‫اجلنَــورية اجلــــسائرية الذميقـراطية الشعبيــة‬

‫وزارة الرتبية الوطيية‬

‫اللجيـة الوطيية للخذمات االجتناعية‬
‫ملف رقه‪.....................:‬‬
‫تاريخ اشتالو امللف‪........../......../...... :‬‬

‫طلب االشتفادة مً رحلة خارج الوطً‬

‫اللقب (العامل (ة))‪ .......................................:‬اللقب األصلي للنتسوجة ‪..........................:‬االشه‪.............................. :‬‬

‫تاريخ و مكاٌ االزدياد‪ ........../....../......:‬بـ ‪...........................‬العيواٌ الشخصي‪...................................................:‬‬
‫الوظيفة‪...............................................:‬مكاٌ العنل‪........................................................................................:‬‬
‫رقه اهلاتف ‪ .......... - ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ....:‬رقه احلصاب الربيذي اجلاري ‪ ........................... :‬املفتا ‪.............‬‬
‫تاريخ الرحلة ‪ ...............................................:‬الوجَة‪......................................................................:‬‬
‫قائنة املرافقني‪:‬‬
‫مالحظة‬ ‫القرابة‬ ‫االشه و اللقب‬ ‫الرقه‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫‪10‬‬
‫حــرر بـ‪ .........................‬يف ‪......./....../...... :‬‬
‫إمضــاء املعين (ة)‬

‫الوثائق املطلوبة ‪:‬‬

‫املراقبة‬ ‫املراقبة‬ ‫الوثائق‬
‫مالحظات‬ ‫الجاىية‬ ‫األوىل‬ ‫املصتلنة‬
‫الوثائق املطلوبة‬ ‫الرقه‬
‫االشتنارة‬ ‫‪10‬‬
‫شَادة عنل أو ىصخة مً قرار التقاعذ أو قرار‬ ‫‪10‬‬
‫فصخ العقذ ‪.‬‬
‫جواز الصفر ال تقل صالحيتُ عً ‪ 10‬أشَر‬ ‫‪10‬‬
‫شَادة عائلية يف حالة اصطخاب األشرة ‪.‬‬ ‫‪10‬‬
‫صورة مشصية للنوظف‪.‬‬ ‫‪05‬‬
‫وصل تصذيذ املصاٍنة‬ ‫‪06‬‬
‫صك بريذي مشطوب للنصتفيذ(ة)‪.‬‬ ‫‪07‬‬

‫إطـار خاص باللجيـة‪:‬‬

‫مبلغ االشتفادة (املذاولة) تأشرية مصؤول القصه‬ ‫قرار اللجية (املذاولة)‬ ‫تاريخ املعاجلة( املذاولة)‬