GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR RANTING KECAMATAN MOJOSARI

Sekretariat: Jl. Pemuda No 56 Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto Kode Pos 61382

Nomor : 019/KR-MJS/IV/2017 Mojosari, 13 April 2017

Lampiran :-

Perihal : Mohon Dispensasi/izin

Mengikuti Perkemahan LT III

Kepada Yth. Kepala SMA Negeri 1 Mojosari

Di –

Tempat

Salam Pramuka,

Sesuai dengan surat Gerakan Pramuka Kwartir Cabang Kabupaten Mojokerto tentang
pelaksanaan perkemhan dalam rangka Lomba Tingkat III (LT III) di tingkat Mojokerto.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka dengan ini kami mohon persetujuan kepala
sekolah dari:

Nama : Bunga Nur Isnaini

Kelas : XI IPS 4

Untuk mengikuti perkemahan yang diadakan di Bumi Perkemahan Taruna Loka Celaket
dari tanggal 18-20 April 2017.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kwartir Ranting

Ketua

Drs. Sae’an
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING KECAMATAN MOJOSARI
Sekretariat: Jl. Pemuda No 56 Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto Kode Pos 61382

Nomor : 027/16.05/VIII/2017 Mojosari, 5 Agustus 2017

Lampiran :-

Perihal : Mohon Dispensasi/izin

Kepada Yth. Kepala SMA Negeri 1 Mojosari

Di –

Tempat

Salam Pramuka,

Sehubungan dengan dengan akan diselenggarakannya perkemahan dalam rangka

memperingati HARI PRAMUKA ke-56 di Lapangan Mojosulur, mohon dengan hormat kesediaan
Kepala Sekolah selaku Kamabigus untuk memberikan dispensasi tidak masuk sekolah tanggal 11-14
Agustus 2017 kepada siswa-siswi yang tergabung dalam kepanitiaan yaitu:

Nama : _________________________________

Kelas : ________________________________

Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kwartir Ranting

Ketua

Drs. Sae’an
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING KECAMATAN MOJOSARI
Sekretariat: Jl. Pemuda No 56 Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto Kode Pos 61382

Nomor : 028/16.05/VIII/2017 Mojosari, 5 Agustus 2017

Lampiran :-
Perihal : Ijin Mengikuti Perkemahan

Kepada Yth. Bapak/Ibu Orang Tua/Wali

Di –
Tempat

Salam Pramuka,

Sehubungan dengan dengan akan diselenggarakannya perkemahan dalam rangka

memperingati HARI PRAMUKA ke-56 pada di Lapangan Mojosulur, mohon dengan hormat
kesediaan Bapak/Ibu Orang Tua untuk memberikan ijin tanggal 11-14 Agustus 2017 kepada
putra/putri yang tergabung dalam kepanitiaan yaitu:

Nama : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Kwartir Ranting
Ketua

Drs. Sae’an

Yang bertanda tangan di bawah ini telah mengijinkan untuk mengikuti Perkemahan Hari Pramuka
ke-56 ananda :
Nama : _________________________________________
Alamat : _________________________________________
No Telpon Orang Tua : _________________________________________
Orang Tua/Wali

________________________
(nama terang)