Angajator:

Sediu/adresa :
Telefon :
Cod fiscal:
Cod CAEN :
E-mail :
Nr. /data ........
Către,
A.J.O.F.M………………………………
Subsemnatul ………………………………………………… în calitate
de………………………………al…………………………………………….,tinănd cont de
faptul că am angajat un număr de :
……………..absolvenţi;
……………..şomeri, persoane cu vărsta de peste 45 ani ;
……………şomeri, părinţi unici susţinători ai familiilor monoparentale;
……………şomeri, persoane care în termen de 5 ani îndeplinesc condiţiile de pensionare;
……………persoane cu handicap;
.................someri de lunga durata inregistrati in evidenta agentiei;
.................tineri NEET someri, inregistrati in evidenta agentiei;
……………tineri, persoane marginalizate social;
……………….alţi beneficiari……………………………………….
vă solicit prin prezenta, încheierea convenţiei prevăzute de Legea 76/2002 privind sistemul
asigurărilor pentru şomaj şi stimularea ocupării forţei de muncă, cu modificările şi completările
ulterioare/Legea nr.72/2007 privind stimularea încadrării în muncă a elevilor şi studenţilor.
Menţionăm că angajatorul depune ……………………………. *declaraţia D112 privind
obligaţiile de plată a contribuţiilor sociale,impozitul pe venit şi evidenţa nominală a persoanelor
asigurate.
Angajator/ Reprezentant legal
Semnătura

Ştampila

*se va complete cu lunar sau trimestrial dupa caz