AJUNG SATRIADI

Planning
Summary of Database Clue and Case Problem List Initial DX
Dx Tx Monitoring Edukasi
Identitas: Tn..M/70 th  Sesak napas  DL ulang  O2 nasal 4 lpm 1. Keadaan  Menjelaskan
RR 24 x/mnt Obs. Dyspneu CHF  Inf NS 500 cc cepat
KU:  Albumin umum dan kepada keluarga
 Kaki
Sesak dialami sejak 1 Edema paru → obs. → tdk kesadaran pasien mengenai
bengkak  EKG ulang
minggu dan akut membaik → 2. Tanda vital
 Batuk  SPS kondisi pasien saat
inotropik dan 3. Evaluasi
memberat 2 hari  Elektrolit ini
cairan. klinis  Menjelaskan
terakhir SMRS.  Demam  Hepatitis
Susp. TB Paru  Inj. Cefotaxim 3 x 1
RPS: 4. Produksi kepada keluarga
(38,5 C)  BGA  Inj. Antrain 3 x 1
 Nafsu makan Susp.  Inj. Ranitidine 3 x 1 pasien mengenai
Sejak 1 bulan urin.
Pneumonia  Nebul combivent 3 pemeriksaan
SMRS, Px mengeluh menurun 5. Monitor
kaki bengkak pada x1 penunjang yang
Po: sepsis
kedua tungkai, Syok septik akan dilakukan
 Ambroxol 3 x 1
bengkak pertama kali serta terapi yang
timbul di tungkai. Px  TD : 60/40
telah diberikan
juga mengeluh sesak x/mnt  Meminta keluarga
 N : 100  Drip dopamine 1
napas bertambah pasien untuk
hebat saat aktivitas x/mnt ampl dlm NS 100
melapor jika
dan berkurang saat regular, cc → 10 tpm
keluhan nyeri dada
istirahat. Nyeri dada lemah
kembali muncul
(-),
Px juga
menderita batuk ±
1 minggu ini,
dahak (+) dahak
susah untuk
dikeluarkan, mual
dan muntah (-), Px.
Mengeluh demam
kurang lebih 5 hari
ini, nafsu makan
menurun, sulit diajak
bicara 3 hari ini,
BAB dan BAK
Lancar.

RPD: HT (-), DM (-),

Riw peny. Jantung
(-), pengobatan TBC
(-)

RPK: DM, HT,

Jantung, asma, TBC
disangkal,

Pem Fisik:
 KU: lemah,
 GCS : 4-5-6

Vital Sign:
 Tensi : 60/40 mmhg
 Nadi : 150 x/mnt
regular, lemah.
 Pernafasan : 24
x/mnt
 Suhu : 38,5 C

Status Generalis:
 Kepala/Leher :
anemis (-), ikterik (-),
cyanosis (-), dispneu
(+), edema palpepbra
-/-
pembesaran KGB (-)
 Thorax:
Pulmo
I: simetris
P: fremitus raba (+)
N
P: sonor
A: Ves ↓/↓, Rh +/+,
Wh -/-
Cor
I: IC terlihat
P: IC teraba
P:
Batas jantung kanan
atas : SIC II LPSD
Batas jantung kiri
atas : SIC II LPSS
Batas jantung kanan
bawah : SIC V LPSD
Batas jantung kiri
bawah : SIC V
LMCS.
A:
S1S2 tunggal, g (-),
m (-)
 Abdomen
I: flat, bekas Opx (-)
A: BU (+) N
P: hepar dan lien
tidak teraba
P: timpani seluruh
lapang perut

 Extremitas:
Atas: akral hangat,
oedem (-)
Bawah: akral hangat,
oedem (+) minimal
Pem Penunjang:
Lab Lihat gambar

EKG
Irama sinus, heart rate 200 x/m reguler, axis normal, tidak didapatkan pembesaran jantung, ST-depresi di II, III, aVF miokard, dan tdk ada gangguan irama
jantung
Kesimpulan: sinus takikardi

THORAX FOTO
Trachea : di tengah
Paru : infiltrate (+), masa (-), konsolidasi (+) Air Broncogram, (+) sudut kostofrenikus tajam.
Tulang dan jar. Lunak : posisi simetris, fraktur (-), lesi metastase (-)
Jantung : CTR > 50 %
Diafragma : normal
Kesimpulan : kesan cardiomegali dan pneumonia