BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas

adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif , untuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di
wilayah kerjanya (Permenkes No 75 Tahun 2014).

Pembangunan kesehatan yang diselenggarakan di Puskesmas

bertujuan untuk mewujudkan masyarakat yang :
1. Memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran,
kemauan dan kemampuan hidup sehat;
2. Mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu;
3. Hidup dalam lingkungan sehat dan memiliki derajat
kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat.

Oleh karena itu dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan

yang bermutu khususnya di Puskesmas Jelekong perlu dibentuk sistem
manajemen mutu untuk menjalankan operasional Puskesmas Jelekong
Kabupaten Bandung, untuk selanjutnya sistem tersebut dituangkan dalam
manual mutu.
Manual mutu ini merupakan dokumen yang menjelaskan secara
garis besar informasi tentang sistem manajemen mutu di Puskesmas
Jelekong kabupaten Bandung. Semua ketentuan atau persyaratan serta
kebijakan yang tertuang dalam manual ini merupakan acuan untuk
menjalankan kegiatan operasional Puskesmas Jelekong kabupaten
Bandung.
 B. PROFIL ORGANISASI

1. Gambaran Umum Organisasi

Nama Organisasi : Puskesmas Jelekong kabupaten Bandung

Alamat : Jl. Raya Laswi No

Produk : Berupa jasa pelayanan kesehatan yang terdiri dari :

a. Upaya kesehatan perorangan (UKP)
terdiri dari :
 Pelayanan Pemeriksaan Umum
 Pelayanan Kesehatan Gigi dan
mulut
 Pelayanan KIA (Kesehatan Ibu
dan Anak) dan KB (Keluarga
Berencana) yang bersifat UKP
 Pelayanan MTBS (Manajemen
Terpadu Balita Sakit)
 Pelayanan Imunisasi
 Pelayanan Gizi yang bersifat UKP
 Pelayanan Kefarmasian/obat
 Pelayanan pemeriksaan
penunjang
 Pelayanan kunjungan rumah
 Pelayanan puskesmas keliling
 Pelayanan ambulance rujukan

b. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),

terdiri dari :
 Pelayanan Promosi Kesehatan Esensial, yang meliputi :
Pelayanan Kesehatan
 lingkungan
Pelayanan KIA dan KB yang
bersifat UKM
 Pelayanan gizi yang
bersifat UKM
 Pelayanan pencegahan
dan pengendalian penyakit
 Pelayanan UKM pengembangan kesehatan masyarakat
meliputi :
 Pelayanan kesehatan
lansia
 Pelayanan UKGM
 Pelayanan keperawatan Kesehatan Masyarakat

Fasilitas Pelayanan :
1. Puskesmas Jelekong Kabupaten Bandung merupakan Puskesmas
Rawat Jalan berdasarkan Peraturan Bupati Kab Bandung Tahun 2016
tentang Pembentukan, Kedudukan, Tugas dan Fungsi, Susunan
Organisasi, Serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis (UPT)
a. Bangunan/Gedung
Ada satu gedung untuk tempat pelayanan kesehatan yaitu Gedung
PuskesmasInduk seluas 222,5 m² yang lokasinya berada di Desa
Babakan Penghulu. Gedung Puskesmas Cinambo berada di lokasi yang
mudah dijangkau. Berada di

pinggir jalan aspal yang bisa dilalui kendaraan roda dua maupun roda
empat.

b. Ruangan
1) Gedung Puskesmas
Ruangan di gedung Puskesmas terdiri dari dua lantai :
a) Lantai bawah
terdiri dari :
Ruang
Pendaftaran
 Ruang Rekam Medis dan
Kasir Ruang Tunggu Pasien
Ruang Pemeriksaan Umum
Ruang Pelayanan KIA dan KB
Ruang Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Ruang Pelayanan MTBS dan Konseling (Gizi,Kesling,

Berhenti merokok, dan HIV/AIDS)

Ruang Laboratorium
Ruang Farmasi ( Terbagi menjadi dua ruangan yaitu

ruang pelayanan farmasi dan gudang obat)

Toilet ( Toilet pengunjung dan Toilet
Karyawan) Ruang Dapur
b) Lantai Atas terdiri dari :
Ruang Tata Usaha dan Layanan
Pengaduan Ruang Kepala Puskesmas
Gudang

c. Lingkungan Gedung
Depan puskesmas terdapat halaman sebagai tempat parkir karyawan dan
pengunjung. Dilengkapi juga dengan sarana pembuangan limbah medis
dan non medis yang memadai, baik limbah padat maupun limbah cair.
Puskesmas Jelekong juga mempunyai sarana jaringan listrik dan sarana
air bersih yang memadai. Untuk keamanan dari petir, gedung sudah
dilengkapi dengan penangkal petir.

d. Sarana Perlengkapan dan Peralatan Pelayanan

Beberapa perlengkapan yang berada di ruang pelayanan diantaranya :
Tempat tidur periksa
 Meja tulis pemeriksaan
 kursi pasien
 Lemari obat dan peralatan
 Wastafel/tempat cuci tangan yang tersedia di ruang
pelayanan BP Umum, Poli Gigi, dan ruang Laboratorium.
 Desinfektan
 Lap pengering
  Tempat sampah tertutup untuk limbah medis dan non
medissharp container
 Tempat penyimpangan kartu status
 Lemari untuk buku, blanko/formulir
 Kipas angina
 Trolly
 Kursi dan meja petugas
 Tirai

e. Perlengkapan Penunjang Administrasi

Beberapa perlengkapan penunjang administrasi yang ada di Puskesmas
Jelekong Kabupaten Bandung yaitu :
 Kartu
pasien
 Blanko
 Resep
 Formulir
 persetujua
n
 Tindakan medis (informed consent) Formulir keterangan sehat/sakit
 Formulir rujukan ATK
 Formulir pendaftaran
 Karcis/struk pembayaran
 Formulir permintaan pemeriksaan penunjang laboratorium

f. Perlengkapan Penunjang Umum

Perlengkapan lainnya untuk mendukung operasional puskesmas, diantaranya
yaitu:
 Komputer/notebook Printer
 Alat komunikasi telepon Jaringan LAN
 Jaringan internet Wifi
 Dispenser
 TV
 Kulkas
 Alat pemadam Api Ringan (APAR)
  Kursi tunggu pasien
 Papan pengumuman/informasi
 Kompor
 Meja dan kursi
administrasi
 Meja dan kursi
pertemuan
 LCD dan layar projector
 Soundsystem dan pengeras suara untuk memanggil pasien
 Penghias ruangan dan poster pelayanan
 Lemari adminstrasi

g. Peralatan Medis dan Obat-obatan

Beberapa alat medis yang terdapat di Puskesmas Jelekong Kabupaten
Bandung diantaranya yaitu :
1) Peralatan medis, seperti
antara lain :
 Dental unit
 Stetoskop
 Tensimenter
 Thermometer
 Peralatan laboratorium (hematoanalyzer, centrifuge,
spektrofotometer, mikroskope, dll)
 Timbangan
 Alat ukur tinggi badan
 Doppler
 Infantometri Dan lain-lain

2) Peralatan keadaan gawat darurat

3) Obat-obatan
4) Peralatan kunjungan rumah dan puskesling tersendiri
tidak digabung dengan peralatan di ruang pemeriksaan

h. Perlengkapan Edukasi
Perlengkapan edukasi yang tersedia di Puskesmas Jelekong Kabupaten
 Bandung diantaranya :
 Poster dan leaflet Majalah
 Buku
 Koran
 Food model
 LCD projector

i. Fasilitas Kendaraan, terdiri dari :

1) Mobil Ambulance lengkap dengan peralatan dan
sarana kegawat daruratan dan perlengkapan merujuk lainnya
2) Kendaraan roda dua untuk kunjungan rumah dan
survailans

Sumber Daya Manusia :

Jumlah ketenagaan di Puskesmas Jelekong Kabupaten Bandung pada Tahun
2017 sebagai berikut :
a. Kepala Puskesmas : 1 Orang
b. Dokter : 3 Orang (dokter umum: 2, dokter gigi: 1)
c. Perawat : Orang (perawat umum: 3, perawat gigi: 2)
d. Bidan : 5 Orang
e. Farmasi : 2 Orang (Apoteker :1, asisten apoteker :1)
f. Nutrisionis : 2 Orang
g. Teknisi Medis (laboran) : 1 Orang
h. Sanitarian : 2 Orang
i. Kesehatan Masyarakat : 5 Orang
j. Kepala TU : 1 Orang
k. Admin Keuangan : 1 Orang
l. Admin Umum : 4 Orang
m. Akuntan : 1 Orang
n. IT : 1 Orang
o. Cleaning Service : 2 Orang
p. Sopir : 2 Orang

2. Visi Puskesmas Jelekong Kabupaten Bandung

Terwujudnya masyarakat sehat yang mandiri di wilayah kecamatan
cinambo tahun 2020
 3. Misi Puskesmas Jelekong Kabupaten Bandung

untuk mewujudkan visi organisasi ditetapkan misi organisasi Puskesmas

Jelekong Kabupaten Bandung yaitu :
1. Meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang
paripurna, merata, bermutu dan terjangkau
2. Mewujudkan pembangunan berwawasan kesehatan dan
menggerakan masyarakat berprilaku hidup sehat
3. Meningkatkan tata kelola manajemen pembangunan kesehatan

4. Tata Nilai Puskesmas Jelekong Kabupaten Bandung

Untuk menjalankan misi dari organisasi ditetapkan tata nilai Puskesmas

Jelekong Kabupaten Bandung yaitu :
1. Moto : Ikhlas dalam melayani, kerja keras dan cerdas dalam
bekerja
Tata Nilai : 5 M – MALU Tidak Cuci Tangan - MALU Menggunakan Identitas
Petugas Tidak Lengkap - MALU Perilaku Tidak 5S - MALU Tidak
Menggunakan APD - MALU Pelayanan Tidak Sesuai SO
5. Budaya Kerja Puskesmas Jelekong Kabupaten Bandung

1. Untuk menjalankan misi dari organisasi ditetapkan budaya kerja

Puskesmas Jelekong Kabupaten Bandung yaitu 5M (MALU Tidak Cuci Tangan,
MALU Menggunakan Identitas Petugas Tidak Lengkap, MALU Perilaku Tidak
5S, MALU Tidak Menggunakan APD, MALU Pelayanan Tidak Sesuai SOP)
yang diterapkan oleh karyawan Puskesmas Jelekong Kabupaten Bandung
dalam melayani masyarakat agar kepercayaan mereka terhadap Puskesmas
Jelekong Kabupaten Bandung tidak pudar.
6. Struktur Organisasi Puskesmas Jelekong Kabupaten Bandung

2. Struktur organisasi Puskesmas Jelekong Kabupaten Bandung dibuat

berdasar pada peraturan yang ada, yaitu Peraturan Menteri Kesehtan
nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, Peraturan
Walikota Kota Bandung Nomor 160 Tahun 2017 tentang Pembentukan,
Kedudukan, Tugas dan Fungsi, Susunan Organisasi, Serta Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis (UPT) dan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Nomor 445/837 Tahun 2015 tentang Struktur Organisasi Puskesmas.
Serta berdasar juga dari kebutuhan organisasi. Rincian struktur terdapat
pada lampiran manual ini.

C. KEBIJAKAN MUTU

7
 1. Kebijakan mutu Puskesmas Jelekong Kabupaten Bandung
ditetapkan dan disepakati oleh seluruh karyawan. Kebijakan mutu
dituangkan dan ditandatangani bersama oleh seluruh karyawan
Puskesmas Jelekong Kabupaten Bandung yaitu :

Puskesmas Jelekong Kabupaten Bandung bertekad dan

berkomitmen mewujudkan “Puskesmas Cinambo sebagai Puskesmas
andalan demi Mewujudkan Masyarakat SEHAT, MANDIRI, MERATA dan
BERMUTU di wilayah kerja Puskesmas Cinambo ” dengan melakukan
perbaikan kinerja dan mutu pelayanan kesehatan secara terus menerus
dan berkesinambungan

2. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien

ada pada lampiran manual/pedoman ini

D. PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)

Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan

untuk

mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerja dalam rangka

mendukung

terwujudnya kecamatan sehat.

Dalam melaksanakan tugas tersebut, Puskesmas menyelenggarakan
fungsi :

Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah

kerjanya; dan Penyelenggaraan UKP tingkat pertama di
wilayah kerjanya
 Agar upaya kesehatan terselenggara secara optimal, maka
Puskesmas harus

melaksanakan manajemen dengan baik. Manajemen puskesmas adalah

rangkaian kegiatan yang dilaksanakan secara sistematik untuk menghasilkan
iuran puskesmas secara efektif dan efesien. Manajemen puskesmas tersebut
terdiri dari perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan
dan pertanggungjawaban. Seluruh kegiatan tersebut merupakan satu
kegiatan yang saling terkait dan berkesinambungan.

1. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat

Proses penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) mengikuti

alur manajemen puskesmas yaitu dimulai dari perencanaan, pelaksanaan
dan pengendalian serta pengawasan dan pertanggungjawaban, seperti
nampak dalam bagan di bawah ini.

8
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan

Proses dalam penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

dapat dilihat pada bagan alur di bawah ini.

Pasien
menunggu Pasien
panggilan dari
Pasien Pasien
ruang pelayanan diperiks
datang mendaftar
dan Kasir yang dituju

Pasien ambil obat

Pasien
di ruang farmasi
pulang

E. RUANG LINGKUP

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO

9001:2008 dan Standar Akreditasi Puskesmas, yang meliputi :
1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu,
2. Tanggungjawab manajemen,
3. Manajemen sumberdaya,
4. Proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan
Upaya Kesehatan

Masyarakat, yang meliputi : upaya kesehatan masyarakat esensial dan

upaya

kesehatan masyarakat pengembangan, serta

5. Upaya Kesehatan Perorangan atau Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko

F.TUJUAN

Manual/pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam

membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan UKP/pelayanan klinis

G. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

9
Landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan manual/pedoman mutu
ini

adalah sebagai berikut :

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang

Kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 Tahun
2004

tentan Kebijakan Dasar Puskesmas

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan

Masyarakat
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pusat
Kesehatan

Masyarakat
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar

Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan

8. Peraturan Daerah Kota Bandung Nomor 10 Tahun 2009 tentang Sistem

Kesehatan Kota Bandung

9. Peraturan Walikota Kota Bandung Nomor 160 Tahun 2017 tentang
Pembentukan, Kedudukan, Tugas dan Fungsi, Susunan Organisasi, Serta
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis (UPT)
10. Standar Akreditasi Puskesmas 2016
11. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas

H. ISTILAH DAN DEFINISI

Istilah dan definisi yang digunakan dalam manual/pedoman mutu ini adalah
sebagai

berikut :
1. Pelanggan
Pelanggan atau langganan merujuk pada individu atau rumah tangga,
perusahaan

yang membeli barang atau

jasa. 2. Kepuasan
pelanggan

Pengertian secara umum mengenai kepuasan atau ketidakpuasan

konsumen merupakan hasil dari adanya perbedaan-perbedaan antara
harapan konsumen dengan kinerja yang dirasakan oleh konsumen
tersebut. Dari beragam definisi kepuasan konsumen yang telah diteliti dan
didefinisikan oleh para ahli pemasaran, dapat disimpulkan bahwa
kepuasan konsumen merupakan suatu tanggapan perilaku konsumen
berupa evaluasi purna beli terhadap suatu barang atau jasa

yang dirasakannya (kinerja produk) dibandingkan dengan harapan

konsumen. 3. Pasien
Pasien atau pesakit adalah seseorang yang menerima
perawatan medis. 4. Koreksi
Pembetulan, perbaikan, pemeriksaan
5. Tindakan korektif
a. Tindakan perbaikan (corrective action) adalah tindakan untuk

menghilangkan penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.

10
 b. Ketidaksesuaian (non-conformance) adalah tidak
terpenuhinya suatu

persyaratan.
c. Persyaratan (requirement) adalah harapan atau kebutuhan yang
dapat berupa ketetapan, kebiasaan, atau kewajiban, baik yang
dinyatakan ataupun

tidak dinyatakan.
6. Tindakan
preventif

Tindakan pencegahan (preventive action) adalah tindakan untuk

menghilangkan

penyebab potensi ketidaksesuaian agar tidak terjadi.

Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan sebelum sesuatu
terjadi

(mencegah sebelum
terjadi). 7. Pedoman
mutu

Suatu pedoman yang merupakan panduan sebuah proses terstruktur

untuk memperbaiki keluaran yang dihasilkan atau untuk memastikan
keluaran sesuai

standar yang
diharapkan. 8.
Dokumen

Dokumen adalah acuan yang digunakan untuk melakukan pekerjaan

meliputi Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu, Pedoman Mutu, Prosedur Mutu,
Prosedur Tetap (Protap), Rencana Mutu Pelayanan, dan dokumen
pendukung lainnya. Secara umum dokumen juga merupakan sebuah
tulisan yang memuat informasi. Biasanya, dokumen ditulis di kertas dan
informasinya ditulis memakai tinta baik

memakai tangan atau memakai media elektronik (seperti

printer). 9. Rekaman
Adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang
disimpan. 10. Efektifitas
Efisiensi merupakan suatu ukuran keberhasilan yang dinilai dari segi
besarnya sumber/biaya untuk mencapai hasil dari kegiatan yang
dijalankan.

Pengertian efisiensi menurut Mulyamah (1987;03) yaitu : “Efisiensi

merupakan suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaan
masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataan lain
penggunaan yang sebenarnya”

Sedangkan pengertian efisiensi menurut SP. Hasibuan (1984;233-4) yang

mengutip pernyataan H. Emerson adalah : “Efisiensi adalah perbandingan
yang terbaik antara input (masukan) dan output (hasil antara keuntungan
dengan sumber-sumber yang dipergunakan), seperti halnya juga hasil
optimal yang dicapai dengan penggunaan sumber yang terbatas. Dengan
kata lain hubungan

antara apa yang telah

diselesaikan. 11. Proses

11
Adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber
daya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses
adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi, yang
mengubah input menjadi output. Kegiatan ini memerlukan alokasi sumber
daya seperti orang dan materi.

12. Indikator kinerja

Indikator kinerja adalah target dari masing-masing unit atau program yang
ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu, indikator kinerja harus
mempunyai syarat :

Specific : Lingkupnya jelas untuk unit atau program mana,

Measurable yang artinya indikator kinerja tersebut harus bisa diukur (baik
dalam

bentuk jumlah ataupun presentase)

Achievable : semestinya menentukan target / indikator kinerja itu harus
dapat dicapai, bila target terlalu tinggi, unit atau program cenderung malas
untuk
mengejarnya

Realible : sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata / sesuatu yang tidak
nyata

akan sulit untuk dijadikan target.

Time frame nya juga harus jelas, jadi kapan seharusnya indikator kinerja
itu dicapai sudah jelas diawal pembuatan indikator kinerja tersebut.

13. Perencanaan mutu

Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses
yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan. Pengendalian
mutu merupakan proses yang terdiri atas langkah-langkah sebagai berikut
:
 Mengevaluasi kinerja
Membandingkan kinerja mutu dengan tujuan
mutu Bertindak berdasarkan perbedaan
14. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan

aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi atau

perusahaan. 15. Sarana
Adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk
mencapai

maksud dan tujuan dari suatu proses

produksi. 16. Prasarana
Adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya produksi. Contoh : lahan, jalan, parit, pabrik, tempat
kerja, dll/.

12
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU

A. PERSYARATAN UMUM

Puskesmas Jelekong Kabupaten Bandung menetapkan,

mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai
dengan Standar Akreditasi Puskesmas dan Standar ISO 9001:2008.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik menyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perorangan

(UKP)/pelayanan klinis, yang meliputi :

1. Kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam

penyelenggaraan pelayanan,
2. Kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumberdaya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan,
3. Verifikasi terhadap rencana yang disusun,
4. Pelaksanaan pelayanan,
5. Verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai,

6. Monitoring dan evaluasi serta

7. Upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN

13
 Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali. Dokumen
sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat
informasi yang

digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen mutu.

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu
yang disusun meliputu :
1. Dokumen level 1: kebijakan,
2. Dokumen level 2: pedoman/manual,
3. Dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan
4. Dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan
sebagai akibat

pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur

Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem
manajemen mutu

yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.

Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh
semua

pihak terkait.
Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut :
1. PENETAPAN JENIS DOKUMEN
a. Wakil Manajemen menetapkan dokumen-dokumen yang
dikendalikan

(dokumen terkendali) yaitu :

Manual Mutu
SK (Surat Keputusan)
SOP (Standar Operasional Prosedur )
b. Wakil Manajemen menetapkan masa berlaku dokumen adalah
selama 3 tahun.

2. PENGESAHAN DOKUMEN
 Setiap dokumen terkendali yang dibuat harus ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.

3. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN DOKUMEN

a. Setiap SOP memiliki bagian header yang merupakan
identitas dokumen, berisi Logo Pemerintah Kota Bandung dan
tulisan puskesmas Cinambo
Nama / judul
dokumen Nomor
kode

Nomor
terbitan
Nomor revisi

Tanggal (mulai) berlaku

Halaman
Penetap
an

14
Contoh Header sebagai berikut :

JUDUL SOP

No Dokumen :

SOP No. Revisi : 00

Tanggal terbit :

Halaman : 15/34

UPT PUSKESMAS drg. Laksmi Dewi A.

NIP.1975051220050120
CINAMBO 09

c. Judul terdiri dari Manual Mutu dan Standar Operasional

Prosedur
d. Tata cara penomoran Standar Operasional
Prosedur : SOP/ADMEN/03/001
SOP adalah singkatan dari Standar Operasional
Prosedur ADMEN adalah Kelompok Pokja yang
menerbitkan
03 adalah bulan diterbitkan
SOP 001 adalah nomer
urutan SOP
e. Nomor terbitan merupakan urutan terbit sejak pertama kali
diterbitkan.

f. Nomor Revisi merupakan urutan revisi sejak pertama kali

diterbitkan.

g. Dokumen yang pertama kali terbit dapat direvisi sampai dengan

 5 kali,

dokumen revisi ke 6 disebut dokumen terbita II revisi 0 dan seterusnya.

h. Tanggal berlaku adalah tanggal dokumen itu diberlakukan /

diterbitkan.
i. Halaman diisi nomor halaman dan jumlah halaman dalam
dokumen

tersebut
4. PENERBITAN DOKUMEN
a. Setiap akan diterbitkan atau direvisi, suatu dokumen terlebih dulu
harus dibicarakan dengan petugas yang bersangkutan berkaitan
dengan pelaksanaan dan pengendalian dokumen tersebut.
b. Konsep dokumen harus diedarkan kepada semua pihak
yang

berkepentingan untuk diberi komentar atau saran.

c. Setelah mendapat pengesahan / persetujuan, dokumen diperbanyak
dan didistribusikan oleh Wakil Manajemen kepada semua pihak yang
berkepentingan.

15
d. Unit / Bagian yang menerima distribusi salinan dokumen harus
menandatangani formulir tanda bukti penerimaan dokumen. Dokumen
asli

disimpan dalam arsip khusus oleh Wakil Manajemen.

e. Wakil Manajemen mengisi daftar induk dokumen, untuk mengetahui
distribusi dokumen. Daftar Induk dokumen ini selalu diperbaharui jika
ada

perubahan pada dokumen

f. Bila akan dilakukan peminjaman dokumen, maka orang yang akan
meminjam dokumen harus mengisi formulir peminjaman dokumen
dengan

persetujuan Wakil Manajemen.

g. Salinan dokumen harus diberi cap “TERKENDALI” dengan tinta cap
berwarna ungu agar mudah dikenal dan untuk menunjukkan dokumen
tersebut yang berlaku.

5. PENERBITAN ULANG DOKUMEN

a. Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang, termasuk Manual

Mutu, ,jika :
Mengalami revisi
Terjadi perubahan sistem mutu
Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi
dokumen Ada perubahan teknologi
Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan
tugas

b. Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen lama yang

bersangkutan

ditarik dengan formulir penarikan dokumen.

 6. PEREVISIAN DOKUMEN
a. Sesuai jenis dokumen, dapat diajukan permohonan revisi
oleh peninjau

dokumen terkait, dengan menggunakan formulir revisi.

b. Setelah disetujui Kepala Puskesmas, kemudian dapat dilakukan
revisi dokumen.

7. DISTRIBUSI DOKUMEN
a. Semua dokumen sistem manajemen mutu harus didistribusikan
secara tercatat sesuai ketentuan yang telah disepakati. Formulir
pendistribusian dapat

mengikuti format yang telah ditetapkan.

b. Setiap dokumen sistem manajemen mutu harus diberi status dengan
jelas pada setiap halaman dengan menggunakan cap warna ungu
untuk dokumen TERKENDALI , cap warna ungu untuk dokumen
TIDAK DIKENDALIKAN dan cap warna ungu untuk dokumen
KADALUARSA .

16
 c. Nama penerima dokumen tercantum pada halaman
pertama dokumen

yang didistribusikan.
d. Daftar nama-nama penerima dokumen dituangkan dalam daftar
penerima dokumen yang dikelola / disimpan di secretariat

8. PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN

a. Bila suatu dokumen direvisi, dan dokumen baru telah dibuat, maka
Wakil Manajemen harus menarik kembali semua salinan dokumen
yang direvisi.
b. Tiap unit yang salinan dokumennya ditarik, harus mengisi
formulir

penarikan dokumen.
c. Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan
dengan cara

dibakar dan dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen.

d. Setelah dokumen di tarik, Wakil Manajemen memberi cap
“KADALUARSA” dengan tinta cap warna ungu pada dokumen asli dari
tiap dokumen yang telah direvisi dan disimpan dalam arsip khusus oleh
Wakil Manajemen, untuk menunjukkan dokumen asli tersebut sudah
tidak berlaku

lagi.
e. Formulir penarikan dokumen dan formulir berita acara pemusnahan
dokumen disimpan oleh Wakil Manajamen.

9. PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN

a. Tiap unit yang salinan dokumennya ditarik, harus mengisi
formulir

penarikan.
b. Setiap dokumen ditinjau ulang secara berkala 3 tahun
 sekali.
c. Bila revisi tidak diperlukan maka MR membubuhkan paraf
dan tanggal

pada dokumen asli sebagai tanda tidak diperlukan tindakan lanjutan.

d. Bila revisi diperlukan, maka dokumen harus ditulis ulang dan diberi
nomor revisi yang baru. Tidak dibenarkan mengubah hanya satu
halaman atau

satu bagian saja.

Manual mutu dan prosedur mutu serta dokumen-dokumen eksternal
yang terkait dengan sistem manajemen mutu dikendalikan secara
tersentral oleh wakil manajemen mutu. Sedangkan dokumen
pendukung lainnya seperti prosedur kerja, uraian tugas, rencana
monitoring dikendalikan oleh masing-
masing unit,

DOKUMEN TERKAIT

Prosedur pengendalian dokumen

Pengendalian rekam implementasi dilakukan dengan sistem kearsipan.
Semua catatan/arsip dikelola dengan baik.

17
 a) Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari

kegiatan yang telah dilaksanakan.

b) Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua
data

kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.

c) Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas dan ditata
dengan

rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.

d) Arsip yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing unit.

DOKUMEN TERKAIT

Prosedur pengendalian arsip

C. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
1. Komitmen manajemen

Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Mutu (Wakil Manajemen

Mutu), Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat,
Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Programer,
Koordinator Unit Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggungjawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

2. Fokus pada Pelanggan (masyarakat sasaran program dan

pasien)

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan

berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut pelayanan.
 DOKUMEN TERKAIT

Prosedur Identifikasi Kebutuhan

Pelanggan Prosedur Umpan Balik
Pelanggan
3. Kebijakan mutu

Seluruh karyawan berkomitmen untuk meningkatkan kinerja

pengelolaan

dan pelaksanaan kegiatan pelayanan, mendokumentasikan setiap

kegiatan

perbaikan kinerja, konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan

puskesmas.Puskesmas Cinambo berfokus pada pelanggan,

memperhatikan

keselamatan pelanggan, dan melibatkan masyarakat untuk

berperan aktif

dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja secara berkelanjutan.

Pernyataan tertulis yang ditandatangani bersama oleh seluruh
karyawan

sebagai pernyataan terhadap komitmen untuk melaksanakan

kebijakan mutu adalah sebagai berikut :

Puskesmas Cinambo bertekad dan berkomitmen

mewujudkan

18
 “Puskesmas Cinambo sebagai Puskesmas Andalan
Pilihan

Masyarakat”
dengan melakukan perbaikan kinerja dan mutu pelayanan
kesehatan secara terus menerus dan berkesinambungan
sesuai dengan tata nilai,
visi, misi dan tujuan puskesmas.

4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian

sasaran

Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar

pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan
klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan
hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas
dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi :

1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun

UKP

2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan

pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak / kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan
pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
 8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu
dan

keselamatan pasien
DOKUMEN TERKAIT

Dokumen Sasaran Mutu

5. Tanggungjawab dan wewenang

Tugas, tanggungjawab dan wewenang pimpinan dan seluruh

karyawan diatur dengan jelas dan terdokumentasi khususnya
karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan
peningkatan mutu dan kepuasan pelanggan.

1. Setiap koordinator/penanggungjawab/karyawan
dipastikan

memahami tugas, tanggungjawab dan wewenangnya.

2. Uraian tugas, tanggungjawab dan wewenang dibuat Kepala
Puskesmas dibantu oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan
atas usulan dari unit-unit bersangkutan.

3. Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan

yang

bersangkutan dan copy disimpan oleh Tata Usaha.

4. Dokumen Uraian tugas harus dikendalikan, isinya
diperbaharui bila terjadi perubahan pekerjaan.

19
 5. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama nama
posisi yang ada

dalam struktur organisasi pada masing-masing unit

Ringkasan uraian tugas masing-masing personil dalam
peningkatan mutu sebagai berikut :
1. Kepala Puskesmas
Menetapkan kebijakan mutu dan sasaran mutu sesuai
Melakukan tinjauan manajemen secara berkala, untuk

memastikan efektifitas penerapan sistem manajemen

mutu

Memastikan ketersediaan sumber daya untuk penerapan

sistem manajemen mutu

2. Penanggungjawab Manajemen Mutu atau Wakil
Manajemen Mutu
Mensosialisasikan dimensi mutu pelanggan, termasuk

acuan, regulasi, dan kebijakan mutu kepada seluruh

karyawan

Memelihara sistem manajemen mutu dan memastikan

diterapkan oleh seluruh karyawan dengan efektif

3. Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Koordinator UKM,
Koordinator UKP
Melaksanakan kebijakan mutu yang telah ditetapkan
Melaksanakan tugas dan tanggungjawab sesuai dengan

yang ditetapkan
Memastikan bahwa personil yang berada dibawah
koordinasinya melaksanakan tugas sesuai dengan

tanggungjawab yang telah ditetapkan

 4. Penanggungjawab program dan
pelaksana kegiatan/pelayanan Melaksanakan
kebijakan mutu yang telah ditetapkan
Melaksanakan tugas sesuai dengan yang telah

ditetapkan
DOKUMEN TERKAIT

Struktur Organisasi Puskesmas Jelekong

Kabupaten Bandung Uraian Tugas
6. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggungjawab
Manajemen

Mutu

Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Jelekong Kabupaten

Bandung ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan
bertanggungjawab untuk mengkoordinir

seluruh kegiatan mutu di Puskesmas.

Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk
menjalankan tugas dan tanggungjawabnya sebagai berikut :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan
2. Mengembangkan sistem manajemen sesuai
persyaratan standar

3. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif

pada semua

fungsi

20
 4. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus
menerus

5. Melaporkan hasil / kinerja sistem manajemen mutu

dan kinerja

pelayanan kepada Kepala Puskesmas

6. Mengupayakan peningkatan kesadaran / pemahaman
karyawan

dalam sistem manajemen mutu

7. Membina hubungan dengan pihak ekternal untuk hal-hal
yang

berkaitan dengan sistem manajemen mutu

8. Menyelenggarakan program pendukung untuk
membudayakan

kesadaran mutu kepada seluruh karyawan

9. Merencakan dan menyelenggarakan pelatihan-pelatihan
yang mendukung sistem manajemen mutu yang diperlukan
oleh karyawan bekerjasama baik dengan pihak internal
maupun eksternal organisasi
10. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
11. Memastikan kesadaran seluruh karyawan
terhadap kebutuhan

dan harapan sasaran/pasien

DOKUMEN TERKAIT

Uraian Tugas dan Tanggungjawab Wakil Manajemen

Mutu
Prosedur Tunjangan Manajemen
7. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara briefing pagi,
pertemuan lokakarya mini bulanan puskesmas, pertemuan
koordinasi program dan kegiatan, audit internal, Rapat Tinjauan
Manajemen, pertemuan konsultasi program dan kegiatan dan
media komunikasi elektronik (whatsapp, telepon dan short
message service/SMS).

8. Tinjauan Manajemen

1. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua

kali dalam

setahun. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

Hasil audit
Umpan balik
pelanggan Kinerja
proses
Pencapaian sasaran mutu
Status tindakan koreksi dan pencegahan yang
dilakukan Tindaklanjut terhadap hasil tinjauan
manajemen yang

lalu
Perubahan terhadap kebijakan mutu
Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem

manajemen mutu/ sistem

pelayanan 2. Luaran Tinjauan
Manajemen

21
 Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu,
peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumberdaya yang
perlu dilakukan.

DOKUMEN TERKAIT

Prosedur tinjauan manajemen

D. MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan sumberdaya

a. Sumber daya untuk menjalankan sistem manajemen mutu

dan

untuk mencapai sasaran kinerja yang telah ditetapkan

dipastikan

terpenuhi.
b. Sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh koordinator
unit dan disampaikan kepada kepala puskesmas melalui
mekanisme

yang telah diatur sesuai

prosedur. DOKUMEN
TERKAIT

Prosedur Pengelolaan SDM

Prosedur Pengelolaan Logistik Alkes dan Non
Alkes Prosedur Pengelolaan Obat
Prosedur Pengelolaan Sarana
Prasarana Prosedur Pengelolaan
 Keuangan

2. Manajemen Sumber Daya Manusia

a. Penyediaan sumberdaya manusia di Puskesmas Jelekong

Kabupaten

Bandung melalui proses perencanaan kebutuhan SDM dengan

melakukan analisis beban kerja. Selanjutnya dalam proses
pemenuhan kebutuhan dan rekrutmen SDM bekerja sama
dengan pihak-pihak

eksternal puskesmas.
b. Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat
melaksanakan tugas dan tanggungjawab secara tepat dan
benarsesuai dengan sasaran kinerja dan persyaratan yang telah
direncanakan

diupayakan dipenuhi.
DOKUMEN TERKAIT

Prosedur
Kepegawaian
Kompetensi
Karyawan
3. Infrastruktur / Sasaran Kerja

a. Sarana kerja/ infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan

mencapai sasaran dan persyaratan produk/proses dipastikan

terpenuhi.

22
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat
medis maupun fasilitas pendukungan agar senantiasa dalam
kondisi baik dan siap dioperasikan.
c. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya
diidentifikasi dan

ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.

d. Koordinator unit bertanggungjawab untuk memastikan
kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi
sarana
kerja pada bagian yang dipimpinnya.
DOKUMEN TERKAIT

1. Prosedur Pengelolaan alat-alat medis

2. Prosedur Pengelolaan SDM
3. Prosedur Pengelolaan Logistik Non Alkes
4. Prosedur Pengelolaan Obat
5. Prosedur Pengelolaan Sarana Prasarana
6. Prosedur Pengelolaan Keuangan
7. Prosedur Pengelolaan Dokumentasi

4. Lingkungan kerja

a. Lingkungan kerja dikendalikan untuk mendukung komitmen

mutu dan kepuasan pelanggan

b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksud agar
lingkungan kerja

senantiasa dalam keadaan bersih dan rapi

c. Pimpinan dan seluruh karyawan berkewajiban
mengupayakan

dan mewujudkan agar lingkungan kerjanya terkendali

d. Kepala organisasi mewajibakan semua
 karyawan untuk

menjaga kebersihan dan kerapian lingkungan kerja

e. Setiap koordinator unit bertanggungjawab untuk memastikan
kebersihan dan kerapian lingkungan kerja agar dipahami dan
dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerja

DOKUMEN TERKAIT

1. Prosedur kegiatan dan kebersihan lingkungan

kerja

E. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

(UKM) DAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) /
PELAYANAN KLINIS

1. Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) a. Perencanaan
UKM
1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait dan berdasarkan
hasil analisis permasalahan di lapangan serta pencapaian
kinerja.

23
2) Rencana upaya kesehatan di Puskesmas dituangkan
dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan
berupa Rencana Ususlan Kegiatan (RUK) untuk anggaran
tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
untuk anggaran tahun berjalan.
b. Penyelenggaraan UKM
1) Pengorganisasian UKM
Dalam melakasanakan tugas dan tanggungjawab,
koordinator, penanggunjawab, dan pelaksana UKM dipandu
dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas dan sudah
ditetapkan.

2) Komunikasi dan Koordinasi UKM

Koordinator, penanggungjawab, dan pelaksana UKM
pembina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program
dan lintas

sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang

optimal.

3) Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur

pengelolaan UKM yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan
didokumentasikan.

4) Evaluasi UKM
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan
tercapai

secara optimal, maka dilakukan evaluasi pelaksanaan

dan

kinerja UKM.
Kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan
terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam
 pengelolaan dan pelaksanaan UKM ditetapkan
Kepala Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM

Puskesmas ditetapkan Kepala Puskesmas.

c. Sasaran Kinerja UKM
1) Pemantauan dan Pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta
aktif baik Kepala Puskesmas , Koordinator,
Penanggungjawab, Pelaksana UKM dan pihak-pihak
terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan
perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan
kepuasan pada sasaran

b) Audit internal

24
 Pimpinan Puskesmas, Koordinator dan penanggunjawab
UKM melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja
melalui audit internal yang dilaksanakan secara periodik
c) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara
berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil
upaya/kegiatan yang tidak mencapai target, maka
dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan
korektif maupun tindakan preventif

2. Upaya Kesehatan Perorangan

(UKP) a. Pelayanan Klinis
1) Pelayanan Klinis yang Berorientasi Pasien
a) Pendaftaran Pasien
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan

pelanggan dan didukung oleh sarana dan

lingkungan

yang memadai.
Pasien membutuhkan informasi yang jelas
ditempat pendaftaran, oleh karena itu informasi
pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang
dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh
pasien.

b) Pelayanan Klinis
Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada

pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan

Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang

lain dalam memberikan pelayanan diusahakan

dikurangi
 Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk

mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan

Hasil kajian dicatat dalam catatan medis
dan mudah diakses oleh petugas yang
bertanggungjawab

terhadap pelayanan pasien

Pasien dengan kebutuhan darurat,
mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan

pengobatan
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh
petugas kesehatan profesional dan/atau tim
kesehatan antar profesi yang digunakan untuk
menyusun keputusan

layanan klinis
Terdapat peralatan dan tempat yang
memadai untuk melakukan kajian awal pasien

25
 Rencana tindakan dan pengobatan serta
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan oleh tim kesehatan antar profesi
disusun dengan tujuan yang

jelas, terkoordinasi dan melibatkan

pasien/keluarga

Rencana layanan klinis disusun bersama

pasien dengan memperhatikan kebutuhan
biologis, psikologis,

sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

Rencana layanan terpadu disusun secara
kompehensif oleh tim kesehatan antar profesi
dengan kejelasan tanggungjawab dari masing-
masing

anggotanya
Persetujuan tindakan medik diminta
sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang
membutuhkan persetujuan tindakan medik
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana

pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas

Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan,

prosedur, dan peraturan yang berlaku

Penanganan, penggunaan, dan pemberian
darah dan produk obat dan/atau cairan intravena
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas

Hasil pemantauan pelaksanaan layanan

digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan
perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut
dilakukan dengan pengukuran dan analisi
terhadap indikator-indikator klinis yang dutetapkan.
Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut
harus ditindak lanjuti sebagai upaya untuk
meningkatan mutu pelayanan klinis. Penilaian
hasil layanan secara kualitatif antara lain adalah :
indikator klinik, survei kepuasan pasien,
sedangkan penilaian secara kualitatif adalah
deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien,
pendapat, dan persepsi pasien terhadap
pelayanan

26
 Seluruh petugas kesehatan memperhatikan
dan menghargai kebutuhan dan hak pasien
selama

pelaksanaan layanan
Pelayanan klinis harus diberikan dengan
efektif dan efesien. Dalam perencanaan maupun
pelaksanaannya harus menghindari pengulangan
yang tidak perlu
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan

pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan

pasien

Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling

kepada pasien/keluarga
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal
perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan
dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi
yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis
pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan
pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan
klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien
termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga
dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan
dengan pendekatan komunikasi interpersonal
antara pasien dan petugas kesehatan, dan
menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga

b. Penunjang Pelayanan Klinis

1) Pelayanan Laboratorium
 a) Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
petugas yang

kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau

menginterpretasikan hasil pemeriksaan
b) Jenis pelayanan laboratorium yang
tersedia di

Puskesmas ditetapkan oleh Kepala Puskesamas

c) Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik
untuk setiap

jenis pemeriksaan laboratorium

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat
menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu
ditetapkan kebijakan

27
dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari
permintaan, penerimaan, pengambilan dan penyimpanan
spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan
pemeriksaaan, penyampaian hasil pemerilsaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah
medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
d) Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan
tersedia

dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

e) Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang
kritis. Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah
bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil
tes yang secara signifikan di luar batas nilai normal dapat
memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang
mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi
Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem
pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana
praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes
diagnostik

dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini

f) Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan
sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
g) Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai
yang

digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil

laboratorium

h) Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti

dan

didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium

 i) Ada program keamanan yang aktif di laboratorium
dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan
bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik
keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf
laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan
program yang terintegerasi dengan program keselamatan
di Puskesmas

2) Pelayanan Obat
a) Berbagai jenis obat yang sesuai dengan
kebutuhan

tersedia dalam jumlah yang memadai

b) Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu
kebijakan dan prosedur yang efektif

28
c) Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam
penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada
pasien

serta penata laksanaan obat kadaluarsa/rusak

d) Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat
yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan
tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis
pasien

e) Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui

proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh
Puskesmas

f) Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan

aman bilamana disimpan di luar farmasi

3) Manajemen Informasi – Rekam Medis

a) Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis,
kode

prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai

b) Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber
informasi utama mengenai proses asuhan dan
perkembangan pasien, sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan
mendukung asuhan pasien berkelanjutan, maka perlu
tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap
saat dibutuhkan, serta dijaga selalu

diperbaharui (up to date)

c) Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan

pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan
pasien tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi
 praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke
berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan
informasi pasien
d) Adanya sistem yang memandu
penyimpanan dan

pemrosesan rekam medis

e) Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga
kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi
prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil
asuhan

4) Manajemen Keamanan Lingkungan

a) Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik,
air,

ventilasi, gas dan sistem lain yang dipersyaratkan

diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu

29
b) Inventaris, pengelolaan, peyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan
yang memadai

c) Perencanaan dan pelaksanaan program yang

efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik
dikelola oleh petugas yang kompeten

5) Manajemen Peralatan
a) Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan
dalam

kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas

perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan
dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan
menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang
tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat
b) Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

6) Manajemen Sumber Daya Manusia

a) Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan
oleh tenaga

yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan

prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi
petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi
dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan
kompetensi, untuk

memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis

b) Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan
kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu
dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan
pengetahuan dan ketretampilan yang dibutuhkan
 Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga
klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk
peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan
asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban
untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja
tenaga kesehatan dan mutu pelayanan

klinis
c) Setiap tenaga mendapat kesempatan
mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan
untuk meningkatan mutu pelayanan bagi pasien

30
 d) Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada
kejelasan petugas dan wewenang untuk tiap tenaga
kesehatan yang memberikan asuhan klinis di
Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia,
maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan
pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis
tertentu oleh pejabat yang berwenang

c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan

Keselamatan Pasien

1) Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu

pelayanan klinis

dan keselamatan menjadi tanggungjawab tenaga yang

bekerja di

pelayanan klinis
2) Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem
pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberikan
pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap
perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya
perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku
pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan
budaya perbaikan

pelayanan klinis yang berkelanjutan

3) Pimpinan Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan dan
menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber
daya yang ada di
 Puskesmas
4) Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di
Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis
perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama
dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi
dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan.
Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu
misalnya : high risk, high volume, high cost, dan
kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas
penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau

pertimbangan lain
5) Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik,
maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur
layanan klinis.

31
Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan
acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan
bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang
terbaik

(the best available evidence)

6) Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu

ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi
sasaran peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan
keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap
sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien meluputi : tidak terjadinya kesalahan
identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif
dalam pelayanan klinis, tidak terjadinya kesalahan
pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur
tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya
risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien

jatuh
7) Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu
ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-
tiap indikator yang dipilih

dengan acuan yang jelas

8) Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien

dikumpulkan dan dikelola secara efektif

9) Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

10) Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan
efesien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan
data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran
keselamatan pasien yang

telah disusun
11) Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan

pasien dievaluasi dan didokumentasikan

12) Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien perlu
dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

32
 BAB III

PENUTUP

Demikian manual mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
Jelekong Kabupaten Bandung untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan
mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen mutu serta
tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang
yang telah diberikan.

Semoga kinerja dan mutu pelayanan Puskesmas Jelekong Kabupaten

Bandung dapat selalu terjaga dan terus ditingkatkan sesuai harapan dan kebutuhan
masyarakat.

33
Cinambo, 17 Juli 2017

Kepala Puskesmas Jelekong

Kabupaten

Bandung

drg. Laksmi Dewi A.

NIP.1975051220050120
09