BRUNO QUERCIA BARROS

MÉDICO REGULADOR E INTERVENCIONISTA

DO SAMU CR FPOLIS SC

AFOGAMENTO
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
American Journal of Emergency Medicine xxx (2016) xxx–xxx
Contents lists available at ScienceDirect
American Journal of Emergency Medicine
journal homepage: www.elsevier.com/locate/ajem
Correspondence
Drowning timeline: a new systematic model of the drowning process☆
To the Editor,
Drowning is one of the major causes of trauma [1]. Estimates indicate
that 372 000 deaths from drowning occur per year worldwide. However,
the real figure is likely to be much larger because many cases are fre-
quently unreported. For example, in low- and middle-income countries,
many victims of drowning never make it to the hospital [1], preventing
the official recording of the incident. In high-income countries, inconsis-
tent use of International Classification of Disease codes or misinterpreta-
tion of drowning deaths at the hospital results in some cases of fatal
drowning not being classified as such [2,3]. Furthermore, because
drowning statistics are typically derived from resuscitation attempts
[4] and hospitalizations, the real burden of drowning is further
underestimated because such sources of information exclude most
nonfatal cases.
Despite continuous advancements in policy, standardized drowning
data collection systems are still lacking. Issues remaining include
(1) marked differences in the definitions, terminology, and data collec-
tion methods used by local, national, and international agencies [5,6]
and (2) lack of consistent bilateral communication of drowning data
between prevention, rescue, and life-support services and downstream
care entities. In addition to contributing to the underreporting of
drowning cases, this lack of a global approach reduces our understand-
ing of the drowning process and obstructs data comparison, effectively
compromising the outcome of drowning events [3].
Injury prevention models such as the Haddon Matrix [7] have been
used in the context of drowning in an attempt to address the issues
abovementioned. However, in 2002, drowning was redefined as “the
process of experiencing respiratory impairment from submersion or
immersion in liquid,” with 3 possible outcomes: death, survival with
morbidity, and survival with no morbidity. This redefinition was
adopted by the World Health Organization in 2005 [8]. The wider
scope of drowning brought about by the new definition and the fact
that these models have been developed for other types of trauma
mean that they can no longer be considered efficient for the systematic
interpretation of the drowning process.
In this context, the proposed drowning timeline aims at reframing
drowning by providing a detailed description of the revised phases of
the drowning process, highlighting triggers, actions, and interventions
in a concise manner, with a strong focus on preventive measures.
Studies show that there is little consensus among authors regarding
drowning terminology and the time and importance of the actions
☆ Acknowledgments: The contribution of all experts taking part in the working group and
in the World Conference on Drowning Prevention 2015, especially the Board of Directors of
the Brazilian Lifesaving Society (SOBRASA), was determinant for the quality of this study. Rui
Seabra was funded by the project MARINFO (NORTE-01-0145-FEDER-000031), supported
by Norte Portugal Regional Operational Programme (NORTE 2020) under the PORTUGAL
2020 Partnership Agreement through the European Regional Development Fund.
0735-6757/© 2016 Elsevier Inc. All rights reserved.
Please cite this article as: Szpilman D, et al, Drowning timeline: a new systematic model of the drowning process, Am J Emerg Med (2016), http://
dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2016.07.063
taking place throughout the entire drowning process [5,6]. With that
in mind, a group of trauma researchers with expertise in drowning
met to design a new model for the systematic interpretation of the
drowning process. A first draft of the model was submitted to a working
group of 57 drowning, flood, and crisis management researchers and
practitioners from different agencies and countries. The working
group cross-checked the robustness of the model against real drowning
cases from different aquatic scenarios and suggested improvements
and corrections. A revised version was presented and debated at the
World Conference on Drowning Prevention 2015 in Penang, Malaysia,
and subsequent adjustments were made following further discussion
with experts.
The iterative process used for the establishment of the model
here proposed allowed the clarification of all drowning phases, their
triggers, and associated actions, as well as the establishment of their
chronological sequence in alignment with the experts' perception
of the sequence of events during the drowning process. The new
systematic model is presented in the Figure, and its components are
detailed in the Table.
As with other types of trauma, the lack of clear-cut distinctions
between preevent, event, and postevent, as well as between triggers,
actions, and interventions, hampers the systematic collection of
drowning-related data. This, in turn, has severe impacts on the quality
of the estimates of the global burden of drowning and consequently
on the effectiveness of drowning prevention strategies.
The new systematic model of drowning here presented resolves the
inadequacies of previous injury prevention models when applied to the
drowning context and reinforces the primary role of prevention in the
effort to tackle drowning injuries worldwide. By reflecting the opinion
of a large number of experts in drowning, it also represents a major
step toward a global consensus on the chronological sequence of the
drowning process. In addition, by specifying unambiguous definitions
of triggers, actions, and interventions, it provides the necessary tools
for a more effective deployment of resources; better coordination
between all drowning prevention, rescue, and treatment actors; the
establishment of adequate prevention strategies; and for the measure-
ment of future cost-benefit ratios related to outcomes in terms of public
health, financial, political, and social impacts.
David Szpilman MD
Brazilian Lifesaving Society–SOBRASA
Civil Defense, Rio de Janeiro City, RJ, Brazil
Drowning Resuscitation Centre
Fire Department of Rio de Janeiro (CBMERJ)–GMAR
International Drowning Research Alliance–IDRA
Corresponding author at: Avenida das Américas 3555, bloco 2, sala 302
Barra da Tijuca, Rio de Janeiro, RJ, Brazil, 22631-003
Tel.: +55 21 99983951; fax: +55 24307168
E-mail addresses: david@szpilman.com; szpilman@globo.com
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

http://portalsaude.saude.gov.br
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

http://portalsaude.saude.gov.br
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

www.ils.org www.sobrasa.org
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
Ten.Cel BM Médico RR CBMERJ

Ex-Presidente e atual Diretor Médico da SOBRASA

Médico da Defesa Civil Municipal do Rio de Janeiro

Membro da ITLS

Membro do Conselho Médico da ILS

Membro da Câmara Técnica de Medicina Desportiva

do CREMERJ

www.szpilman.com/

Dr David Szpilman
 CONCEITO
Segundo a Organização Mundial de Saúde:

•AFOGAMENTO é o processo de comprometimento respiratório

decorrente da submersão ou imersão em meio líquido. A vítima
pode viver ou morrer após este processo.

Submersão: Todo o corpo, incluindo as vias aéreas, está debaixo de água.

Imersão: Água que espirrou ou lavou o rosto atingindo as vias aéreas, permite que o
afogamento por aspiração.

Conceitos como, quase-afogamento, afogamento seco, afogamento molhado,

afogamento secundário e afogamento passivo devem ser abandonados.
(PHTLS, 2015)
Imersão/Submersão
PATOFISIOLOGIA
PATOFISIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA

Em 2014, a cada hora mais de 40 pessoas perderam suas vidas

por afogamento, aproximadamente 372.000 mil mortes por
ano, e tb reconhece que o número real é muito maior

Mas de 90% de mortes acontecem em países com média ou

baixa renda.
EPIDEMIOLOGIA

De acordo como Centro de controle e prevenção de doença dos

EUA, de 2005-2009 foi reportado uma média anual de 9.669
vítimas de submersão (Fatal 60% ou não-fatal 40%). Sendo dos
fatais, 10% em banheiras, 18% piscinas e 51% em águas
naturais.
(PHTLS, 2015)

Em 2010, 6.590 brasileiros (3.5/100.000hab) morreram afogados

em nossas águas. Dentre estes, 85% por causas não intencionais
(2.9/100.000hab) e 3% por causas intencionais (suicídios/
homicídios). (Szpilman, 2012)
CADEIA DA SOBREVIVENCIA
AFOGAMENTO

WILS, 2015; ERC 2015

PREVENÇÃO
PREVENÇÃO
Reconhecimento do Afogamento

www.glsrp.org
Reconhecimento do Afogamento

www.glsrp.org
Providenciar Flutuação

www.wikihow.com
Remoção da Água
Providenciar Atendimento se necessário
 CLASSIFICAÇÃO
AVALIAÇÃO

GRAU

INTERVENÇÃO

MANEJO

SOBREVIVÊNCIA
 RESGATE
• RESPONSIVO + AR NORMAL + SEM TOSSE;

• NENHUM;

• SE NÃO HOUVER CONDIÇÃO PATOLÓGICA COEXISTINTE, REAVALIAR OU LIBERAR NO

LOCAL;

• SOBREVIDA 100%.
 GRAU I
• RESPONSIVO + AR NORMAL + COM TOSSE;

• SUPORTE AVANÇADO DE VIDA E OXIGÊNIO PODE NÃO SER NECESSÁRIO;

• SE NÃO HOUVER CONDIÇÃO PATOLÓGICA COEXISTINTE, REAVALIAR OU LIBERAR NO

LOCAL;

• SOBREVIDA 100%.
 GRAU II
• RESPONSIVO + AR ANORMAL COM ESTERTORES EM ALGUNS CAMPOS
PULMONARES;

• UTILIZAR BAIXO FLUXO DE OXIGÊNIO;

• OBSERVAÇÃO NA EMERGÊNCIA HOSPITALAR;

• SOBREVIDA 99%.
 GRAU III
• RESPONSIVO + AR ANORMAL COM ESTERTORES EM TODOS OS CAMPOS
PULMONARES + PA NORMAL;

• ADMINISTAR ALTO FLUXO DE OXIGÊNIO POR MÁSCARA OU TUBO OROTRAQUEAL E

VETILAÇÃO MECÂNICA;

• INTERNAÇÃO UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA;

• SOBREVIDA 95-96%.
 GRAU IV
• RESPONSIVO + AR ANORMAL COM ESTERTORES EM TODOS OS CAMPOS
PULMONARES + HIPOTENSÃO OU CHOQUE;

• ADMINISTAR ALTO FLUXO DE OXIGÊNIO POR MÁSCARA OU TUBO OROTRAQUEAL E

VETILAÇÃO MECÂNICA;

• MONITORAR RESPIRAÇÃO DEVIDO AO RISCO DE PARADA RESPIRATÓRIA, INICIAR

INFUSÃO DE SOLUÇÃO DE CRISTALÓIDE E AVALIAR A NECESSIDADE DO USO DE
VASOPRESSORES;

• INTERNAÇÃO UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA;

• SOBREVIDA 78-82%.
 GRAU V [PR]
• IRRESPONSIVO + V.O.S. + SE RESPIRA, ASCULTAR. SE NÃO RESPIRA, 5
VENTILAÇÕES DE RESGATE E CHECAR PULSO CAROTÍDEO + TEM PULSO;

• INICIAR VENTILAÇÃO ARTIFICIAL, PARADA RESPIRATÓRIA E FREQUENTE E

REVERTIDA DEPOIS DE ALGUMAS VENTILAÇÕES IMPOSTAS;

• MONITORAR RESPIRAÇÃO DEVIDO AO RISCO DE PARADA RESPIRATÓRIA, INICIAR

INFUSÃO DE SOLUÇÃO DE CRISTALÓIDE E AVALIAR A NECESSIDADE DO USO DE
VASOPRESSORES;

• INTERNAÇÃO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA;

• SOBREVIDA 56-69%.
 GRAU VI [PCR]
• IRRESPONSIVO + V.O.S. + SE RESPIRA, ASCULTAR. SE NÃO RESPIRA, CINCO
VENTILAÇÕES DE RESGATE E CHECAR PULSO CAROTÍDEO + SEM PULSO + COM
TEMPO DE SUBMERSÃO INFERIOR A 1H SEM ÓBVIA EVIDÊNCIA FÍSICA DE MORTE;

• INICIE RCP COM A SEQUENCIA “ABC”;

• DEPOIS DO RETORNO ESPONTÂNEO DA VENTILAÇÃO. MONITORAR RESPIRAÇÃO

DEVIDO AO RISCO DE PARADA RESPIRATÓRIA, INICIAR INFUSÃO DE SOLUÇÃO DE
CRISTALÓIDE E AVALIAR A NECESSIDADE DO USO DE VASOPRESSORES;

• INTERNAÇÃO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA;

• SOBREVIDA 7-12%.
 MORTE
• IRRESPONSIVO + V.O.S. + SE RESPIRA, ASCULTAR. SE NÃO RESPIRA, CINCO
VENTILAÇÕES DE RESGATE E CHECAR PULSO CAROTÍDEO + SEM PULSO + COM
TEMPO DE SUBMERSÃO SUPERIOR A 1H OU ÓBVIA EVIDÊNCIA FÍSICA DE MORTE;

• NENHUMA;

• AVALIAÇÃO DO IGP/IML;

• SOBREVIDA 0%.
 Importância da Classificação em Grau de
Afogamento

GRAU/BOA, 2015
“In Water Resuscitation”
(IWR)
“In Water Resuscitation”
(IWR)
“In Water Resuscitation”
(IWR)

10 (Dez)
Ventilações
Iniciais de Resgate

www.szpilman.com/
“In Water Resuscitation”
(IWR)
• BOCA A BOCA

www.sobrasa.org.br
“In Water Resuscitation”
(IWR)

Sobrasa, 2015; Nancy, 2016

“In Water Resuscitation”
(IWR)

Marimar, 2016
Areia da Praia/Borda da Piscina

ERC, 2015
Pré-Hopitalar

• SBV/SAV
Pré-Hopitalar

• SBV/SAV
 Hospitalar
• Manutenção do ABCDE

• Requeacimento Ativo

• ECMO

• Controle Ácido Básico

• Cuidados Intensivos(ROSC+Hipotermia Controlada)

 Hospitalar

• Requeacimento Ativo

Emergency Nurse, 2014; Marimar, 2016

Hospitalar
ECMO
Circulação Extra Corpórea

Piterest, 2016
 Hospitalar

• Controle Ácido Básico

I-STAT, 2016
Pediatria
S.O.S.
DÚVIDAS