKTU PERNAPASAN SUHU WARNA KULIT GERAKAN ISAPAN ASI TALI PUSAT
Tanda Bahaya : Ibu ……………………………………… Bayi …………………………………………..
Tindakan ( jelaskan dicatatan kasus )
Dirujuk Tidak di rujuk
 Saat Lahir : jam ………. Hari ……….. Tanggal ……………..

Tali pusat bersih, tak diberi apa, terbuka

/ Gagal
Suntikan vaksin Hepatitis B di paha kanan

Kapan bayi mandi : ………….. Jam setelah lahir

Berat Badan Bayi : ……………… Gram
KALA III
Lama kala III : …………………………………………………. .menit

Oksitocin 10 IU IM dalam waktu ………………..menit

Peregangan Tali Pusat Terkendali

Pemberian ulang Oksitocin 10 IU IM yang kedua ?

Ya , Alasan …………………………………………….

Jika TIDAK, tindakan ………………………..

Jika YA, dimana …………………………………….derajat 1, 2, 3, 4

Tindakan……………………………………………………………….

Jika YA tindakan ……………………………………………………..

………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Jumlah perdarahan ……………………………………………………ml
Gunakan catatan kasus untuk mencatat tindakan
menit jam kedua
KANDUNG KEMIH

0' menit jam kedua

KEJANG BAB BAK
Tanda tangan Penolong :