Professional Documents
Culture Documents
ABSTRACT
This article reports a case of pregnancy with generalized pustular psoriasis. The case, Mrs NR, 25, was handled at
dermatology and venereology ward. Anatomic pathology laboratory examination was performed, revealing pustular
psoriasis with typical clinical symptoms, where there were erythematous macule, on top of which pustules were
dispersed. The diagnosis was, therefore, the pustular psoriasis. There was repeated recurrence, particularly during
pregnancy. The patient was therapied with topical corticosteroid and, with consideration that there was flare several
days after therapy and pregnancy age of 38 weeks, the pregnancy was terminated with caesarean section, and a male
infant of 3100 grams was born. After delivery, the condition of the mother and the baby was improved and they were
discharged on day 5. In this case, topical corticosteroid therapy was given, and apparently during the course of the
disease, there was relapse due to the absence of general down-regulation from the immune system by pregnancy
hormones, particularly the corticosteroid.
Correspondence: A Anugrah RSA, Departemen/SMF Obstetri dan Ginekologi FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo
Surabaya
47
Majalah Obstetri & Ginekologi, Vol. 17 No. 1 Januari - April 2009 : 47 - 53
populasi, pulau Faroe 2,8%, Denmark 2,9%, Inggris 2%, menderita psoriasis 5 kali dari yang lain. Pada psoriasis
dan Cina 0,3%. Prevalensi wanita adalah sama dengan pustulosa didapatkan peningkatan HLA-B27, dan
pria. Penyakit ini dapat muncul pada segala usia, namun peningkatan HLA-B13 serta HLA-B17 pada psoriasis
jarang ditemukan pada usia dibawah 10 tahun. gutata dan psoriasis eritroderma. 3,6 Analisis HLA yang
Umumnya pertama kali timbul usia 15–30 tahun. spesifik dalam 1 populasi didapatkan kerentanan
Insidensi penyakit kemudian berkurang secara perlahan terhadap psoriasis terletak pada ujung distal kromosom
dengan bertambahnya usia, walaupun juga didapatkan 17, dan disebut sebagai psoriasis susceptibility (Psor
pada usia 57–60 tahun.4 Psoriasis dapat digolongkan gene). Penemuan ini menunjukkan suatu lokus mayor
menjadi dua tipe berdasarkan awitan, riwayat keluarga, Psor1 berdekatan dengan HLA-C pada kromosom 6p21,
dan keparahan penyakit. Psoriasis tipe 1 timbul sebelum dan gen Psors lain seperti Psors2 pada kromosom 17q24-
usia 40 tahun dan tipe 2 timbul setelah usia 40 tahun.5,6 q25, dan Psors3 pada kromosom 4q. 5,6 Selain itu terdapat
Tabel 1. Karakteristik psoriasis tipe 1 dan 26 faktor pencetus yang berperan dalam menginduksi atau
Tipe mengeksaserbasi psoriasis pada individu yang secara
Karakteristik Tipe 1
2 genetik memiliki predisposisi untuk psoriasis. 3,5,7
60- Beberapa faktor pencetus tersebut antara lain (1) trauma
an fisik pada kulit, misalnya abrasi superfisial, laserasi atau
Puncak usia awitan 20-an jaran insisi, luka bakar, dan reaksi fototoksik, (2) aktivasi
Riwayat keluarga sering g
Asosiasi HLA jaran
imunitas selular setempat, misalnya kontak alergen dan
Cw-6 (pasti)
B13 & B17 (mungkin) g infeksi pada kulit, (3) aktivasi atau penyimpangan
Perjalanan penyakit cenderung generalisata, imunologik sistemik, misalnya hipersensitivitas obat atau
parah, dan refrakter ringa antigen lainnya, infeksi streptokokus grupA, dan infeksi
n HIV, (4) obat sistemik, misalnya kortikosteroid, litium
karbonat, antimalaria (klorokuin, hidroksiklorokuin),
antihipertensi (betabloker, angiotensin converting
Beberapa tahun terakhir ini pandangan tentang enzyme inhibitor), dan antiinflamasi nonsteroid, serta (5)
patogenesis psoriasis mengalami banyak perubahan. stres emosional. Penelitian klinis menunjukkan bahwa
Pada awalnya, psoriasis dianggap sebagai kelainan kulit psoriasis bertambah buruk dengan adanya stres
akibat gangguan hiperproliferasi keratinosit disertai emosional, didapatkan pada sekitar 30–40% kasus.
diferensiasi abnormal epidermis.2,3,7 Kerusakan sel target Namun hubungan sebab akibat antara eksaserbasi
pada psoriasis terdiri dari beberapa sel, termasuk psoriasis dan stres emosional ini masih belum jelas.
keratinosit, namun secara histopatologik menunjukkan
tiga faktor patogenik utama, yaitu diferensiasi Saat ini banyak publikasi yang menyatakan bahwa
abnormalitas keratinosit, hiperproliferasi keratinosit, dan imunopatogenesis mendasari kelainan psoriasis.
infiltrasi komponen sel radang. 5 Secara singkat terlihat Penelitian menggunakan mencit yang menerima tandur
adanya siklus sel yang memendek sekitar 1,5 hari pada kulit sehat penderita psoriasis, suntikan sel T autologus
proliferasi keratinosit psoriasis, fase maturasi, dan penderita pada mencit menunjukkan penularan
pelepasan keratinosit memerlukan waktu sekitar 4 hari penyakitnya. Telah diketahui bahwa pertahanan sistem
sehingga keratinosit sel basal memperbanyak diri 10 kali imun secara normal di kulit diperankan oleh limfosit T.
lebih cepat dibandingkan orang normal.6 Selain itu Sel T yang teraktivasi dan berdiferensiasi menjadi sel T
beberapa para ahli menyetujui bahwa psoriasis dapat helper-1 akan mengekskresi berbagai jenis sitokin yang
dicetuskan melalui mutasi beberapa gen bersama-sama mampu merangsang berbagai sel di dekatnya, kemudian
(multigenik). Penelitian oleh Marius (1993) mensekresi sitokin tambahan yang mengakibatkan
menyimpulkan bahwa jika kedua orang tua terkena umpan balik positif dalam mempertahankan keadaan
penyakit ini, maka kemungkinan anaknya menderita peradangan menahun. Hal ini melengkapi bukti bahwa
penyakit yang sama sebesar 50%, jika hanya satu orang sel T yang teraktivasi berperan dalam psoriasis.
tua yang terkena maka kemungkinannya sebesar 16,4%. Beberapa peneliti menduga bahwa proinflamatori atau
Jika kedua orang tua tidak menderita penyakit tersebut profil sitokin T helper-1 (IL-1, IL-2, IFNγ, TNFα)
kemungkinannya sebesar 7,8%. Jika ada saudara yang mendominasi respons psoriatik sel T. Beberapa peneliti
terjangkit maka kemungkinannya sebesar 7%, dan jika melaporkan peningkatan produksi IFNγ pada plak
ada riwayat keluarga generasi kedua yang terjangkit psoriasis. Pelepasan IFNγ akan menginduksi TNFα dan
maka kemungkinannya sebesar 4%, dan jika ada riwayat sitokin lainnya untuk memproduksi protein inflamasi
keluarga generasi ketiga terjangkit maka oleh keratinosit. Selain itu keratinosit yang teraktivasi
kemungkinannya adalah 2%.6 Telah diketahui adanya tersebut juga akan melepaskan kemokin dan berbagai
hubungan yang bermakna antara HLA (human leucocyte macam growth factor yang akan menstimulasi influks
antigen) dan psoriasis. Hubungan antara psoriasis netrofil, perubahan vaskuler, dan hiperplasia
dengan frekuensi antigen kelas I HLA-B57, -B13, -Cw6, keratinosit.8-10
dan -Cw7, terutama HLA-Cw6 mempunyai risiko
psoriasis paling tinggi. Pada individu yang memiliki Gejala klinis psoriasis, dari keadaan umum penderita
HLA-B17 atau -B13, didapatkan kemungkinan biasanya tidak berpengaruh, dari data subjektif penderita
48
Anugrah dkk. : Kehamilan dengan Psoriasis Pustulosa Generalisata
didapatkan kebanyakan lesi biasanya tanpa gejala, Bentuk ini sering dijumpai pada dewasa muda atau
keluhan gatal kadang-kadang bisa muncul atau tidak, dan anak yang sebelumnya terdapat riwayat infeksi
jika gejala tersebut muncul biasanya berhubungan saluran napas atas oleh kuman streptokokus.
dengan likenifikasi pada plakat psoriasis dan terjadi pada Beberapa faktor lain dapat menginduksi timbulnya
20% penderita psoriasis, nyeri pada sendi kecil tangan psoriasis gutata, misalnya stres emosional, infeksi
dan kaki yang merupakan manifestasi awal psoriasis virus, obat-obatan (steroid yang dihentikan secara
artritis, serta gejala toksisitas, panas, dan malaise yang cepat). Gambaran klinisnya berupa papula atau plak
dapat muncul pada jenis psoriasis pustulosa generalisata. eritematosa, tertutup skuama berwarna perak,
Dari data objektif penderita didapatkan lesi psoriasis diameter lesi 0,5 sampai dengan 1,5 cm yang
khas berupa plak eritematosa yang berbatas tegas dengan tersebar menyerupai gambaran tetesan pada
permukaan tertutup skuama tebal, transparan, dan permukaan tubuh. Batang tubuh merupakan bagian
berwarna perak. Warna plak bervariasi dari merah yang paling sering terkena penyakit. Umumnya
dengan skuama yang sedikit sampai dengan warna putih tidak mengenai telapak tangan dan telapak kaki. Bila
keabu-abuan dengan skuama tebal dan rekat. 3,5 Adanya telah terbukti adanya infeksi streptokokus maka
Auspitz sign merupakan tanda yang mempunyai nilai pemberian antibiotika yang sesuai dapat membantu
diagnostik yang membedakan dengan kelainan kulit memperbaiki lesi psoriasis. Bentuk ini sangat
lainnya. responsif terhadap fototerapi.5,7
3. Psoriasis pustulosa
Pada psoriasis vulgaris terdapat 3 fenomena yang khas Dibagi menjadi dua bentuk, yaitu psoriasis pustulosa
yaitu fenomena tetesan lilin ialah bila lesi yang generalisata dan psoriasis pustulosa lokalisata.
berbentuk skuama apabila dikerok maka skuamanya 4. Artritis psoriatik
menjadi putih yang disebabkan olah karena perubahan Kelainan ini diderita oleh 10% penderita psoriasis,
indeks bias, Auspitz sign, yaitu bila kerokan tadi dan sekitar 35% penderita psoriasis akan mengeluh
dihentikan maka akan timbul bintik-bintik perdarahan nyeri sendi walaupun tidak disertai dengan artritis
yang disebabkan papilomatosis tetapi bila kerokan psoriatik.11
diteruskan maka akan tampak perdarahan yang merata, 5. Eritroderma psoriatik
serta Kobner phenomenon ialah bila kulit penderita Kelainan ini merupakan bentuk psoriasis yang berat,
psoriasis terkena trauma maka akan muncul kelainan dimana hampir seluruh kulit termasuk kulit muka
psoriasis yang sama. Hal ini berhubungan dengan menjadi eritematosa disertai pembentukan skuama
patogenesis psoriasis dengan adanya infiltrasi sel radang halus, terdapat gejala sistemik seperti demam,
yang merupakan peristiwa primer dan hiperplasia menggigil, malaise, dan letih, serta pembesaran
epidermis yang merupakan reaksi sekunder. kelenjar getah bening. Eritema dan pembentukan
skuama yang luas dapat menyebabkan kehilangan
Gambaran klinis psoriasis dibedakan menjadi 3, yaitu: panas dan gangguan elektrolit. Kelainan bentuk ini
1. Psoriasis vulgaris (psoriasis tipe plak) sering terjadi setelah penghentian mendadak
Psoriasis bentuk ini paling sering dijumpai. kortikosteroid sistemik maupun topikal, infeksi, dan
Gambaran lesinya khas, yaitu terdiri dari plak sunburn pada fototerapi.5,7
eritematoskuamosa yang berbatas tegas. Ukuran lesi
sangat bervariasi dari sebesar koin hingga telapak Psoriasis pustulosa generalisata dibagi tiga, antara lain:
tangan, lesi dapat teratur atau tidak teratur, dan a. Psoriasis pustulosa tipe von Zumbusch
distribusi lesi biasanya simetris. Bila lesi ukuran Psoriasis bentuk ini didominasi oleh erupsi pustula
koin disebut psoriasis numular, dan bila ukuran lesi milier yang disertai dengan gejala sistemik seperti
lebih besar dari telapak tangan disebut psoriasis demam yang berlangsung beberapa hari. Pustulanya
geografika.3,7 Predileksi kelainan ini adalah kedua bersifat steril dengan ukuran 2–3mm, tersebar pada
siku dan lutut, kulit kepala berambut, terutama batang tubuh dan ekstremitas, jarang mengenai
daerah retroaurikuler, lumbal, dan umbilikus. muka. Kulit sekitar pustulosa biasanya eritematosa.
Karakteristik lesi psoriasis terdiri atas skuama, Pada awalnya kelainan kulit berupa bercak dengan
eritema, dan indurasi (penebalan). Pertama, batas sejumlah pustula yang kemudian menyatu
lesi sangat jelas. Woronoff pertama kali menemukan (konfluen) membentuk gambaran danau (lake of
gambaran cincin putih kepucatan di sekitar lesi pus).3,5,12 Psoriasis pustulosa von Zumbusch
psoriasis. Kedua, permukaan lesi terdiri atas skuama merupakan komplikasi psoriasis setelah penghentian
putih keperakan yang nonkoheren, bila digores akan mendadak kortikosteroid topikal atau sistemik, dapat
terlihat fenomena seperti menggores pada lilin juga karena obat topikal yang iritatif, iodida, dan
(signe de la tache de bougie).5 Apabila dikerok litium.
berulang akan tampak fenomena Auspitz, yaitu b. Psoriasis pustulosa anular
munculnya bintik-bintik perdarahan saat lapisan Bentuk ini jarang ditemukan. Lesi kulit berupa
terakhir dihilangkan. Ketiga, kulit di bawah skuama sejumlah pustula berbentuk anular atau sirsinar yang
eritematosa adalah mengkilat dan homogen.3 eritematosa. Umumnya bentuk ini terlihat pada awal
2. Psoriasis gutata psoriasis pustulosa. Kelainan ini juga dapat timbul
49
Majalah Obstetri & Ginekologi, Vol. 17 No. 1 Januari - April 2009 : 47 - 53
pada perjalanan psoriasis pustulosa generalisata.5 berkelok-kelok. Kapiler tersebut memanjang sampai di
c. Impetigo herpetiformis bawah stratum korneum, sehingga stratum korneum di
Bentuk kelainan ini merupakan bentuk psoriasis atasnya menyempit. Di dalam dermis terdapat sebukan
yang berkaitan dengan kehamilan.7 sel radang juga seperti limfosit T, monosit, dan
makrofag.7,11 Jika gambaran klinis lesi psoriasis jelas
Psoriasis pustulosa lokalisata, pada bentuk ini, kelainan maka diagnosis akan mudah ditegakkan, bahkan pada
kulit berupa pustula yang terbatas pada jari tangan, beberapa kasus diagnostik pasti ditegakkan jika
telapak tangan, dan telapak kaki. Tidak didapatkan gejala ditemukan adanya fenomena bercak lilin dan fenomena
sistemik. Terdapat dua bentuk psoriasis pustulosa Auspitz. Gambaran histopatologi juga dapat membantu
lokalisata, yaitu psoriasis pustulosa palmaris et plantaris menegakkan diagnosis psoriasis vulgaris. Dua gambaran
dan akrodermatitis kontinua Hallopeau.5,7 histopatologis yang sangat penting dalam mendiagnosis
psoriasis vulgaris adalah adanya netrofil pada puncak
Evaluasi psoriasis dilakukan dengan cara pencatatan dan tumpukan parakeratosis (Munro’s microabses) dan
pengukuran. Kedua cara tersebut yang efektif terhadap micropustules of Kogoj pada lapisan atas stratum
perkembangan psoriasis penting sekali dilakukan karena spinosum.
merupakan patokan penilaian derajat keparahan penyakit
dan pengobatan yang tepat. Derajat keparahan psoriasis Diagnosis banding psoriasis adalah dermatitis seboroik,
dinilai dari luas permukaan tubuh yang terkena lesi pitiriasis rosea, penyakit eksematus pada tangan dan
psoriasis. Bila permukaan tubuh yang terkena kurang kaki, pitiriasis rubra pilaris, dermatitis eksfoliatif,
dari 5% dianggap psoriasis derajat ringan, psoriasis likenoid dermatitis, infeksi amiloid dan dermatophyta,
derajat sedang bila mengenai 5–15% permukaan tubuh tinea korporis, sifilis sekunder atau tersier, sindroma
dan psoriasis derajat berat bila luas lesi lebih dari 15– Reiter, dan mikosis fungoides.
20%. Evaluasi psoriasis dapat menggunakan beberapa
metode, misalnya individual disease parameters, DGA Psoriasis pustulosa pada kehamilan merupakan istilah
(dermatologist global assesment), pencatatan PASI baru untuk impetigo herpetiformis. Istilah psoriasis
(psoriasis area severity index), PSS (psoriasis severity pustulosa lebih menggambarkan penyakit dan
score), fotografi (image analysis), dan evaluasi oleh meniadakan keberadaan dari infeksi viral dan bakterial
penderita. yang tidak berperan pada penyakit tersebut. Masih
menjadi perdebatan apakah psoriasis pustulosa dalam
Gambaran histopatologis psoriasis vulgaris terdiri atas kehamilan merupakan kondisi yang benar-benar spesifik
hot spots dan cold spots.7 Umumnya tepi plak dalam kehamilan.13-15 Dikatakan jelas berhubungan
menunjukkan hot spots dengan densitas yang tinggi dan berdasarkan kenyataan bahwa penderita hamil tersebut
menggambarkan bentuk psoriasis yang lebih spesifik dan jarang yang memiliki riwayat psoriasis sebelumnya dan
lebih akut, sehingga sebaiknya biopsi lesi psoriasis erupsi membaik pada saat post partum.15 Psoriasis
diambil dari daerah tepi plak atau dari papula psoriatik pustulosa pada kehamilan sangat jarang terjadi. Terdapat
yang dini. Sedangkan gambaran histopatologis cold hanya sekitar 350 kasus dalam literatur di Eropa dan
spots serupa dengan gambaran dermatitis yang non- AS.16 Penyakit dapat terjadi kapan saja selama
spesifik, terdiri dari akantosis epidermal, parakeratosis, kehamilan. Lesi dimulai dari plak eritematous dengan
dan infiltrasi sel mononuklear yang luas. Gambaran cincin pustula. Plak kemudian meluas dari perifer
histopatologis lesi psoriasis yang aktif sangat khas, sedangkan pusat lesi mengalami erosi dan berkrusta.
antara lain pemanjangan rete ridges disertai penebalan Terdapat cincin pustula yang konsentrik. Kuku dapat
pada bagian bawahnya, pemanjangan papila dermis, mengalami lisis (pelepasan nail plate dari nail bed).13,14
edematosa dan berbentuk club, penipisan bagian Lesi sering pertama kali bermanifes pada regio lipatan.
suprapapiler, lapisan granular menghilang setempat, Tubuh dan ekstremitas dapat dipengaruhi, biasanya
parakeratosis fokal, mikropustula dari Kogoj, dan menyebar pada tangan, kaki, dan wajah, meski lesi yang
mikroabses dari Munro. Pada epidermis psoriasis tunggal telah dilaporkan pada satu kasus.17 Dapat terjadi
ditemukan elongasi rete ridges disertai peningkatan erosi pada oral dan esofagus. Psoriasis pustulosa pada
jumlah mitosis yang tidak terbatas pada lapisan sel basal kehamilan tidak bersifat gatal (pruritik). Namun
tetapi juga sel suprabasal. Perubahan pada stratum penderita merasa gejala seperti malaise, anoreksia, mual,
korneum dengan pola lebih fokal baik horisontal maupun muntah, diare, demam, dan menggigil.13,14 Pigmentasi
vertikal, serta eksositosis lekosit polimorfonuklear ke pasca inflamasi terjadi saat plak dan pustula membaik,
dalam epidermis, dan disebut sebagai mikropustul tanpa terjadi jaringan parut. Psoriasis pustulosa pada
Kogoj. Pustula-pustula tersebut berbentuk spongiformis, kehamilan biasanya mengalami remisi secara cepat saat
menyerang sampai ke stratum korneum, dan membentuk post partum, tetapi dapat juga mengalami flare saat
mikroabses Munro. Mikroabses ini khas dengan sisa-sisa persalinan.17,18 Terjadi kekambuhan pada kehamilan
lekosit polimorfonuklear. Kedua gambaran tersebut berikutnya dan dapat juga kambuh saat menstruasi atau
sangat khas pada psoriasis, walaupun agak jarang penggunaan tablet kontraseptif oral. Penyakit cenderung
ditemukan. Pada dermis psoriasis didapatkan elongasi menjadi lebih berat dan mengalami onset yang lebih
papila dermis yang mengandung pembuluh darah awal pada kehamilan berikutnya.13,14,19 Insufisiensi
50
Anugrah dkk. : Kehamilan dengan Psoriasis Pustulosa Generalisata
plasenta dengan akibat seperti abortus dan lahir mati dan Kelamin RSU Dr. Soetomo pada tanggal 1
juga dapat terjadi.20 Pada pemeriksaan laboratorium, September 2005 dengan keluhan adanya bercak merah
lekositosis dan peningkatan laju sedimentasi eritrosit terasa panas yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu,
biasa terjadi. Hipokalsemia dapat terjadi, kemungkinan bercak tersebut sering kambuh sejak 10 tahun ini.
berhubungan dengan hipoparatiroidisme, dan dapat Awalnya bercak hanya terdapat pada perut kemudian
menyebabkan tetani, delirium, serta kejang. meluas dan semakin melebar disertai rasa meriang dan
Albuminuria, pyuria, dan hematuria kadang terjadi. tidak enak badan. Bercak meluas pada kedua tangan dan
Pustula bersifat steril. Patologi psoriasis pustulosa pada kaki, pantat dan punggung, serta kepala disertai sisik
kehamilan sama dengan psoriasis pustulosa pada yang tebal. Terdapat rasa gatal ringan. Penderita juga
penderita tidak hamil. Pustula spongiform dengan memiliki riwayat sakit telinga dengan keluar cairan dan
netrofil terdapat pada epidermis. Hiperplasia berbau serta pendengaran agak menurun, sudah dibawa
psoriasiform dan kemungkinan parakeratosis juga berobat ke poli THT serta mendapat terapi, dan saat ini
terjadi.13,14 Etiologinya masih belum jelas, dapat terkait sudah membaik. Tidak didapatkan riwayat sakit
dengan perubahan hormonal dari kehamilan terutama tenggorokan, batuk, pilek, sakit gigi, dan gangguan BAB
progesteron. Hipokalsemia dan hipoparatiroidisme dapat maupun BAK.
juga merupakan faktor pencetus.14 Etiologi pustula yang
bersifat infeksius seperti kandidiasis dan impetigo harus
dikesampingkan dengan kultur yang tepat. Dermatosis TATALAKSANA KASUS
pustulosa subkorneal, dermatitis herpetiformis, dan
erupsi obat pustulosa (pustulosis eksantematus Pengobatan psoriasis dapat dibagi menjadi tiga langkah,
generalisata akut) merupakan erupsi vesikuler atau yaitu:25
pustulosa yang tidak terkait dengan kehamilan yang 1. Terapi topikal (kortikosteroid, tar kayu/batu bara,
harus juga dipertimbangkan. Folikulitis pruritik pada ichtammol (ichtyol), kalsipotrien (kalsipotriol),
kehamilan merupakan perifolikuler yang nyata dan antralin, tazaroten, emolien, dan keratolitik). Untuk
pruritik yang bukan merupakan psoriasis pustulosa pada psoriasis ringan dengan PASI < 8 atau luas lesi <
kehamilan. Pemfigoid gestasionis dapat terjadi dengan 10% permukaan tubuh.
cincin vesikel atau pustula tetapi histopatologinya 2. Fototerapi (ultraviolet B atau UVB, psoralen, dan
berbeda.13,14 Kortikosteroid adalah terapi farmakologik sinar UVA atau PUVA, rendam PUVA). Dipakai
pilihan. Pemberian steroid sistemik dosis tinggi seperti untuk psoriasis sedang sampai berat (PASI > 8),
prednisolon (80 mg per hari) memberikan respons yang yang tidak merespons terhadap terapi topikal atau
nyata. Pada satu laporan kasus, psoriasis pustulosa pada psoriasis yang terlalu luas untuk terapi topikal.
kehamilan berhasil diterapi dengan etretinat 20 dan 3. Terapi sistemik (metotreksat, siklosporin, acitretin).
siklosporin.21 Hipokalsemia harus juga dikoreksi bila Disediakan khusus untuk psoriasis sedang sampai
ditemukan, dan keseimbangan elektrolit serta cairan dengan berat atau artritis psoriatika berat. Juga
harus dipertahankan. Penderita tersebut kadang dipakai untuk psoriatik eritroderma atau psoriasis
membutuhkan persalinan lebih awal.13,14 pustulosa. Salah satu resimen terapi sistemik dalam
penatalaksanaan psoriasis sedang dan berat adalah
Perubahan hormonal pada kehamilan mempengaruhi metotreksat (MTX). Sejak tahun 1950, MTX
derajat keparahan psoriasis. Sekitar 75% wanita diperkenalkan sebagai resimen pengobatan
mengalami perubahan bermakna pada psoriasis yang psoriasis, dan sampai saat ini MTX masih dianggap
dideritanya selama kehamilan, dengan 60% efektif terutama untuk psoriasis dan artritis
menunjukkan perbaikan dan 15% kekambuhan, 80% dari psoriasis.
mereka akan mengalami flare pasca persalinan, biasanya
dalam 4 bulan pasca persalinan. Kehamilan dapat pula Saat ini penderita sedang hamil 8 bulan. Hari pertama
menjadi faktor risiko artritis psoriatik. Kemungkinan haid terakhir 16 Januari 2005 dan taksiran persalinan 13
regulasi-menurun general dari sistem imun oleh hormon Januari 2005. Penderita memiliki riwayat sakit yang
kehamilan memberikan perbaikan pada psoriasis.22,23 sama sejak 10 tahun yang lalu, kontrol ke poli Kulit dan
Seperti penyakit lainnya yang menyebabkan hipotermi, Kelamin bila kambuh dan mendapat obat oles serta obat
psoriasis yang menyebabkan demam tinggi pada wanita minum. Riwayat MRS 1 kali karena penyakit yang sama
hamil (> 39°C) dapat menginduksi terjadinya kelainan dan mendapat terapi Metotrexat 2 x 2,5 mg selama 1
(kardiak, abnormalitas sistem saraf pusat), abortus minggu (dirawat tanggal 10 Agustus 2003 sampai 4
spontan, lahir mati, dan persalinan prematur. Oleh karena September 2003) dengan hasil pemeriksaan PA tanggal
itu terapi harus meliputi terapi penurunan demam dengan 18 Agustus 2003 yaitu psoriasis pustulosa. Tidak
parasetamol dan cara fisik lain.24 ditemukan hipertensi maupun diabetes mellitus. Terdapat
riwayat alergi obat amoksisilin dan eritromisin. Tidak
ditemukan riwayat penyakit keluarga dengan sakit yang
KASUS sama. Pada pemeriksaan status lokalis, pada batang
tubuh, ekstremitas superior dan inferior, ditemukan
Ny. N, usia 25 tahun, datang pertama kali di Poli Kulit makula eritematosa berbatas tegas dengan diameter 5–10
51
Majalah Obstetri & Ginekologi, Vol. 17 No. 1 Januari - April 2009 : 47 - 53
cm, sebagian koalesens, tertutup skuama tebal, dan di 3 x 1, ketokonazol SS, serta multivitamin 1 x 1. Selama
atasnya tersebar pustula berdiameter 0,1–0,2 cm, tidak 5 hari perawatan akhirnya penderita dipulangkan dengan
ada erosi. Di kulit kepala terdapat makula eritematosa kondisi membaik, kondisi bayinya juga baik.
berbatas tidak tegas yang tertutup skuama tipis sampai
tebal, di kuku terdapat pitting nail digiti III dekstra.
52
Anugrah dkk. : Kehamilan dengan Psoriasis Pustulosa Generalisata
karena dengan terapi yang sudah diberikan didapatkan 7. Lui H. Psoriasis, plaque. eMedicine [posted 2004 Feb 13].
kecenderungan untuk membaik tetapi beberapa hari 8. Krueger JG. The immunologic basis for the treatment of
kemudian tampak psoriasis pustula yang baru (flare) dan psoriasis with new biologic agents. J Am Acad Dermatol.
2002; 46:1–23.
usia kehamilan sudah menginjak 38 minggu namun
9. Wijaya WS, Wiryadi BE, Wisnu IM. Imunoterapi pada
belum didapatkan tanda-tanda inpartu dimana terminasi psoriasis. MDVI. 2003; 30(4):185–93.
dengan drip oksitosin akan menimbulkan stres (nyeri) 10.Nickoloff BJ, Nestle FO. Recent insights into the
yang akan memperberat psoriasisnya, sehingga immunopathogenesis of psoriasis provide new therapeutic
diputuskan dilakukan bedah cesar dengan perawatan opportunities. J Clin Invest. 2004; 113(12):1664–75.
luka operasi yang lebih intensif. Perubahan hormonal 11.Elder D, Elenitas R, Jaworsky C, Johnson B ed. Lever’s
pada kehamilan mempengaruhi derajat keparahan histopathologic of the skin. London: WB Saunders; 1997.
psoriasis. Sekitar 75% wanita mengalamai perubahan 12.Trozak DJ. Histologic grading system for psoriasis vulgaris.
bermakna pada psoriasis yang dideritanya selama Int J Dermatol. 1994; 33:380–1.
13.Bellman B, Berman B. Skin diseases seriously affecting
kehamilan. Kehamilan dapat pula menjadi faktor risiko
fetal outcome and maternal health. In: Harahap K, Wallach
artritis psoriatik. Kemungkinan regulasi menurun secara RC, ed. Skin changes and diseases in pregnancy. New York:
umum dari sistem imun oleh hormon kehamilan Marcel Dekker Inc; 1996. p.129.
memberikan perbaikan pada psoriasis.22,23,26 14.Charles-Holmes R. Skin diseases specifically associated
with pregnancy. In: Harahap K, Wallach RC, ed. Skin
changes and diseases in pregnancy. New York: Marcel
KESIMPULAN Dekker Inc; 1996. p.55.
15.Chang SE, Kim HH, Choi JH, et al. Impetigo herpetiformis
followed by generalized pustular psoriasis: more evidence
Selama kehamilan terjadi perubahan yang cukup
of same disease entity. Int J Dermatol. 2003; 42:754.
bermakna pada kondisi hormonal dimana diketahui 16.Henson TH, Tuli M, Bushore D, Talanin NY. Recurrent
bahwa faktor hormonal berhubungan dengan terjadinya pustular rash in a pregnant woman. Arch Dermatol. 2000;
psoriasis pustulosa, sehingga kehamilan dapat 136:1055.
mempengaruhi psoriasis pustulosa. Kehamilan dapat 17.Breier-Maly J, Ortel B, Breier F, et al. Generalized pustular
memperburuk psoriasis pustulosa. Sedangkan psoriasis psoriasis of pregnancy (impetigo herpetiformis).
pustulosa sendiri dapat mempengaruhi kehamilan, Dermatology. 1999; 198:61.
disamping itu psoriasis pustulosa dapat mempengaruhi 18.Arslanpence I, Dede FS, Gokcu M, Gelisen O. Impetigo
janin yang dikandung ibu yang menderita psoriasis herpetiformis unresponsive to therapy in a pregnant
adolescent. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003; 16:129.
pustulosa.
19.Sahin HG, Sahin HA, Metin A, et al. Recurrent impetigo
herpetiformis in a pregnant adolescent: case report. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002; 101:201.
DAFTAR PUSTAKA 20.Bukhari IA. Impetigo herpetiformis in a primigravida:
successful treatment with etretinate. J Drugs Dermatol.
1. Van de Kerkhof PCM. Clinical features. In: Peter Van de 2004; 3:449.
Kerkhof, ed. Textbook of psoriasis. Oxford: Blackwell 21.Imai N, Watanabe R, Fujiwara H, et al. Successful treatment
Publishing; 1999. p.3–24. of impetigo herpetiformis with oral cyclosporine during
2. Andrews, Richard BO, William DJ, ed. Disease of the skin. pregnancy. Arch Dermatol. 2002; 138:128.
Clinical dermatology. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders 22.Winton GB. Skin diseases aggravated by pregnancy. J Am
Company; 2000. p.218–35. Acad Dermatol. 1989; 20:1–13.
3. Christopers E, Morowietz U. Psoriasis vulgaris. In: 23.Jones SV, Black MM. Effect of pregnancy on others skin
Freedberg IM, Ersen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith disorders. In: Black M, McKay M, Braude P, Jones V,
LA. Fitzpatrick TB, ed. Fitzpatrick’s dermatology in general Margesson L, ed. Obstetric and gynecologic dermatology.
medicine. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2003. p.407–27. 2nd ed. London: Mosby Int; 2002. p.51–63.
4. Korneilli T, Lowe NJ, Yamauchi PS. Psoriasis: 24.Tikkanen J, Heinonen OP. Maternal hyperthermia during
immunopathogenesis and evolving immunomodulators and pregnancy and cardiovascular malformations in the
systemic therapies. US experiences. Br J Dermatol. 2004; offspring. Eur J Epidemiol. 1991; 7:628–35.
151(1):3–15. 25.Linden KG, Weinstein GD. Use of methotrexate in
5. Kerkhof PCM. Pathogenesis. In: Peter Van de Kerkhof, ed. psoriasis. Dermatology Therapy. 1999; 11: 52–9.
Textbook of psoriasis. Oxford: Blackwell Publishing; 1999. 26.Lawley TJ, Yancey KB. Skin changes and diseases in
p.79. pregnancy. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen
6. Ferrandiz C, Pujol RM, Gracia-Palos V, Bordas X, et al. KF, Goldsmith LA, Katz SI, ed. Fitzpatrick’s dermatology
Psoriasis of early and late onset: a clinical and in general medicine. 6th ed. New York: McGraw-Hill Inc;
epidemiologic study from Spain. J Am Acad Dermatol. 2003. p.1361–6.
2002; 46:867–73.
53