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-Índice

Página

1.-Normas del Laboratorio de Bioquímica 2

2.-Agua, soluciones y deshidratación 3 – 12

3.-pH y acidosis y alcalosis 13 – 21

4.-Espectrofotometría y RPBI 22 – 25

5.-Proteínas y desnutrición 26 – 33

6.-Enzimas e Infarto agudo de miocardio 34 – 44

7.-Carbohidratos y Diabetes Mellitus 45 – 58

8.-Urea e Insuficiencia renal aguda 59 – 65

9.-Creatinina e Insuficiencia renal crónica 66 – 72

10.-Ácido úrico y gota 73 – 82

11.-Hemoglobina y anemias 83 – 92

12.-Examen general de orina e Infección de vías urinarias 93 – 102

13.-Bibliografía 103 – 105

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1.-Normas del Laboratorio de Bioquímica

1.-Los alumnos deberán llegar puntualmente a la hora establecida a las prácticas.

2.-Se prohíbe el ingreso y consumo al laboratorio de comida, bebidas o cigarrillos.

3.-No está permitido el sentarse sobre las mesas del laboratorio, así como jugar con
él material del mismo.

4.-El uso de la bata de manga larga es obligatorio para permitir el ingreso al


laboratorio.

5.-No se deben cometer actos de indisciplina o desorden dentro del laboratorio.

6.-No se permite el uso de teléfonos celulares o algún otro dispositivo electrónico


durante las prácticas, a excepción de los jefes de grupo.

7.-Todos los alumnos deberán participar en las actividades del laboratorio.

8.-Se deben seguir las indicaciones del encargado del laboratorio o del instructor
respecto a la práctica y los materiales de laboratorios necesarios para esta.

9.-Lavar, acomodar y disponer de todo material de laboratorio utilizado durante la


práctica como sea indicado.

10.-La duración de las prácticas será de 2 horas en un solo día de la semana, salvo
en ciertas situaciones donde se amerite dar práctica fuera del laboratorio.

11.-En caso de existir algún conflicto con alguno de los lineamientos anteriores se
deberá acudir al encargado de laboratorio para su solución.

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2.-Agua, soluciones y deshidratación
2.1.-Definición
2.2.-Propiedades
2.3.-Distribución
2.4.-Pérdidas y ganancias
2.5.-Electrólitos
2.6.-Distribución de los electrólitos
2.7.-Soluciones
2.8.-Dinámica hidroelectrolítica y mecanismos de regulación
2.9.-Deshidratación

2.1.-Definición

El agua es la sustancia más abundante de los seres vivos y es una molécula compuesta
por 2 átomos de hidrógeno unidos a un átomo de oxígeno. Es indispensable para que se
puedan llevar a cabo la mayoría de los procesos y reacciones químicas corporales.

2.2.-Propiedades Edad Porcentaje


*Calor específico *Calor latente de de H2O
vaporización Embrión 88 – 97%
*Densidad *Tensión superficial Lactante 83%
*Punto de ebullición *Punto de fusión Niño 70 – 80%
*Capilaridad *Disolvente Adulto (delgado/obeso)
*Conductividad térmica -Hombre 65/50%
-Mujer 50/55%
Anciano 47%

2.3.-Distribución
Intracelular (40% - 28 lt)

Agua (60% - 42 lt)


Intersticial (14% - 9.8 lt)
*Hueso y tejido conectivo (7.3% - 5.1 lt)
Extracelular (20% - 14 lt) *Linfa y otros (6.7% - 4.7 lt)
Plasma (5% - 3.5 lt)
Transcelular (1% - 0.7 lt)

*Ejemplo adulto de 70kg


**Existe menor agua en los obesos debido a que la concentración de agua en los adipocitos
es muy baja, por lo tanto un individuo obeso tendrá una menor proporción de agua a uno no
obeso. Además las mujeres tienen una menor proporción de agua debido a que tienen una
mayor cantidad de grasa que los hombres, y a que los hombres tienen mayor cantidad de
masa muscular y el músculo requiere grandes cantidades de agua.

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2.4.-Pérdidas y ganancias
Ganancias (Ingresos) Pérdidas (Egresos)
-Agua metabólica 300 ml -Pulmonar 700 ml
-Agua pura 200 ml -Cutánea 200 ml
-Agua de bebidas 800 ml -Renal 1 200 ml
-Agua de alimentos 1 000 ml -Digestiva 200 ml
Total: 2 300 ml Total: 2 300 ml

-Ingresos
*Agua metabólica  Proviene de la oxidación de la glucosa
C6H12O6 + 6O2  6CO2 + 6H2O

-Egresos
Pérdidas insensibles  Aquellas que no pueden ser reguladas con exactitud, ocurre sin
que seamos conscientes.

*Vía cutánea  Como pérdida insensible no se refiere al sudor, es una pérdida por
convección. La capa córnea de la piel evita la pérdida de agua por convección, razón que en
las quemaduras pueda existir deshidratación por pérdida de agua por convección. Otra forma
de pérdida de agua por vía cutánea es el sudor, cuya cantidad es muy variable de las
condiciones climáticas y la actividad física.

*Vía pulmonar  Es una forma de pérdida insensible por evaporación del agua en las vías
respiratorias. En climas cálidos se inspira vapor de agua a una presión menor de 47mmHg,
que se humedece en las vías respiratorias y se evapora al momento de ser espirado dando
una presión total de 70mmHg, en tiempos de frío, la presión del vapor inspirado puede
aproximarse a 0mmHg, produciendo una mayor pérdida por vía pulmonar debido a que este
es espirado con la misma presión (70mmHg).

*Vía digestiva  Transitan alrededor de 8 litros de líquido al día por el tubo digestivo, la
mayor parte es reabsorbido, lo que deja una mínima parte de pérdida de agua por vía
digestiva, la cual se incrementa en procesos patológicos como diarrea.

*Vía renal  Es muy variable, se ubica en un rango de entre 700 – 2000 ml/día. Sobre este
actúan varios mecanismos de control.

2.5.-Electrólitos
Toda sustancia que en solución conduce la corriente eléctrica. Los electrolitos contribuyen
a la osmolaridad del plasma y algunos de ellos, al equilibrio ácido base.

*Fuertes  Aquellos que se disocian en gran proporción. NaCl, HCl, H2SO4


*Débiles  Se ionizan en menor proporción. CH3COOH, NaHCO3.
*No electrólitos  No se ionizan, solo se disuelven. Agua, glucosa, sacarosa, solventes
orgánicos.

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Cationes Aniones
Sodio Regula equilibrio ácido-base, Cloro Equilibrio ácido-base,
excitabilidad celular formación de HCl
Potasio Influencia sobre actividad Fosfato y Equilibro ácido-base
muscular, equilibrio ácido- sulfato
base y presión osmótica
Amonio Equilibrio ácido-base HCO3 Equilibrio ácido-base
Calcio Mantenimiento de huesos y dientes, contracción muscular
Magnesio Reacciones dependientes de ATP y coenzimas.

2.6.-Distribución de los electrólitos


Líquido extracelular Líquido intracelular

Cationes Aniones Cationes Aniones

HPO4- 83
Cl- 104
K+ 135
Na+ 142
Proteínas 75
HCO3- 27

Cl- 5
HPO4- 2
SO4- 1 Mg+ 42 SO4- 14
+
K 5
Ácidos orgánicos 5
Ca+ 5 HCO3- 27
+
Mg 3 + Proteínas 16 Na 10

Total: 155 Total: 155 Total: 187 Total: 187

*Medida en mEq/L
**Osmolaridad normal del plasma alrededor de 280 ± 10 mOsm/L

2.7.-Soluciones

-Soluciones cristaloides  Contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes


proporciones. Pueden ser hipotónicas, isotónicas o hipertónicas respecto al plasma.

*Solución fisiológica al 0.9%  Isotónica, compuesta de Na+ y Cl-. Es un expansor de


volumen. Indicado para deshidratación hipotónica o isotónica.

*Suero salino hipertónico  Indicado en hiponatremia.

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*Solución Ringer (Cl, Na, K, Ca) y Ringer-lactato (Hartmann)  Expansores universales,
se usan de inicio en la mayoría de las situaciones que requieran aumento de la volemia. La
Ringer-lactato y Hartmann son muy similares y se usan indistintamente en la práctica, pero
tienen concentraciones un poco diferentes. En México, solo existe la Hartmann.

*Glucosalino al 0.3 (glucosado al 5% + 52mEq/L NaCl)  Se utiliza en deshidratación


hipertónica.

*Glucosalino al 0.2 (glucosado al 5% + 34mEq/L NaCl)  Se utiliza en deshidratación


isotónica.

*Glucosadas 5%, 10%, 20%, 40%  Aporte calórico.

-Soluciones coloidales  Contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que


no atraviesan las membranas capilares, aumentan la presión osmótica del plasma y retienen
agua en el espacio intravascular.

*Dextranas  Polímeros de glucosa, eliminados en parte por el riñón, el resto es


metabolizado.

*Hidroxietilalmidon

*Gelatinas

-Otras  Existen otros tipos de soluciones con aplicaciones específicas a ciertas


situaciones, algunos ejemplos de esas soluciones son:

*Bicarbonato sódico 1/6 molar  Corrige acidosis rápidamente.

*Lactato sódico  Corrige la acidosis más lentamente que la de bicarbonato sódico.

*Tham  Hipoglucemiante y diurético osmótico, corrige acidosis.

*Cloruro amónico 1/6 molar  Acidificante, se utiliza en alcalosis metabólicas que no se


corrigen con la solución fisiológica.

Solución Na+ Cl- K+ Otros Osm


Fisiológica al 0.9% 154 154 - - 308
Ringer-Lactato 130 109 4 Lactato = 28 Ca+ = 3 274
Hartmann 131 111 5 Lactato = 29 Ca+ = 4 280
Glucosada al 5% - - - Glucosa = 5 gr 253
Glucosada al 10% - - - Glucosa = 10 gr 505
Glucosada al 50% - - - Glucosa = 50 gr 2 525
Glucosalino al 0.2% 77 77 - Glucosa = 2.5 gr 280
Salina hipertónica al 3% 513 513 - - 1 026
Bicarbonato sódico 1/6 166 - - HCO3 = 166 332
Cloruro amónico 1/6 - 167 - NH4 = 167 334
*Na+, Cl-, K+, Ca+, HCO3, NH4 medidos en mEq/L, Osm medida en mOsm/L

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2.8.-Dinámica hidroelectrolítica y mecanismos de regulación
*Ley de Starling

Se rige por 4 presiones:


*Presión hidrostática o presión capilar (Pc)  Tiende a permitir la salida de líquido debido
a la fuerza que ejerce la sangre sobre el vaso sanguíneo.

*Presión hidrostática del tejido o presión del líquido intersticial (Pif)  Permite la
entrada del líquido de la sangre al tejido cuando es negativa, y permite la salida del mismo
cuando es positiva.

*Presión coloidosmótica u oncótica del plasma (Pcp)  Provoca ósmosis hacia el interior
del capilar. Dada principalmente por la albumina, globulinas y fibrinógeno.

*Presión coloidosmótica u oncótica del líquido intersticial (Pci)  Provoca ósmosis del
espacio vascular al líquido intersticial.

Arteriola Vénula

Pc 10 Pcp 28
Pc 30 Pcp 28

Pif -3 Pci 8 Pif -3 Pci 8

Suma de fuerzas (mmHg) Media (mmHg) Suma de fuerzas (mmHg)


Salida Salida Salida
Pc 30 Pc 17.3 Pc 10
Pif 3 Pif 3 Pif 3
Pci 8 Pci 8 Pci 8
Total 41 Total 28.3 Total 21
Entrada Entrada Entrada
Pcp 28 Pcp 28 Pcp 28
Total 28 Total 28 Total 28
Neto Neto Neto
Salida 13 Salida 0.3 Entrada 7

*Se concluye que hay salida por el extremo arterial y entrada por el extremo venoso. El
exceso de líquido es drenado por vía linfática. Los cambios en las diferentes presiones
pueden provocar diferentes estados como edema o hipertensión arterial.

El control de la ingesta de agua se controla por la sed, y la sed está controlada por 2 tipos
de receptores:

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*Osmorreceptores  Localizados en el hipotálamo, detectan los cambios de la osmolaridad
del plasma:

-Si la osmolaridad aumenta, aumenta la concentración de electrolitos en sangre, ya sea


por disminución de agua o por incremento en la concentración de estos electrolitos por
alguna otra causa. Esto activa el mecanismo de la sed para tratar de diluir los electrolitos y
se secreta hormona antidiurética (ADH).

-Si la osmolaridad disminuye, disminuye la concentración de electrolitos en sangre, por


incremento en la cantidad de agua o por pérdida de electrolitos. Esto inhibe el mecanismo de
la sed y se inhibe la secreción de ADH.

*Barorreceptores  Localizados en corazón y carótidas, estos receptores detectan los


cambios de presión sanguínea.

-Si la presión arterial disminuye, se traduce en una disminución en la volemia para estos
receptores, lo que activa el mecanismo de la sed y estimula la secreción de ADH.

-Si la presión arterial incrementa, los receptores lo identifican como un exceso de volumen
sanguíneo e inhiben la sed y disminuye la secreción de ADH.

La ADH actúa en los túbulos colectores aumentando la permeabilidad al agua,


concentrando la orina (debido a menor excreción de agua pero mayor concentración de
productos de deshecho) e incrementando el volumen plasmático y disminuyendo la
osmolaridad.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona

Este sistema regula la presión arterial, ingesta de sodio y excreción de potasio e


hidrogeniones.

Angiotensinógeno
TA
VFG
Na+ +
Renina ECA
Volumen
sanguíneo -

TA Angiotensina I Angiotensina II

Retención
de Na+ Vasoconstricción

- Aldosterona
Péptido
natriurético
auricular 8
1º La disminución de la presión arterial (TA), el volumen de filtrado glomerular (VFG), del
sodio plasmático o del volumen sanguíneo, es detectado por la macula densa en el túbulo
contorneado distal, que informa a las células yuxtaglomerulares para la secreción de renina.

2º La renina actúa como enzima y convierte al angiotensinógeno (sintetizado en el


hígado) en angiotensina I.

3º La angiotensina I es convertida en angiotensina II por medio de la enzima convertidora


de angiotensina, que es sintetizada en pulmón y el endotelio vascular.

4º La angiotensina II tiene un potente efecto vasoconstrictor, aumentando de esta forma la


presión arterial más no el volumen sanguíneo, para esto, estimula la secreción del
mineralocorticoide, aldosterona, en la corteza suprarrenal en la zona glomerular.

5º La aldosterona permite la reabsorción de sodio y agua en los túbulos renales,


incrementando de esta forma el volumen vascular y así, la presión arterial. A cambio de la
reabsorción de sodio, se excreta potasio y de hidrogeniones.

6º Ante un exceso de sodio y agua, la aurícula derecha del corazón detecta un incremento
de la presión arterial por encima de los niveles normales, y estimula la secreción del péptido
natriurético auricular, que inhibe a la aldosterona, ocasionando diuresis tanto de agua como
de sodio.

Este sistema regula únicamente el volumen sanguíneo y la presión arterial, la pérdida de


elementos formes de la sangre corresponde a otras sustancias como la eritropoyetina y
factores de crecimiento.

2.9.-Deshidratación

-Definición
Estado clínico consecutivo a la pérdida de agua y/o electrólitos del organismo en grado
variable.

-Epidemiología
Afecta principalmente a los extremos de la vida, niños y ancianos, aunque se puede dar a
cualquier edad estos grupos sufren más debido a que los niños tienen una mayor dificultad
para retener líquidos y a que los ancianos tienen una menor proporción de agua en sus
cuerpos.

-Clasificación
Según la osmolaridad y niveles de sodio:

*Hipertónica o hipernatrémica  Pérdida predominante de agua con incremento en el sodio


plasmático.

*Isotónica o isonatrémica  Pérdida tanto de agua como de sodio.

*Hipotónica o hiponatrémica  Pérdida predominante de sodio sobre el agua.


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-Etiología
Se da por 3 causas:
*Ingesta insuficiente

*Pérdida excesiva
-Gastrointestinales  Diarrea, vómito, hemorragia, fístulas, drenajes, ostomías.
-Renales
*De electrólitos Diuréticos, diabetes mellitus (hiperglucemia grave), insuficiencia renal
terminal, nefropatía perdedora de sal, insuficiencia suprarrenal.
*De agua  Diabetes insípida central o nefrogénica.

-Cutáneas y respiratorias  Fiebre, ejercicio, climas cálidos, quemaduras, drenajes por


derrame pleural activo o neoplasias secretoras.

*Secuestro en un tercer espacio

Fracturas de cadera, obstrucción intestinal, pancreatitis grave, lesiones por aplastamiento,


hemorragia, peritonitis, obstrucción de una vena importante. La ascitis por cirrosis no suele
ocasionar deshidratación debido a que se desarrolla lentamente y da tiempo para los
mecanismos de compensación renal.

-Manifestaciones clínicas

De acuerdo al peso corporal perdido se clasifica a la deshidratación en 4 grados:

Pérdida de Gravedad del Leve  Anorexia, debilidad, fatiga, vértigo, cefalea, sed,
peso aguda déficit resequedad de piel y mucosas. Signo del pliegue cutáneo
2 – 5% Leve positivo.
5 – 10% Moderada
10 – 15% Grave Moderada  Leve + hipotensión ortostática, taquicardia,
15 – 20% Fatal descenso de la presión venosa central (PVC), disminución
de la cantidad de orina, pocas lágrimas, fontanela blanda,
globos oculares hundidos

Grave  Hipotensión en decúbito supino, pulso rápido filiforme, piel fría y húmeda,
oliguria, confusión, aturdimiento, coma, ausencia de lágrimas, fontanela hundida, shock
hipovolémico.

*La deshidratación por secuestro en un tercer espacio no se clasifica de esta manera debido
a que no hay pérdida de peso.

**Signo del pliegue cutáneo  Se pinza en alguna parte de la piel y en condiciones normales
la piel vuelve a su forma original, en estados hipovolémicos, la piel se mantiene por un
tiempo prolongado en la forma en la que se hizo el pliegue.

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-Diagnóstico

*Clínica

*Medidas hemodinámicas disminuidas (TA, PVC, gasto cardiaco, etc.)

*Nitrógeno ureico en sangre aumentado  Por aumento de la reabsorción de agua en los


túbulos colectores, la urea incrementa la reabsorción de agua en el asa de Henle. También
puede aumentar por disminución de la función renal.
*Hematocrito elevado  Esto se debe a pérdida fundamentalmente de agua y no de
elementos formes de la sangre, lo que ocasiona que disminuya el volumen del plasma pero
se mantengan las mismas cantidades de eritrocitos, lo que incrementa el hematocrito.

*Electrolitos séricos  Muy variables en función del líquido perdido. La hipopotasemia se


produce en casos de pérdidas anormales gastrointestinales o renales; hiperpotasemia en
casos de insuficiencia renal. La hipernatremia se observa en la diabetes insípida o cuando
hay un incremento en las pérdidas insensibles por calor; la hiponatremia se produce en la
mayoría de los casos de hipovolemia por aumento de secreción de ADH y reabsorción de
agua sin sodio, diluyendo al sodio y disminuyendo su concentración.

*Osmolaridad en suero  Variable dependiendo del líquido perdido.

-Tratamiento

Depende del líquido perdido.

a) Terapia intravenosa  Se puede hacer uso de soluciones, tanto cristaloides como


coloides, para restaurar el volumen y los electrolitos perdidos.

b) Rehidratación oral  Se utiliza en el tratamiento de deshidratación leve o moderada,


principalmente asociadas a diarrea o vómito. Estas soluciones contienen cantidades variadas
de glucosa, sodio, potasio y alguna forma de tampón (buffer). La glucosa es indispensable
para el funcionamiento de estas soluciones debido a que incrementa la absorción de sodio
en el tubo digestivo.

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-Preguntas
1.-¿Cuál es la osmolaridad normal del plasma? R= 280 ± 10 mOsm/L

2.-Electrolito más abundante en el líquido extracelular. R= Sodio

3.-Tipos de deshidratación. R= hipotónica, hipertónica e isotónica, o, hiponatrémica,


isonatrémica e hipernatrémica.

4.-Mencionar los egresos del agua corporal. R= Vía cutánea, pulmonar, digestiva, renal

5.-Mencionar los ingresos de agua corporal. R= Agua pura, agua metabólica, agua de los
alimentos, agua de las bebidas.

6.-Tipos de soluciones según su osmolaridad. R= Hipotónica, hipertónica e isotónica.

7.-¿En qué porcentaje se distribuye el agua en el compartimiento extracelular y el


intracelular? R= En el líquido intracelular es el 40% (2/3 o 66%) y en el líquido extracelular
es el 20% (1/3 o 33%).

8.-Mencionar 3 soluciones intravenosas de cualquier tipo.

9.-¿Qué es un electrólito? R= Toda sustancia capaz de conducir la electricidad en una


solución.

10.-Mencionar los mecanismos de regulación del equilibrio hidroelectrolítico. R=


Hormona antidiurética y sistema renina-angiotensina-aldosterona.

11.-3 Manifestaciones clínicas de la deshidratación. R= Anorexia, debilidad, vértigo,


fontanela hundida, ojos hundidos, hipotensión ortostática o en decúbito supino, shock
hipovolémico, oliguria, disminución de lágrimas, etc.

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3.-pH y acidosis y alcalosis
3.1.-Definición de pH y escala de Sörensen
3.2.-Ecuacion de Henderson-Hasselbalch
3.3.-Sistemas amortiguadores
3.4.-Gasometría
3.5.-Alcalosis y acidosis
3.6.-Método

3.1.-Definición de pH y escala de Sörensen

pH es el logaritmo negativo de la concentración de ión hidrógeno, la concentración de


hidrogeniones en una solución o la medida de acidez o alcalinidad de una solución.

pH = -log (H+)

Ácido  Sustancia donadora de protones (H+)


Base  Sustancia aceptora de protones

Ácidos y bases fuertes  Se disocian por completo en una solución.


Ácidos y bases débiles  Solo se disocian en parte en solución.

La escala de Sörensen es una escala utilizada para representar el pH de una forma más
sencilla, expresando el pH como un número del 0 al 14 en base al logaritmo inverso de la
concentración de iones hidrógeno. Se propuso debido a los diminutos valores en los que se
encuentran los iones hidrógeno, pero estos cambios tan pequeños resultan de vital
importancia en el organismo. Cada unidad de pH representa un cambio de 10 veces la
concentración de hidrogeniones de uno de sus números adyacentes, es decir, que un pH de
3 tiene 10 veces más hidrogeniones que un pH de 4.

Algunos ejemplos del pH de algunos líquidos corporales son:


Líquido pH Líquido pH
Sangre arterial 7.35 – 7.45 Orina 5–8
Sangre venosa 7.28 – 7.35 Heces fecales 7 – 7.5
Saliva 6.4 – 7 Jugo gástrico 1.5 – 3
Semen 7.5 Cefalorraquídeo 7.32

Es de vital importancia mantener el pH de estos líquidos en sus rangos normales, en


especial el sanguíneo, ya que cambios muy marcados del pH sanguíneo provocarán
inhibición enzimática que impedirá la realización de la mayoría de las reacciones químicas
vitales para el cuerpo.

Una constante de disociación (Kd) indica cómo se disocia una sustancia en solución, a
mayor Kd se disocia con mayor facilidad, y a menor Kd la sustancia se disocia parcialmente.
Esto quiere decir que las sustancias con alto Kd son ácidos o bases fuertes y viceversa.

Kd no aplica directamente al concepto de pH porque el pH es un logaritmo negativo, por lo


tanto, Kd se convierte en pKa al aplicarle el logaritmo negativo:
pKa = -log (Kd)

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De esta forma, las sustancias con un pKa elevado van a tender a comportarse como
bases, las que tienen un pKa bajo se comportaran como ácidos y las que tienen un pKa
intermedio se comportaran como ácidos o bases débiles. Esta es la base de los sistemas
amortiguadores.

3.2.-Ecuación de Henderson-Hasselbach

La ecuación sirve para describir el comportamiento de ácidos o bases débiles y los


sistemas amortiguadores:

pH = pKa + log (A- / HA)

Esta ecuación en pocas palabras ayuda a conocer la concentración de un sistema


amortiguador en una solución, ejemplo:

H2PO4 HPO4 + H+ pKa = 7.2

Esto quiere decir que a un pH de 7.2 las concentraciones de H2PO4 y HPO4 son iguales,
del 50% para cada una. Por lo tanto en la ecuación de Henderson-Hasselbach resultaría:

7.2 = 7.2 + log (1/1)

Pero esto solo se da a un pH igual al pKa, en ningún sistema amortiguador ocurre esto, ya
que el pH sanguíneo es de 7.3-7.4.

Tomando como base el ejemplo anterior, el equilibrio se desplazara con los cambios de
pH:
H2PO4 HPO4 + H+ pKa = 7.2

H2PO4 HPO4 + H+ pKa = 7.2 pH = incrementa

H2PO4 HPO4 + H+ pKa = 7.2 pH = disminuye

El equilibrio se ve alterado en dirección dependiendo de los cambios de pH, esta es la


forma en que funcionan los amortiguadores.

3.3.-Sistemas amortiguadores

Son mezclas de ácidos o bases débiles con su correspondiente sal conjugada. Cuentan
con un rango de acción determinado por su pKa, el cual debe acercarse lo más posible al pH
fisiológico, ya que no actúan a más de una unidad de su pKa. Existen principalmente 4:

a) El sistema bicarbonato/ácido carbónico, que actúa principalmente en líquido extracelular

b) El sistema de los fosfatos en espacio intracelular

c) El sistema de las proteínas a nivel tisular y en plasma

d) El sistema amortiguador de las hemoglobinas


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El más importante de todos es el bicarbonato/ácido carbónico. Durante el proceso del
metabolismo celular se requiere oxígeno y glucosa para generar energía y productos de
deshecho como el CO2, el cual tiene la característica de ser una sustancia ácida que puede
llegar a cambiar el pH en ausencia de un sistema amortiguador:

Respiración
Glucosa
CO2
H+
O2 CO2
Anhidrasa H2CO3
carbónica H2CO3

H2O H2O
ATP HCO3

Célula Eritrocito Pulmón

Este amortiguador actúa a un pKa de 6.1 lo que a condiciones fisiológicas según la


ecuación de Henderson-Hasselbach existe una proporción de 20:1 HCO3:CO2.

Otro sistema amortiguador es el de los fosfatos que actúa a nivel intracelular, este sistema
amortiguador cuenta con más de un pKa:

H3PO4 H2PO4- + H+ pKa1 = 2.1


H2PO4- HPO4= + H+ pKa2 = 7.2
HPO4= PO43- + H+ pKa3 = 12.7

Esto quiere decir que el sistema de los fosfatos es capaz de amortiguar en 3 diferentes
rangos de pH, aunque solo es útil la segunda, debido a que el pH en el que actúan las otras
2 se encuentra lejos de los límites fisiológicos. En una gráfica se titularía más o menos así:

14
Fosfatos a pKa = 12.7

Fosfatos a pKa = 7.2


pH 7

Fosfatos a pKa = 2.1

0
0% % de neutralización 100%

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El mecanismo amortiguador de las proteínas o de los anfóteros se basa en el hecho de
que existen grupos que se pueden aceptar o liberar protones dentro de la estructura de las
proteínas, estos grupos son algunas cadenas laterales de ciertos aminoácidos y el grupo
amino (NH3+) y el grupo carboxilo (COOH), los cuales pueden liberar o aceptar protones.

El mecanismo de las hemoglobinas actúa a 2 diferentes pKa, siendo pKa=6.7 el de la


hemoglobina oxigenada, y pKa= 7.9 el de la hemoglobina reducida:

HHbO2 HbO2- + H+ pKa = 6.7


HHb Hb- + H+ pKa = 7.9

Estos sistemas amortiguadores son regulados por la vía pulmonar y la vía renal, siendo
la pulmonar la más rápida y la renal la más efectiva.

*El sistema de regulación pulmonar utiliza la hemoglobina y el bicarbonato para transportar


CO2 hasta los pulmones y expulsarlo por medio de la respiración, ante cambios de pH, la
respuesta inicial es pulmonar, incrementando la frecuencia respiratoria en caso de que
incremente la cantidad de CO2, y disminuyéndola en caso contrario; esto en un intento de
compensar los cambios de pH más no siempre se consigue esta compensación y más
porque el sistema de regulación pulmonar no es efectivo a largo plazo dado que la fatiga
muscular o la hipoxia tisular por disminución de la frecuencia respiratoria provocan que este
sistema deje de ser efectivo.

*El sistema de regulación renal es más complejo, a grandes rasgos permite la reabsorción de
bicarbonato, excreción de hidrogeniones ya sea por medio de agua y CO 2, por medio de
iones amonio o unidos a grupos fosfato en la orina:

Arteria Célula tubular renal Túbulos renales

NaCl
CO2 CO2 H2O 1 2
NaHCO3 Na2HPO4
H2CO3
Na+ Na+
Aldosterona
NaHCO3 HCO3 Na+ H+ H+ HCO3 NaHPO4-

CO2 H2O NaH2PO4


3
2 Glutaminasa
Glutamina Glutamato + NH3 NH3 NH4+
NH4Cl

16
3.4.-Gasometria

Es un método utilizado para evaluar la función respiratoria de un paciente, los niveles de


gases arteriales y el pH. En general se utiliza la gasometría arterial, la gasometría venosa
tiene otras indicaciones.

Los gases arteriales se miden como presiones parciales, esto debido a que no todo el gas
cuantificado es el que se encuentra presente en la sangre, sino que también se pueden
encontrar unidos a proteínas o en otras formas (Como en el caso del CO 2 que una parte está
unida a la hemoglobina, otra parte en forma de bicarbonato y otra parte libre en el plasma,
que es la que da la presión parcial).

Los valores normales obtenidos en una gasometría varían de un lugar a otro, todo esto
dependiendo de las condiciones ambientales y de altura de esa población, aunque en
general se aceptan los siguientes valores:
Presión parcial de oxígeno (pO2) 90 – 110 mmHg
Presión parcial de CO2 (pCO2) 36 – 45 mmHg
Saturación de Hb 95 – 99%
pH 7.35 – 7.45
Bicarbonato 24 – 35 mEq/L
Exceso de base +2.3/-2.3 mEq/L

Existe una mayor cantidad de parámetros evaluados en una gasometría completa, pero
para fines prácticos del tema estos valores son los más necesarios para evaluar la función
respiratoria en un paciente con sospecha de acidosis o alcalosis.

*Exceso de base  Cantidad de base o ácido que ha sido agregado a la sangre como
resultado de una alteración metabólica primaria o compensatoria. Describe la presencia en la
sangre de un exceso de base (o déficit de ácido fijo), o de déficit de base (o exceso de ácido
fijo).

3.5.-Acidosis y alcalosis

-Definición
Trastornos del equilibrio ácido-base que se traducen en el incremento o disminución del
pH sanguíneo.

-Clasificación
Se clasifican en 2 tipos dependiendo del componente afectado:

*Respiratorias  Cuando el componente afectado es el CO2

*Metabólicas  Cuando se afectan los niveles de HCO3

Esto nos da 4 tipos de desequilibrios ácido-base simples:


*Acidosis metabólica  Disminución del HCO3
*Acidosis respiratoria  Aumento del CO2
17
*Alcalosis metabólica  Aumento del HCO3
*Alcalosis respiratoria  Disminución del CO2

Existen trastornos ácido-base combinados y diferentes subclasificaciones para algunos de


los desequilibrios ácido-básicos simples, aquí solo se abordaran los trastornos simples.

Normograma ácido básico


42 Alcalosis metabólica

Acidosis respiratoria
28
7.2 7.4 7.6
pH
24

Alcalosis respiratoria

12
Acidosis metabólica

HCO3

*Los cambios en el bicarbonato durante un trastorno de tipo respiratorio no son


debidos propiamente a compensación, sino a que las concentraciones de bicarbonato
son directamente proporcionales a las de CO2, por lo que un aumento en el CO2
(acidosis respiratoria) incrementara ligeramente los niveles de HCO3 sin indicar que
esta compensada, y la disminución de los niveles de CO2 ocasionara un descenso en
los niveles de HCO3 (alcalosis respiratoria). Aun así, ante estos procesos se pueden
encontrar niveles normales de bicarbonato plasmático.

-Etiología

*Acidosis metabólica
Se puede producir por 2 causas:
1) Por aumento de la producción de ácidos o su acumulación
-Cetoacidosis diabética, alcohólica o del -Acidosis láctica
ayuno -Toxinas (Metanol, salicilatos, ácido
-Insuficiencia renal piroglutámico, etilenglicol)

2) Por pérdida de bicarbonato


-Diarrea -Ureterosigmoidostomia, asas yeyunales o
-Drenaje externo por conducto pancreático ileales
o asa intestinal

18
*Acidosis respiratoria
1) A nivel central 2) Vías respiratorias
-Fármacos  Anestésicos, morfina, -Obstrucción
sedantes -Asma
-Accidente cerebrovascular -Broncoespasmo
-Infecciones -Laringoespasmo
-Tumor cerebral

3) Parénquima 4) Neuromusculares
-Enfisema pulmonar -Poliomielitis
-Neumoconiosis -Cifoescoliosis
-Bronquitis -Miastenia
-EPOC -Distrofias musculares

*Alcalosis metabólica
-Administración aguda de alcalinos -Hiperaldosteronismo
-Vómitos -Síndrome de Cushing
-Aspiración gástrica -Cloridorrea congénita
-Adenoma velloso -Tumor reninogénico
-Diuréticos mercuriales o tiazídicos -Estenosis de arterial renal

*Alcalosis respiratoria
-Histeria, ansiedad -Neumonía
-Fiebre -Ventiladores mecánicos
-Tumor o infección -Septicemia por Gram negativos.

-Manifestaciones clínicas

Además de la causa del proceso que ocasiona la acidosis o alcalosis (ej: Vómito o
diarrea) se pueden encontrar otras manifestaciones y signos clínicos:

*Acidosis metabólica
-Respiración de Kussmaul (Rápida, profunda y laboriosa)
-Alteración del SNC  cefalalgia, letargo, estupor, y, en algunos casos, coma (coma
diabético)

*Acidosis respiratoria
-Cianosis

*Alcalosis metabólica
-Hipoventilación  Como forma de compensación, incrementa los niveles de CO2 para
compensar los altos niveles de HCO3.
-Cianosis
-Tetania hipocalcémica

19
-Diagnóstico

*Historia clínica y examen físico


*Gasometría

Brecha aniónica  Es la diferencia entre la suma de los aniones con la de los cationes, es
útil para establecer la causa de acidosis metabólica. La diferencia entre la resta de aniones
con cationes es de alrededor de 15 mEq/L que representan los aniones no medibles.

En la acidosis metabólica siempre hay consumo de HCO3 con el consiguiente descenso


del mismo, esto incrementa la brecha aniónica.

-Tratamiento

Se basa en tratar la causa que provocó el desequilibrio ácido-base más que el tratamiento
del mismo desequilibrio, por lo que no se menciona el tratamiento de cada una de las causas
por lo extenso que resulta. En algunas ocasiones puede estar indicado el administrar
soluciones con bicarbonato aunque se debe tomar en cuenta que también se administra
sodio y puede provocarse hipernatremia.

3.6.-Método

-Se dispone de 3 soluciones, 2 conocidas y 1 solución problema.


1 solución es de NaOH, solución básica
1 solución es de HCL, solución ácida

-Se tienen 6 soluciones indicadoras, estas soluciones indicadoras son iguales a los sistemas
amortiguadores corporales, con la peculiaridad que estas cambian de color dependiendo si
se encuentran o no disociadas (y esto depende del pH de la solución)

Solución indicadora Zona de viraje A pH bajo A pH alto


Fenolftaleina 8.2 – 10 Incolora Violeta
Rojo de metilo 4.4 – 6.2 Rojo Amarillo
Violeta de metilo 0.1 – 1.6 Amarillo Azul
Rojo de fenol 6.8 – 8.4 Amarillo Rojo
Azul de bromofenol 3 – 4.6 Amarillo Púrpura
Púrpura de bromocresol 5.2 – 6.8 Amarillo Púrpura

20
1º Adicionar 1ml de solución básica a 6 tubos de ensaye, 1 ml de solución ácida a otros 6
tubos de ensaye y otro 1ml de solución problema a otros 6 tubos de ensaye (total de 18
tubos).

2º Agregar 1 o 2 gotas de una solución indicadora a 1 tubo con solución problema, ácida y
básica, agregar otra solución indicadora a otros 3 tubos y así consecutivamente hasta utilizar
las 6 soluciones indicadoras y los 18 tubos de ensaye con solución.

3º En base a los cambios de color, estimar el pH de la solución problema.

-Preguntas
1.-¿Qué es pH? R= Logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones, medida de la
acidez o alcalinidad de una solución, concentración de iones hidrogeno o hidronio en
solución.

2.-¿Cuál es el pH sanguíneo? R= 7.35 a 7.45

3.-¿Para qué sirve o cual es la ecuación de Henderson-Hasselbach? R= Para conocer el


funcionamiento de los sistemas amortiguadores, su equilibrio o sus concentraciones.
pH = pKa + log (A- / HA)

4.-Mencionar 3 de los 4 amortiguadores principales en el cuerpo. R= Hemoglobinas,


bicarbonato, proteínas (anfóteros) y fosfatos

5.-Enzima que convierte el dióxido de carbono y agua en ácido carbónico. R= Anhidrasa


carbónica

6.-Escribir el pH de 3 líquidos corporales.

7.-Mencionar 1 causa de acidosis respiratoria y 1 de acidosis metabólica

8.-¿En qué consiste la escala de Sörensen? R= Es una escala de pH que va del 0 al 14 y


facilita el uso de números enteros para expresar el pH de una solución.

9.-Mencionar 3 parámetros evaluados en una gasometría

10.-Hallazgos en la gasometría de una alcalosis metabólica. R= Incremento de HCO3,


incremento del pH, CO2 normal o aumentado (en caso de compensación).

21
4.-Espectrofotometria y RPBI
4.1.-¿Qué es y para qué sirve la espectrofotometría?
4.2.-Ley de Beer-Lambert-Bouguer
4.3.-RPBI
4.4.-Método

4.1.-¿Qué es y para qué sirve la espectrofotometría?

Es la medición de la cantidad de energía radiante que absorbe un sistema químico, y esto


nos permite identificar la concentración de una sustancia en específico en base a la longitud
de onda en la que absorbe la luz. La espectrofotometría utiliza el rango electromagnético de
luz visible (380 – 780 nm).

Para medirla, se utiliza un espectrofotómetro, el cual consta de una gran variedad de


partes, pero en general, todos los espectrofotómetros conservan este esquema básico en su
funcionamiento:

Fuente de
Monocromador
radiación Compartimiento Detector
de muestra

1) Fuente de radiación energética estable  Transmite luz en cualquier longitud de onda

2) Monocromador  Separa la radiación policromática, longitudes de onda o bandas de


longitudes de onda

3) Compartimiento de muestra  Aquí se coloca la muestra a analizar

4) Detector y amplificador  Detecta la señal de luz transmitida y la amplifica para su


posterior lectura.

En medicina la espectrofotometría es útil para la medición de diversas sustancias que se


encuentran en la sangre, como la glucosa, urea, ácido úrico, enzimas de escape, creatinina,
triglicéridos, hemoglobina, etc.

4.2.-Ley de Beer-Lambert-Bouguer

Esta ley explica como la luz es absorbida por la materia. Se basa en 3 principios:
1) La concentración del material en el medio
2) La distancia que la luz tiene que viajar en el medio
3) Probabilidad de que el fotón de cierta longitud de onda sea absorbido por el material

22
En las muestras sanguíneas se encuentra una variedad de elementos que pueden ser
medidos por espectrofotometría, cada uno de estos elementos es capaz de absorber la luz,
entre mayor sea la cantidad de estos solutos sobre la muestra, mayor será la luz absorbida, y
menor será la luz transmitida. Esta es la base del primer principio.

Baja concentración  Menor luz absorbida Alta concentración  Mucha luz absorbida

Respecto al segundo principio, entre mayor sea el contenedor por el que tiene que pasar
la luz, mayor será la absorbancia, y por lo tanto, menor la transmitancia, este principio en la
espectrofotometría no es de gran importancia debido a que las celdas tienen un tamaño
predeterminado que no varía.

El tercer principio se basa en que no todos los componentes de una solución son capaces
de absorber cualquier tipo de onda, por lo que ciertos componentes en un sistema químico
solo serán capaces de absorber cierta longitud de onda. Esta es la base para discriminar una
sustancia de otra al momento de hacer la espectrofotometría en una muestra sanguínea.

Según la ley de Beer-Lambert, la absorbancia (A) se puede medir así:

A = -log(10) (I1/I0)

Siendo I1 intensidad saliente y I0 intensidad saliente.

4.3.-RPBI

-Definición

Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos o RPBI se refiere a cualquier organismo capaz


de producir enfermedad, se requiere que tenga capacidad de producir daño, en la
concentración suficiente, ambiente propicio, vía de entrada y persona susceptible. Su manejo
está regido por la NOM-087-ECOL-SSA1-2002

-Clasificación

Se considera RPBI a los siguientes:


a) Sangre y sus derivados  Sólo en su forma líquida

b) Cultivos y utensilios desechables usados para contener, transferir, inocular y mezclar


cultivos.

c) Patológicos  Tejidos, órganos y partes que se extirpan o remueven durante las


necropsias, cirugía o alguna otra intervención quirúrgica, que no se encuentren en formol.

23
Muestras biológicas para análisis químico, microbiológico, citológico e histológico,
excluyendo orina y excremento.

d) Residuos no-anatómicos  Recipientes con sangre líquida, materiales de curación


empapados, saturados o goteando sangre o, cualquiera de los siguientes líquidos corporales:
líquido sinovial, líquido pericárdico, líquido pleural, líquido cefalorraquídeo o líquido
peritoneal. Materiales desechables que contengan esputo, secreciones pulmonares y
cualquier material usado para contener a estos, de pacientes con sospecha de tuberculosis o
de enfermedad infecciosa.

e) Objetos punzocortantes  Tubos capilares, navajas, lancetas, agujas de jeringas,


agujas hipodérmicas, agujas de sutura, bisturís, estiletes y catéteres, que hayan estado en
contacto con humanos o sus muestras biológicas.

-Pasos para desechar un RPBI

1º Identificar y separar los RPBI

2º Envasar
Tipo de residuo Estado físico Envase
Punzocortantes Sólidos Recipiente rígido ROJO
No anatómicos Sólidos Bolsa ROJA
Patológicos Sólidos Bolsa AMARILLA
Cultivos y material Sólido Bolsa ROJA
Sangre y derivados Líquido Bote ROJO
Muestras de laboratorio Líquido Bote AMARILLO
Fluidos corporales Líquidos Bote ROJO

3º Almacenamiento temporal  Desde el lugar donde se genera el RPBI se transporta por


vías establecidas hacia un almacén donde son temporalmente almacenados, en un hospital
de 60 camas el tiempo no excede 7 días.

4º Transporte externo  Desde el almacén temporal, compañías encargadas en disponer


los RPBI transportan estos hacia otro lugar para posteriormente darles tratamiento o
depositarlos donde corresponde.

5º Disposición final  Los residuos patológicos son incinerados o inhumados, el resto son
tratados por métodos físicos o químicos y posteriormente son dispuestos en la basura común
o en otros depósitos.

4.4.-Método

1º En un tubo de ensaye se agrega permanganato de potasio (KMnO4) al 0.08%.

2º En otro tubo se agregan otros 5 ml de KMnO4 + 5ml de agua (Solución al 0.04% de


KMnO4)

24
3º Se toman 5ml de la solución del paso 2 y se colocan en otro tubo de ensaye, a este tubo
se le adicionan 5ml de agua (Solución al 0.02% de KMnO4)

4º Se repite el paso 3 con el tubo del paso 3 para obtener otro tubo de ensaye con solución
al 0.01% de KMnO4.

Se miden las 4 soluciones y se espera obtener aproximadamente del 50% de reducción de


absorbancia para cada solución de un paso a otro.

-Preguntas
1.-¿Qué es la espectrofotometría? R= Método para medir las concentraciones de un soluto
en una solución usando diferentes ondas de longitud.

2.-Menciona las partes de un espectrofotómetro. R= Fuente de luz, monocromador, celda,


detector.

3.-¿Para qué sirve la espectrofotometría en medicina? R= Conocer las concentraciones


de un soluto en específico en la sangre, como glucosa, urea, etc.

4.-¿En qué consiste la ley de Beer-Lambert? R= Esta ley explica cómo se absorbe la luz
en un sistema químico, dependiendo de la concentración del soluto, distancia que recorre la
luz y longitud de onda.

5.-Espectro de luz visible al ojo humano. R=380 – 780nm

6.-¿Qué es absorbancia? R= La cantidad de luz que es captada por una sustancia.

7.-¿Qué es transmitancia? R= Cantidad de luz que no fue captada por una sustancia.

8.-¿Qué es un RPBI? R= Todo residuo capaz de provocar enfermedad.

9.-Menciona 4 de los 5 de los residuos considerados RPBI. R= Sangre y derivados,


cultivos, patológicos, no anatómicos y punzocortantes.

10.-¿En qué tipo de recipiente se depositan los objetos punzocortantes? R= Recipiente


rígido rojo de polipropileno.

25
5.-Proteinas y desnutrición
5.1.-Aminoácidos
5.2.-Proteínas
5.3.-Desnaturalización proteica
5.4.-Metabolismo proteico
5.5.-Desnutrición
5.6.-Método

5.1.-Aminoácidos

Unidad estructural de las proteínas. Existe una gran cantidad de aminoácidos pero
solamente 20 forman parte de las proteínas. Su estructura general es:

COO-

NH3+ Cα H

R
COO-  Grupo carboxilo Cα  Carbono alfa
NH3+  Grupo amino R  Cadena lateral

Los aminoácidos pueden tener 2 configuraciones dependiendo de hacia dónde se dirija el


grupo amino; levógira si el grupo amino se dirige a la izquierda, y dextrógira si se dirige a la
derecha. El cuerpo humano solo puede metabolizar los de configuración levógira.

Los aminoácidos pueden actuar como sistema amortiguador debido a que tienen grupos
ionizables (COO- y NH3+), algunos llegando a tener incluso 4 zonas de amortiguación.

-Clasificación

Se pueden clasificar en esenciales y no esenciales y en polares y no polares:

Esenciales No esenciales Polares No polares


Arginina Alanina Ácido aspártico Alanina
Histidina Asparagina Ácido glutámico Fenilalanina
Isoleucina Ácido aspártico Arginina Isoleucina
Leucina Cisteína Asparagina Leucina
Lisina Glutamina Cisteína Metionina
Metionina Ácido glutámico Glicina Prolina
Fenilalanina Glicina Glutamina Triptófano
Treonina Prolina Histidina Valina
Triptófano Serina Lisina
Valina Tirosina Serina
Tirosina
Treonina

26
-Enlace peptídico

Los aminoácidos son capaces de unirse uno con otro por medio de enlaces peptídicos
para formar péptidos y proteínas. El enlace peptídico consiste en la unión del extremo amino
de un aminoácido y el carboxilo de otro aminoácido con la liberación subsecuente de agua:
R R R O- R

COOH Cα NH3+ + COOH Cα NH3+ COO- Cα N C Cα NH3+

H H H H+ H

H2O
-Funciones de algunos aminoácidos

*Triptófano  Se puede convertir en serotonina, el cual es un neurotransmisor estimulante


de la actividad cerebral. Varias drogas actúan uniéndose a los receptores de serotonina para
activar sus efectos (como el LSD).

*Histidina  Se convierte en histamina, el cual es una sustancia que interviene en la


respuesta inflamatoria, provocando vasodilatación e incremento de la permeabilidad capilar,
bronconstricción, etc.

*Glutamato  Por si solo el glutamato es el neurotransmisor excitador principal del sistema


nervioso, se puede convertir en ácido gamma aminobutírico (GABA) el cual es un
neurotransmisor inhibidor.

*Tirosina  Es el precursor de las catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina) las


cuales actúan a nivel del sistema nervioso simpático y parasimpático con diversos efectos en
el organismo. Y es precursor de las hormonas tiroideas, tiroxina y tetrayodotironina, que
intervienen en el metabolismo corporal.

5.2.-Proteinas

Conforme se agrupan los diferentes aminoácidos se forman péptidos que pueden ser
dipeptidos (2 aminoácidos), oligopéptidos (2-20 aminoácidos) o polipéptidos (20-50
aminoácidos), cuando se unen más de 50 aminoácidos el compuesto resultante es una
proteína.

-Clasificación

Se les puede clasificar de varias maneras pero la más sencilla es en base a su función:

Función Ejemplo Función Ejemplo


Enzimas DHL Almacenamiento Ferritina
Transporte Hemoglobina Contráctiles Miosina
Protectoras Inmunoglobulinas Hormonas Insulina
Estructurales Colágeno

27
Otra clasificación útil es en base a su forma:

*Fibrosas  Son proteínas hidrófobas (como la queratina), son de forma alargada y


resistente a la tracción.

*Globulares  Proteínas de forma esférica, solubles en agua (como la albumina).

-Niveles estructurales de las proteínas

*Estructura primaria  Es el orden de los aminoácidos en una cadena peptídica, es una


estructura lineal que indica el lugar que ocupan los aminoácidos en la proteína.

*Estructura secundaria  A la estructura primaria se le agregan ángulos de rotación, y


conformaciones alfa-hélice y beta-lámina, por lo que la proteína empieza a adoptar pliegues y
a dejar de ser una estructura lineal.

*Estructura terciaria  Además del plegamiento secundario existe un superplegamiento


de forma que la proteína adquiere una forma esférica, globular. Los enlaces que mantienen
esta estructura son la atracción electrostática entre grupo amino y carboxilo, puentes de
hidrógeno, interacción de las cadenas polares, fuerzas de Van der Waals y puentes disulfuro.
Esta estructura permite agrupar las proteínas en varias familias, entre ellas las proteínas
fibrosas y las globulares.

*Estructura cuaternaria  Esta estructura se caracteriza porque la proteína contiene más


de una cadena polipeptídica (monómeros). Estas proteínas se denominan oligoméricas y
cuando están constituidas por dos monómeros se denominan dímeros, por 4 monómeros,
tetrámeros.

*Conformación nativa  Es la conformación de más baja energía libre de Gibbs, cuando la


proteína no se ha degradado.

5.3.-Desnaturalización proteica

Es cuando la proteína modifica su conformación nativa a una de sus estructuras más


sencillas, y esto puede llevar a la alteración o pérdida de la función de esta proteína.

Existen agentes desnaturalizantes químicos y físicos:


Agentes químicos Agentes físicos
Ácidos Calor
Álcalis Radiaciones
Urea Altas presiones
Detergentes Ondas ultrasónicas
Alcoholes

28
Los procesos de desnaturalización pueden ser reversibles o irreversibles. Como cuando
las mujeres planchan su cabello, desnaturalizan la queratina haciendo que adquiera una
conformación diferente que es reversible; o la desnaturalización irreversible de la clara del
huevo al ser cocinado, la cual se torna de transparente a opaca y blanca al ser aplicado el
calor, esto debido a la desnaturalización irreversible de la ovoalbúmina.

-Proteínas de importancia médica

*Hemoglobina  Proteína globular, constituida de 4 subunidades, se encarga de transportar


el oxígeno, dióxido de carbono e hidrogeniones a su lugar correspondiente.

*Mioglobina  Proteína globular, constituida solo por 1 monómero, encargada de fijar el


oxígeno que transporta la hemoglobina, tiene una mayor capacidad de fijar el oxígeno que la
hemoglobina y es capaz de liberarlo cuando el oxígeno dentro de la célula muscular
disminuye demasiado.

*Inmunoglobulinas  Proteínas tetraméricas secretadas por los linfocitos B, de diferentes


clases: IgG, IgA, IgM, IgE, IgD. Se encargan de la inmunidad humoral, fijando antígenos y
haciendo que sea más fácil que se lleve el proceso de fagocitosis por medio de los fagocitos.

*Albúmina  Proteína plasmática globular, muy abundante y con gran variedad de


funciones, como transportar fármacos, hormonas y otras sustancias como la bilirrubina
indirecta, ser la principal proteína encargada de la presión osmótica del plasma y proveer
aminoácidos a las diferentes células del organismo.

*Colágeno  Es la proteína más abundante del cuerpo humano, constituye la mayor parte
del tejido conectivo. Es una proteína fibrosa encargada de dar soporte, fuerza y forma a los
tejidos y órganos del cuerpo.

5.4.-Metabolismo proteico

-Digestión

Una vez consumidos los alimentos que contienen las proteínas, empiezan a ser
hidrolizados para dar estructuras más simples, en la boca no existen factores digestivos para
proteínas. La pepsina se encarga de hidrolizar los enlaces peptídicos para dar como
productos proteosas y peptonas, no aminoácidos. En el intestino delgado se vierte la
secreción pancreática exocrina que hidroliza el resto de las proteínas, proteosas y peptonas
en aminoácidos, por medio de enzimas catalíticas como la tripsina, quimotripsina,
carboxipeptidasas y colagenasas.

-Absorción

Ya convertidas en aminoácidos se pueden absorber por medio del epitelio intestinal hacia
la circulación portal o linfática. El proceso ocurre principalmente en el intestino delgado. Los
aminoácidos se absorben por medio de transporte activo secundario, donde por medio de
gradiente de concentración se pueden introducir estos aminoácidos dentro del epitelio
intestinal.
29
-Metabolismo

*Intestinal.-Inicialmente, una parte es metabolizada por el intestino, convirtiendo


principalmente la glutamina en CO2, en alanina, prolina, citrulina y amoniaco libre.

*Hepático.-Una vez absorbidos, son llevados vía portal al hígado, este se encarga de
sintetizar proteínas y de degradarlas. Las proteínas degradadas son enviadas a la circulación
para su uso en tejidos periféricos o centrales.

*Renal.-Contribuye a mantener el equilibrio ácido-base por medio de una enzima llamada


glutaminasa, que da como resultado glutamato y amoniaco, el amoniaco es excretado para
que pueda absorber hidrogeniones y así mantener el equilibrio ácido-base.

*Cerebro.-Utiliza algunos aminoácidos para producir importantes neurotransmisores como


el GABA, el glutamato, la glutamina, etc.

5.5.-Desnutrición

-Definición

Enfermedad nutricional, multisistémica, que afecta a todos los órganos y sistemas del ser
humano, producida por una disminución drástica, aguda o crónica, en la disponibilidad de los
nutrimentos.

-Epidemiología

La magnitud del problema varía de un país a otro y de la etiología del padecimiento. Los
más afectados por esta entidad son los niños.

-Etiología

*Primaria  Por aporte insuficiente de nutrimentos y/o episodios repetidos de diarreas o


infecciones de vías respiratorias.

*Secundaria  Debida a enfermedad subyacente que conduce a ingestión o absorción


inadecuadas, o a utilización excesiva de nutrimentos, como infecciones, sepsis, diarrea
crónica, SIDA, cardiopatías congénitas, neuropatías, enfermedad renal avanzada, cáncer,
entre otras.

-Clasificación

Las formas clínicas de la desnutrición son 2, marasmo y Kwashiorkor, estos pueden surgir
de forma aislada o combinada:

*Marasmo  Desnutrición proteico-calórica, es la etapa final de la caquexia, estado en


que por inanición se han agotado prácticamente todas las reservas corporales de grasa.
Tiende a ser crónica e indolente.

30
*Kwashiorkor  Desnutrición proteica, aparece más bien junto con enfermedades
letales y agudas como traumatismo y sepsis, y en el caso de enfermedades crónicas
inflamatorias, ya que la sobrecarga fisiológica de dichas enfermedades incrementa las
necesidades de proteínas y productos energéticos.

*Kwashiorkor marásmico o mixta  Aparece en el sujeto con caquexia o marasmo


cuando sufre un estrés agudo, como operaciones, traumatismos o sepsis, y se sobreañade el
kwashiorkor a la inanición crónica.

Según su gravedad se puede clasificar en 3 grados de acuerdo al déficit de peso:

Clasificación de Gómez para desnutrición


Grado Déficit
1º 10 – 24%
2º 25 – 39%
3º >40%

-Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas iniciales son inespecíficas:

-Reducción de la velocidad del crecimiento


-Disminución en la actividad física
-Apatía general

Conforme avanza el proceso estas manifestaciones se van haciendo más notorias, hasta
llegar a las formas clínicas graves de la desnutrición. Se observan signos clínicos
universales de la desnutrición:

-Atrofia muscular -Hemodilución -Hipofunción

En el marasmo, la desnutrición es lenta y progresiva:


-Hipotrofia muscular -Pelo seco fino y desprendible
-Hipotonía muscular -Ausencia de panículo adiposo
-Piel seca

El kwashiorkor es una forma más aguda de la desnutrición:


-Edema -Dermatitis pelagroide
-Signo de bandera (Despigmentación en -Irritabilidad
franja del cabello) -Hígado graso

En la desnutrición se presenta una marcada disminución del índice de masa corporal


(IMC) que cuando es inferior a 15 kg/m2 refleja desnutrición.

31
Marasmo Kwashiorkor
Evolución Aguda Crónica
Apariencia Emaciado Edematoso
Conducta Irritable, llora mucho Apático, triste, irritable
Tejido muscular Muy disminuido Muy disminuido
Tejido adiposo Muy disminuido Presente pero escaso
Hígado Normal Esteatosis, hepatomegalia
Edema Ausente Presente
Piel Seca, plegadiza, sin dermatosis Lesiones húmedas, con dermatosis
Cabello Alteraciones ocasionales Alteraciones frecuentes
Psicológicas Ocasional Frecuente
Hemoglobina Disminuida Disminuida
Proteínas Casi normales Disminuidas
Recuperación Prolongada Breve

-Diagnóstico

*Datos y signos clínicos

*Antropometría (peso para la edad, peso para la talla, talla para la edad)

*Datos de laboratorio  Son poco específicos, en el marasmo se puede encontrar


disminución del índice de creatinina-talla (por pérdida de masa muscular), en ocasiones
disminución de la albúmina sérica. En el kwashiorkor el dato característico y principal es la
disminución de los niveles de proteínas séricas como albumina (<2.8g/dl) y transferrina
(<150mg/dl), disminución de la función inmunitaria celular (<1500 linfocitos/microlitro),
ausencia de respuesta a antígenos (anergia). En ambas enfermedades se puede encontrar
anemia de las enfermedades crónicas.

-Tratamiento

*Aporte de nutrientes  Debe ser gradual, puede ser necesario dar hasta 6 pequeñas
comidas al día debido a que el infante no tolera el volumen de alimentos necesarios en un
inicio.

Una forma de escalonar los nutrimentos aportados en una dieta seria la siguiente:

1º Hipocalórica-Hipoproteíca
2º Normocalórica-Hipoproteíca
3º Normocalórica-Normoproteíca
4º Hipercalórica-Normoproteíca
5º Hipercalórica-Hiperproteíca

*Tratar la causa subyacente  En caso de desnutrición secundaria el tratamiento de la


causa resolvería de igual forma la desnutrición.

***Caquexia  Estado de extrema desnutrición con atrofia muscular, fatiga, debilidad,


anorexia.

32
5.6.-Método

1º Se realiza punción venosa.

2º Se deposita la sangre en tubo con anticoagulante (morado), que contiene EDTA (ácido
etilendiaminotetraacético). Este tipo de tubo nos permite hacer recuento hematológico. El
anticoagulante sirve para poder separar la muestra al momento de centrifugarla, separando
elementos formes del plasma o simplemente evitar que coagule como en este caso.

3º Se mezcla la sangre con ácido sulfúrico (desnaturaliza las proteínas) y se le agrega


tungstato, que se une a estas proteínas, haciéndolas más pesadas y grandes de forma que
no pasan por el papel filtro.

-El líquido claro resultante es incoloro debido a que no tiene proteínas (la hemoglobina es
una proteína que da color rojo a la sangre por eso es claro)

-Preguntas
1.-Menciona 5 funciones de las proteínas. R= Enzimas, almacén, transporte, contracción,
estructura, protectora (inmunidad), hormonal, toxina.

2.-Tipo de enlace por el que se unen dos aminoácidos. R= Enlace peptídico

3.-Menciona 2 proteínas de cualquier tipo con su función.

4.-¿Cuál es la estructura general de los aminoácidos? R= Un grupo amino, un grupo


carboxilo, una cadena lateral y un átomo de hidrogeno unidos a un carbono alfa.

5.-Menciona 5 aminoácidos

6.-¿Cuántos aminoácidos forman una proteína? R= Más de 50 aminoácidos

7.-¿Cómo se clasifican las proteínas de acuerdo a su forma? R= En globulares y fibrosas

8.-Menciona en que consiste el primer nivel estructural de las proteínas. R= Estructura


lineal de aminoácidos de la proteína, carece de plegamientos.

9.-¿Qué es la desnaturalización proteica? R= Es cuando se altera la estructura de una


proteína a un nivel de organización más sencillo

10.-Menciona 2 agentes desnaturalizantes físicos y 2 químicos. R= Físicos  Calor,


presión, radiación. Químicos  Ácidos, bases (o pH), detergentes, urea

11.-Formas clínicas de la desnutrición. R= Marasmo y kwashiorkor

12.-¿Qué es la desnutrición? R= Enfermedad nutricional, multisistémica que afecta a todos


los órganos y sistemas debido a una disminución en la disponibilidad de los nutrimentos.

33
6.-Enzimas e Infarto agudo de miocardio
6.1.-Componentes y función de las enzimas
6.2.-Estructura de las enzimas
6.3.-Clasificación de las enzimas
6.4.-Inhibición alostérica
6.5.-Enzimas de escape
6.6.-Vitaminas
6.7.-Infarto agudo de miocardio
6.8.-Método

6.1.-Componentes y función de las enzimas

Casi todas las enzimas son proteínas (ciertas moléculas de ARN pueden actuar como
catalizador), son catalizadores, es decir, tienen la capacidad de acelerar reacciones
químicas sin alterar su estructura al final de estas reacciones.

En una reacción enzimática se identifican 3 componentes:

*Enzima  Proteína catalizadora de la reacción.


*Sustrato  Puede ser más de 1 sustrato, este se une a la enzima para ser convertido en un
producto.
*Producto  Molécula resultante de la reacción enzimática.

S
P
E
ES E
Sustrato P

Enzima Enzima-Sustrato Enzima Productos

E + S  ES  E + P

Cabe destacar que las reacciones enzimáticas son reversibles y todo depende del
sustrato y de los productos de la reacción, por ejemplo, si existe una gran cantidad de
producto, la reacción se puede invertir hacia la formación de sustrato.

La función de las enzimas es acelerar una reacción, esto lo hacen disminuyendo la


energía de activación, es decir, las enzimas hacen que la reacción química requiera menos
energía para que se lleve a cabo.

En la figura se muestra como la


ΔF sin enzima enzima reduce la energía de activación
ΔF con para que la reacción se lleve a cabo sin
Energía

enzima
afectar el resultado, ya que se puede
ver que el estado final es igual con y
ΔF = Energía sin enzima. Las reacciones químicas
de activación pueden llevarse a cabo sin enzimas
pero el tiempo que necesitarían sería
demasiado extenso como para permitir
Reacción la vida humana. 34
6.2.-Estructura de las enzimas

Las enzimas son proteínas pero pueden ir asociadas a factores no proteicos. La parte
proteica de la enzima se denomina apoenzima, mientras que la adición del cofactor más la
apoenzima nos da la holoenzima.

Los cofactores no se encuentran en todas las enzimas, son componentes de bajo peso
molecular no proteicos, que se pueden clasificar en 3 grupos:

*Coenzimas  Cuando la unión entre la enzima y este cofactor es débil, se le denomina


al cofactor coenzima. Este se separa con facilidad de la apoenzima. La mayoría son formas
modificadas de las vitaminas, pueden considerarse como cosustratos, de forma que es
necesario el cofactor y otro sustrato para dar otro u otros productos, y ambos son
consumidos.

*Grupos prostéticos  Cuando la unión entre la enzima y este cofactor es fuerte, el


cofactor se denomina grupo prostético. Están firmemente ligados a la apoenzima.

*Complementos  Se les consideran cofactores no coenzimaticos ni grupos prostéticos.


Son elementos minerales.

Otra parte importante de toda enzima es su sitio activo, las enzimas son específicas en la
reacción que catalizan y esto se debe a que el sitio activo de una enzima tiene una forma
diferente a la del resto de las demás enzimas.

Existe otro sitio llamado sitio alostérico, que puede modificar el sitio activo para activar a
la enzima o para inhibirla.

6.3.-Clasificación de las enzimas

Se clasifican en 6 grupos:

1) Oxidoreductasas  Estas enzimas catalizan reacciones de óxido-reducción.


Importantes en el proceso de respiración celular. Ejemplos de estas enzimas son: Xantin-
oxidasa, citocromo oxidasa, citocromo c reductasa. Como se puede notar, los nombres de
estas enzimas son –oxidasa, -reductasa o –deshidrogenasa.

2) Transferasas  Se encargan de la transferencia de una molécula a otra de grupos


amino, carboxilo, carbonilo, metilo, acido, glucosilo o fosforilo. Ejemplos de estas son las
transaminasas (TGO, TGP), transaldolasa.

3) Hidrolasas  Su función es catalizar la ruptura de una molécula con la participación


de agua, entre enlaces carbono y cualquier otro átomo. Ejemplo: las peptidasas, que
catalizan la ruptura de los enlaces peptídicos, o la ATPasa, las fosfatasas.

4) Liasas  Catalizan el rompimiento de no hidrolítico (es decir, no requieren agua) entre


carbono-carbono, carbono-azufre y algunas carbono-hidrógeno. Ejemplo: aldolasa,
fumarasa, carboxilasas, etc.
35
5) Isomerasas  Catalizan la interconversión de isómeros ópticos, geométricos, de
posición y reacciones oxido-reducción intramoleculares. Ejemplos: Racemasas, epimerasas,
mutasas.

6) Ligasas  Catalizan la formación de enlaces carbono-oxígeno, nitrógeno y otros


átomos a expensas de ATP. A este grupo pertenecen todas las sintetasas.

6.4.-Inhibición alostérica

La inhibición alostérica consiste en una molécula que se puede unir al sitio activo o al sitio
alostérico e impide la acción de la enzima. Existen 3 tipos de inhibición alostérica:

-Inhibición competitiva  Se da por una molécula muy parecida al sustrato, se une al


sitio catalítico pero no se transforma, es decir, no da producto. Esta inhibición es reversible,
ya que una concentración mayor del sustrato desplazara al inhibidor. Este tipo de inhibición
depende de la concentración del inhibidor, su afinidad por la enzima y la concentración del
sustrato.

*A mayor concentración del inhibidor, mayor será la inhibición.

*A mayor afinidad del inhibidor por la enzima o que esta afinidad sea mayor que la del
sustrato por su enzima, menores cantidades de inhibidor se requerirán para inhibir la enzima.

*A menor concentración del sustrato, mayor será la inhibición.

E = Enzima

S I = Inhibidor

S = Sustrato
E I

-Inhibición no competitiva  Es irreversible


no importa cuánto sustrato exista. La inhibición
solo depende de la concentración del inhibidor y
su afinidad por la enzima. El inhibidor de este tipo
puede ser de 4 formas:

*Tipo 1.-Molécula que se une cerca del sitio activo.

*Tipo 2.-Se une a uno de los 3 puntos esenciales del sitio activo

*Tipo 3.-Análogo del sustrato que destruye la enzima

*Tipo 4.-Provoca cambios en la formación del complejo enzima-sustrato.

36
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

S S S
E E I E I
I

Tipo 4
I
S -Inhibición incompetitiva o acompetitiva  Es una forma
de inhibición reversible donde el inhibidor se une al complejo
E
enzima-sustrato o a la enzima retrasando la reacción mas no
impidiéndola

E S

6.5.-Enzimas de escape

También llamadas enzimas clínicas o enzimas séricas, son enzimas sin función que son
liberadas hacia el plasma después de un daño al tejido que las contiene. Estas enzimas
pueden ser cuantificadas y evaluar si hay daño en cierto o ciertos órganos. Existen enzimas
específicas de cierto órgano y otras no específicas, las específicas son las más importantes
en la evaluación del daño de ese órgano. Existe una gran variedad de enzimas de escape,
entre ellas se encuentran:

-Creatinfosfoquinasa (CPK)  Aparece en forma de dímero, pudiendo ser una fracción


M (de músculo) o B (de “brain” = cerebro). Las enzimas CPK-MB se encuentran únicamente
en corazón, la CPK-BB en cerebro y la CPK-MM en músculo en general. Se puede
cuantificar cada una de estas subunidades aunque lo más común es la evaluación de la CPK
en general. Se puede elevar en procesos que afecten al músculo como miopatías de
cualquier tipo, distrofias musculares, infarto agudo al miocardio, traumatismos tanto
musculares como cardiacos, accidentes cerebrovasculares, hipotiroidismo, etc. Sus valores
normales oscilan entre 10-50 UI/lt aunque depende del método utilizado para cuantificarse.

-Deshidrogenasa láctica (LDH)  Enzima tetramérica con 2 subunidades distintas, ya


sea subunidad H (de “heart” = corazón) y M (de músculo). Pudiendo dar 5 tipos de LDH.

Sus valores normales oscilan entre 100-200 U/lt. Se puede elevar en infarto agudo al
miocardio, miopatías, distrofias musculares, cáncer, hepatitis aguda, eritroblastosis fetal,
malaria, paludismo, etc.

37
Tipo Composición Localización
LDH-1 HHHH Miocardio y eritrocito
LDH-2 HHHM Miocardio y eritrocito
LDH-3 HHMM Cerebro y riñón
LDH-4 HMMM Hígado y músculo esquelético
LDH-5 MMMM Músculo esquelético

-TGP (ALT) y TGO (AST)  Son enzimas que se encuentran tanto en músculo
esquelético como en hígado, aunque principalmente se encuentran en hígado. Sus valores
normales son de 8-40 U/lt. Se pueden elevar en casos de hepatitis, infarto de miocardio,
pancreatitis, enfermedades musculares, etc.

-Fosfatasa ácida  Sus valores normales no deben exceder 11 mU/ml. En el hombre,


cifras elevadas de fosfatasa ácida nos hablan de carcinoma prostático con metástasis,
debido a que la fosfatasa ácida normalmente es excretada en el semen y la orina del sujeto
sano. También puede elevarse por hiperparatiroidismo primario, enfermedad de Paget,
enfermedad de Hodgkin, metástasis carcinomatosas, etc.

-Fosfatasa alcalina  Es una enzima poco específica, se puede elevar en casos de


ictericia obstructiva (por pancreatitis biliar, por colelitiasis, neoplasias, cirrosis hepática, etc.),
hiperparatiroidismo primario, enfermedad de Paget, neoplasias óseas, raquitismo, etc.

-Amilasa  Existen 2 isoenzimas de la amilasa, la pancreática y la salival. El aumento de


la amilasa se observa en pancreatitis agudas como hallazgo característico, en úlcera
gástrica, peritonitis, parotiditis.

-Aldolasa  Es una enzima que participa en la glucolisis, se encuentra principalmente en


hígado, músculo esquelético y cerebro. Se elevan en enfermedades musculares como
polimiositis, distrofias musculares, en infarto agudo de miocardio, hepatitis aguda y crónica,
anemias hemolíticas. Su mayor utilidad es en el seguimiento de enfermedades musculares
esqueléticas, aunque es mucho más específica la CPK.

-Gamma glutamil transpeptidasa (GGT)  Es una enzima canalicular del hepatocito, su


función es degradar el glutatión dentro de los canalículos hepáticos. Es un marcador sensible
pero inespecífico de daño hepático, además de las enfermedades hepáticas, puede
encontrarse elevada en infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal, enfermedades
pancreáticas y diabetes mellitus. Es extremadamente inducible por algunas drogas y el
alcohol. Su principal utilidad es diferenciar el origen de la elevación de la fosfatasa alcalina, si
la fosfatasa alcalina y la GGT se encuentran elevadas el daño puede ser hepático, mientras
que si la GGT se encuentra normal, el daño será óseo.

-Lipasa  Se eleva en casos de pancreatitis, aunque es mucho más sensible y


específica la amilasa.

Existen más enzimas de escape como la 5’-nucleotidasa, arginasa, plasmina, elastasa,


etc., cada una con aplicación clínica específica, pero el objetivo es mencionar algunos
ejemplos de enzimas de escape.

38
6.6.-Vitaminas

Son un grupo de sustancias orgánicas de variada estructura, sin valor energético propio,
necesarias en pequeñas cantidades.

Se clasifican según su solubilidad en 2 grandes grupos:

Vitaminas Nombre Funciones Carencia


Liposolubles
Vitamina A Retinol, retinal, Constituye parte de la rodopsina, Ceguera nocturna,
ácido retinoico agudeza visual. xeroftalmia.
Vitamina D Ergocalciferol (D2) Regula absorción de calcio y Raquitismo (niños)
Colecalciferol (D3) fósforo. Mineralización de huesos y Osteoporosis (adultos)
dientes.
Vitamina E Tocoferol Antioxidante biológico Hemólisis y anemia leve
Tocotrienol en prematuros
Vitamina K Filoquinona (K1) Regula la coagulación sanguínea Tiempos de coagulación
Menaquinona (K2) prolongados
Menadiona (K3)
Hidrosolubles
Vitamina B1 Tiamina Coenzima como TPP. Metabolismo Beriberi
de carbohidratos
Vitamina B2 Riboflavina Coenzima, como FMN y FAD Arriboflavinosis
Vitamina B3 Niacina Coenzima como NAD+ y NADP+ Pelagra
Vitamina B5 Ácido pantoténico Como Coenzima A. Donador de Trastornos
grupos acetil y acil gastrointestinales
Vitamina B6 Piridoxina Coenzima como fosfato de piridoxal Queilosis, anemia,
o piridoxamina irritabilidad nerviosa
Vitamina B8 Biotina Coenzima como biotinil adenilato -
Vitamina B9 Ácido fólico, Coenzima como dihidro y Anemia megaloblástica
folacina tetrahidrofolatos
Vitamina B12 Cobalamina Coenzima como metil o Anemia megaloblástica
adenosilcobalamina
Vitamina C Ácido hexurónico Síntesis de colágeno, absorción y Escorbuto
uso de hierro.

*TPP = Tiaminpirofosfato FMN = Flavinmononucleótido NAD = Nicotinamida adenina


dinucleótido

**Así como hay efectos adversos por la carencia de las vitaminas también existen cuadros de
hipervitaminosis.

39
6.7.-Infarto agudo de miocardio

-Definición

Es un síndrome coronario agudo ocurrido como consecuencia de la oclusión aguda de


una arteria coronaria con la consiguiente necrosis miocárdica. La estenosis crónica de una
arteria coronaria normalmente no desencadena en infarto agudo de miocardio (IAM) debido a
que se desarrolla una abundante red colateral de vasos.

*Necrosis  Tipo de muerte celular que ocurre después de tipos de estrés anormales como
isquemia y lesión química, siempre es patológica.

**Infarto  Área de necrosis isquémica causada por la oclusión del riego arterial o del
drenaje venoso en un tejido concreto. Pueden ser rojos (oclusión venosa) o blancos (oclusión
arterial), en el caso del infarto agudo de miocardio son blancos.

***Isquemia  Es cuando el riego arterial esta disminuido en un tejido por debajo del mínimo
permisible. Las células de ese tejido tratan de acostumbrarse al cambio disminuyendo su
metabolismo pero eventualmente entraran en necrosis si la lesión no se resuelve. Es más
grave que la hipoxia ya que en la hipoxia hay riego arterial normal pero disminución en la
perfusión de oxígeno, mientras que en la isquemia hay hipoxia y además disminución en el
aporte del resto de los nutrientes.

-Epidemiologia

Es la 2º causa de muerte en adultos en México, más del 50% de las víctimas fallecen
antes de llegar al hospital, existen varios factores de riesgo entre los que se encuentran:

a) Obesidad  Es uno de los principales factores de riesgo, la obesidad incrementa los


niveles de triglicéridos en sangre, los cuales favorecen la formación de la placa de ateroma
que ocluye a las arterias, principalmente a nivel de las coronarias.

b) Sexo masculino  El tipo de obesidad que desarrollan los hombres es androide, es


decir, la grasa se acumula a nivel central, a diferencia de las mujeres que desarrollan
obesidad ginecoide donde la grasa se acumula principalmente en las caderas y muslos.

c) Diabetes mellitus  Existe alteración en los lípidos en la diabetes mellitus además de


resistencia a la insulina, el riesgo de IAM en diabéticos es el mismo a aquellos pacientes que
ya han sufrido un IAM, y este riesgo se triplica para aquellos diabéticos que ya sufrieron un
episodio de IAM.

d) Historia familiar de cardiopatía isquémica  Existen factores genéticos asociados al


desarrollo de ateroesclerosis, por lo que una historia familiar de cardiopatía isquémica se
considera un factor de riesgo.

e) Tabaquismo  Contribuye al desarrollo de otros factores de riesgo como resistencia a


la insulina (y diabetes mellitus), hipertensión arterial y provoca lesión endotelial amplificando
el daño vascular.

40
f) Hiperlipidemia  Contribuye a la formación de la placa de ateroma y por lo tanto al
IAM.

g) Hipertensión arterial  Provoca daño vascular debido a las altas presiones y


sistemas de compensación activos.

h) Edad  A mayor edad mayor incidencia de IAM por el desarrollo de ateroesclerosis,


que es muy común en edades avanzadas.

-Patogenia

Más del 90% de los pacientes con cardiopatía isquémica presentan ateroesclerosis de 1 o
más arterias coronarias. Las manifestaciones clínicas dependen del grado de la estenosis.
Solo hasta que se ha obstruido el 75% de la luz arterial se hacen presentes las
manifestaciones clínicas inducidas por el ejercicio.

La ateroesclerosis se da en el 100% de la población en mayor o menor medida, las


personas con factores de riesgo tienen una ateroesclerosis más marcada.

El proceso en el que se
desarrolla la ateroesclerosis inicia
con la formación de la placa de
ateroma, más acelerada en obesos,
diabéticos, etc. Esta placa prolifera
hasta que obstruye de manera
importante la luz arterial. La placa
puede seguir creciendo y dar
sintomatología más pronunciada o
puede romperse, al romperse la
placa las plaquetas entran en
contacto con el tejido conectivo, y
cuando esto ocurre se activan
formando un agregado plaquetario y
un coagulo que incrementa la
disminución de la luz arterial,
desencadenando finalmente en IAM.

Factores de la coagulación
empeoran aún más el proceso al
secretar factores que provocan
vasoconstricción, los agonistas adrenérgicos también contribuyen a esta vasoconstricción y
otros mediadores también contribuyen.

El miocardio empieza a experimentar necrosis, sus funciones empiezan a disminuir para


ahorrar energía para conseguir vivir más tiempo. Puede darse paro cardiaco por este mismo
mecanismo.

Estudios histopatológicos revelan que las placas ateromatosas más propensas a


romperse son aquellas que tienen abundante lípido en su centro y fino capuchón fibroso.
41
La gran mayoría de los casos de IAM ocurren por trombosis, aunque un émbolo,
anormalidades congénitas, espasmo de la arteria coronaria y otros trastornos generalizados
pueden ocasionar IAM, aunque son menos comunes.

-Manifestaciones clínicas

En cerca de la mitad de los casos se encuentra algún factor precipitante previo al infarto.
Se puede manifestar a cualquier hora del día, pero su incidencia es mayor en las primeras
horas del día debido al incremento en el tono simpático (el cual incrementa la frecuencia
cardiaca y gasto cardiaco). El dolor es el síntoma de presentación más común en IAM, se
refiere como un dolor muy intenso que es profundo, visceral, aplastante o que comprime, en
la región precordial, en ocasiones puede ser punzante, sus características son similares a la
de la angina de pecho pero más intensas. Dura entre 15 y 30 minutos, aunque esto es muy
variable. El dolor se centra en la región precordial, pero se puede encontrar en el epigastrio y
en la parte central del tórax. Se puede irradiar hacia la extremidad superior izquierda y hacia
la porción izquierda del cuello, en ocasiones puede irradiarse al miembro superior derecho, al
abdomen, espalda, maxilar inferior y cuello. Es el síntoma más común pero puede no
presentarse y dar cuadros de IAM asintomáticos.

El dolor puede comenzar en reposo o después de actividad física, si lo hace durante la


actividad física, el dolor no desaparecerá con el reposo, a diferencia de la angina de pecho
que si lo hace.

Otros síntomas que pueden encontrarse son: debilidad, sudoración, nauseas, vómitos,
ansiedad y sensación de muerte inminente. Los enfermos tratan de aliviar su dolor, sin éxito,
moviéndose de la cama, puede haber taquicardia o bradicardia, a la exploración física se
encuentra frialdad en las extremidades además de intensa sudoración y palidez. A la
auscultación se escucha un desdoblamiento paradójico del segundo tono, un cuarto y tercer
ruido, menor intensidad del primer ruido. Generalmente el pulso carotideo disminuye de
intensidad debido a menor volumen sistólico.

-Diagnóstico

-Datos clínicos  Para tener sospecha de IAM, es necesario tener en cuenta no solo las
manifestaciones clínicas sino también los antecedentes del enfermo de manera rápida para
poder realizar estudios específicos.

-Electrocardiograma (ECG)  Se puede encontrar onda Q, ausencia de onda R, elevación


del segmento ST, cambios en la onda T.

-Elevación de enzimas séricas

Estos biomarcadores cardiacos son detectables una vez que se rebasa la capacidad de
los vasos linfáticos para limpiar el plano intersticial de la zona del infarto y hay
derramamiento y paso de ellos a la circulación venosa. Se usan más como para confirmar el
diagnóstico que para sospechar de él, ya que se requiere dar terapia de reperfusión urgente
y los resultados hemáticos tardan en obtenerse, por lo que el diagnóstico se debe sospechar
principalmente con el ECG y los datos clínicos.

42
*CPK  Se eleva en las primeras 4 a 8 horas y generalmente se normaliza entre las 48-
72 horas. Su inconveniente es que no son específicas de IAM

*Troponinas  No son enzimas pero son marcadores específicos de lesión en miocardio,


en el IAM, sus niveles pueden aumentar cerca de 20 veces después del IAM y se pueden
mantener elevados de 7 a 10 días después del mismo. Son 2, troponina I y troponina T
específicas del corazón. Son los marcadores bioquímicos preferidos de IAM.

*LDH y aldolasa  También pueden elevarse en IAM, pero son menos específicas que
las anteriores y no se utilizan como parámetro diagnóstico debido a la sensibilidad y
especificidad de las troponinas y la CPK.

-Entre otros datos de laboratorio se puede encontrar leucocitosis que surge en un plazo
de horas de haber comenzado el dolor y que persiste de 3 a 7 días, la leucocitosis fluctúa
entre 12 000 – 15 000 /μL. La VSG aumenta y alcanza su máximo en la primera semana y
puede persistir en nivel alto durante 1 o 2 semanas. Esta es una reacción inespecífica a
lesión del miocardio.

-Técnicas de imagen  Ecocardiografía bidimensional, aunque no diferencia de una cicatriz


de un viejo infarto o de isquemia aguda y grave de un IAM.

-Tratamiento

*Atención prehospitalaria
1.-Identificación de los síntomas
2.-Buscar atención médica
3.-Transporte del paciente a servicio de urgencias que cuente con los elementos necesarios
para manejarlo.

*Atención en servicio de urgencias


M  Morfina  Analgésico muy eficaz contra el dolor. 2-4mg/5min IV
O  Oxígeno  Cuando hay hipoxemia es útil en las primeras 6-12 hrs después del IAM.
N  Nitroglicerina  Sublingual, 0.4mg/5mins, vasodilatador, mejora el dolor y aporte de
sangre al miocardio.
A  Ácido acetilsalicílico  Masticable, 160-325mg, antiagregante plaquetario, útil para
disminuir la cantidad de tromboxano A2 que es agregante plaquetario y promueve la
coagulación.

Se puede utilizar también bloqueadores beta adrenérgicos, como metoprolol, para


controlar el dolor.

-Se puede realizar una intervención coronaria percutánea primaria (angioplastia o


colocación de endoprótesis o ambos) para restaurar la corriente sanguínea, pero solo es
eficaz si se efectúa de forma inmediata (en urgencias).

-Fibrinólisis, si no hay contraindicaciones, los fibrinolíticos se pueden utilizar en un plazo


de 30 mins de la aparición del cuadro clínico. Esto para destruir el trombo formado. Se puede
utilizar el factor activador de plasminógeno hístico, estreptocinasa, tenecteplasa y reteplasa.

43
6.8.-Método

1º Medir con tiras indicadoras para comprobar el pH de un tubo con 3-5ml de solución de
urea a pH de 7, añadir en el tubo frijol de soya y agitar.

2º Colocar en baño maría y medir cada 5 minutos el pH de la solución.

-Se comprueba la actividad de la ureasa presente en el frijol de soya al destruir la urea y


convertirla en amoniaco, el cual, es alcalino, por lo que se espera que el pH aumente
conforme pasa el tiempo.

-Preguntas
1.-¿Qué es una enzima y cuál es su función? R= Proteína encargada de catalizar las
reacciones químicas.

2.-Menciona los 3 componentes de una reacción enzimática. R= Enzima, sustrato y


producto.

3.-Menciona la clasificación de las enzimas (mínimo 5). R= Oxidoreductasas,


transferasas, hidrolasas, liasas, isomerasas, ligasas.

4.-¿Qué es una apoenzima? R= Parte proteica de la enzima

5.-¿Qué es una holoenzima? R= La apoenzima más el cofactor.

6.-Diferencia entre un grupo prostético y una coenzima. R= El grupo prostético tiene


mayor afinidad por la enzima que la coenzima.

7.-Mencionar 3 enzimas de escape.

8.-¿Qué es una enzima de escape? R= Enzimas que se liberan después de daño a un


tejido.

9.-Mencionar las vitaminas liposolubles. R= Vitaminas A, D, E y K.

10.-Mencionar 3 vitaminas del complejo B con su respectivo nombre.

11.-Menciona 3 factores de riesgo que predisponen a infarto agudo de miocardio.

12.-Menciona el cuadro clínico general de infarto agudo de miocardio. R= Dolor


precordial muy intenso y compresivo que se irradia hacia el brazo izquierdo y la mandíbula
del lado izquierdo, aunque en raros casos la irradiación puede ser hacia brazo derecho,
puede acompañarse de otros síntomas como sudoración, ansiedad, etc.

13.-Menciona 2 marcadores bioquímicos que se elevan en IAM. R= Troponinas, CPK,


aldolasa, mioglobina, LDH.

44
7.-Carbohidratos y Diabetes Mellitus
7.1.-Definición y función
7.2.-Clasificación
7.3.-Digestión y absorción
7.4.-Glucólisis, glucogénesis, gluconeogénesis
7.5.-Regulación de la glucemia
7.6.-Diabetes Mellitus
7.7.-Método

7.1.-Definición y función

Son derivados de aldehídicos o cetónicos de polialcoholes o alcoholes polihidroxílicos.


También se les puede definir como moléculas compuestas por carbono, oxígeno e
hidrógeno.

Tienen una gran variedad de funciones dependiendo del tipo de carbohidrato, en general,
pueden proveer energía, reconocimiento celular, reserva energética, soporte en cartílago,
parte del cemento intercelular de los tejidos, pueden ser precursores de lípidos y vitaminas.

7.2.-Clasificación

Se clasifican de la siguiente manera:


Triosas

Tetrosas

Monosacáridos Pentosas

...

Octosas

Disacáridos

Carbohidratos Oligosacáridos Trisacáridos

... Glucosaminoglucanos

Proteoglucanos
Heteropolisacáridos
Péptidoglucanos
Polisacáridos

Homopolisacáridos Glicoproteínas

45
-Dependiendo del número de monosacáridos los carbohidratos se clasifican en:

*Monosacáridos  1 solo monosacárido que no puede ser hidrolizado a otro más simple
*Oligosacárido  De 2-10 monosacáridos
*Polisacárido  Más de 10 monosacáridos, de gran peso molecular.

-Según el número de átomos de carbono los monosacáridos se clasifican en:

*Triosas  Gliceraldehído, dihidroxiacetona


*Tetrosas  Treosa, eritrosa, eritrulosa
*Pentosas  Lixosa, xilosa, arabinosa, ribosa, ribulosa, xilulosa
*Hexosas  Galactosa, manosa, glucosa, fructosa, seudoheptulosa
*Heptosas
*Octosas

Los monosacáridos pueden tener conformación D y L al igual que las proteínas


dependiendo de hacia donde se encuentre el penúltimo grupo hidroxilo. La forma L no es
aprovechable por el organismo, por lo tanto todos los carbohidratos de forma D se pueden
encontrar dentro del organismo.

-Los oligosacáridos se pueden clasificar a su vez en diferentes grupos de los cuales el más
importante es el primero:

*Disacáridos  Formados por 2 monosacáridos. Existen 3 ejemplos principalmente:


Maltosa (glucosa-glucosa), sacarosa (glucosa-fructosa) y lactosa (glucosa-galactosa).
Aunque existen otros más como isomaltosa (glucosa-glucosa), trehalosa (glucosa-glucosa),
celobiosa (glucosa-glucosa), etc. Son de sabor dulce.

*Trisacáridos  Rafinosa

*Tetrasacáridos  Estaquiosa

-Los polisacáridos se pueden clasificar dependiendo de los monosacáridos que los


conforman en:

*Homopolisacáridos  Aquellos formados por un solo tipo de monosacárido con


diferentes tipos de uniones. Almidón (Polisacárido de reserva en vegetales), amilopectina,
glucógeno (Polisacárido de reserva en animales), dextranas (Usados en soluciones
coloidales), celulosa (En vegetales).

*Heteropolisacáridos  Formados por 2 o más monosacáridos elementales y además


pueden contener algún otro grupo. Estos se pueden subclasificar dependiendo el grupo que
contengan:

-Glucosaminoglucanos  1 aminoazucar acetilado + 1 ácido urónico. Ácido hialurónico,


condroitina, condroitin-sulfato, dermatan-sulfato, queratan-sulfato, heparina, etc. Son parte de
la sustancia fundamental del tejido conectivo o impidiendo la coagulación como la heparina.

-Proteoglucanos  Glucosaminoglucanos unidos a una proteína.


46
-Peptidoglucanos  Cadenas de polisacáridos paralelas entre si y unidas por cadenas
peptídicas laterales.

-Glicoproteínas  Carecen de ácidos urónicos y grupos sulfato pero contienen


aminoazucares acetilados. Forman parte de secreciones, de las diferentes proteínas cada
una con diferentes funciones (haptoglobina, transferrina, inmunoglobulinas), de las hormonas
y de ciertas enzimas.

7.3.-Digestión y absorción

1 Polisacáridos
Amilasa salival
(ptialina) Oligosacáridos

Monosacáridos

Polisacáridos
Glucosidasas

Oligosacáridos HCl 2
Monosacáridos
Amilasa pancreática
(amilopsina) 3

Disacáridos

Disacaridasas 4

Monosacáridos Hígado
5

1º Los carbohidratos son ingeridos en forma de polisacáridos, oligosacáridos y


monosacáridos, en la saliva se encuentra una enzima, una amilasa llamada ptialina que
hidroliza a los polisacáridos convirtiéndolos en oligosacáridos, pero no es muy importante
debido al tiempo que dura la comida en la boca, ya que la enzima es inhibida por el pH a
nivel del estómago.

2º Los carbohidratos, en cualquiera de sus formas, en el estómago son hidrolizados por el


HCl, aunque esta hidrolisis también es de poca importancia debido a que los alimentos no
duran mucho en el estómago (Alrededor de 30 minutos).

3º Los carbohidratos, ya la mayoría en forma de oligosacáridos o monosacáridos, entran


en contacto con las secreciones pancreáticas, la amilasa pancreática (amilopsina), la cual
hidroliza al resto de los oligosacáridos y los convierte en disacáridos.

47
4º Los disacáridos no pueden ser absorbidos en esta forma, necesitan ser hidrolizados a
monosacáridos, este proceso esta mediado por las disacaridasas (maltasa para maltosa,
lactasa para lactosa, sacarasa para sacarosa), una vez hidrolizados a monosacáridos estos
pueden ser absorbidos en el tubo digestivo.

5º Los monosacáridos absorbidos son transportados vía portal hacia el hígado donde son
metabolizados, pudiendo ser utilizados para producir glucosa, glucógeno, proteínas, etc.

*El proceso entero de digestión es mediado por varias enzimas ya mencionadas que en
conjunto se denominan glucosidasas.
**En los niños que presentan intolerancia a la lactosa, la razón de esto, es que no se expresa
la enzima lactasa, por lo que al consumir alimentos con lactosa, la lactosa no es hidrolizada y
se mantiene en el tubo digestivo, los carbohidratos ejercen efecto osmótico jalando agua
hacia donde se encuentran, por lo que la presencia de lactosa en el tubo digestivo genera
ósmosis de agua hacia el tubo digestivo con la consiguiente diarrea verde acuosa, no hay
tratamiento específico, los niños normalmente expresan la enzima conforme crecen.

7.4.-Glucólisis, glucogénesis y gluconeogénesis

-Glucólisis (Vía de Embden-Meyerhof)

Conjunto de reacciones enzimáticas que convierten la glucosa en piruvato, todas las


células llevan a cabo esta ruta metabólica. Presenta una fase anaerobia y otra aerobia.

El primer paso es la fosforilación de la glucosa para evitar que salga de las células, se
lleva a cabo por la hexocinasa o la glucocinasa. La glucocinasa es muy específica pero con
baja afinidad (por lo que se requieren altas concentraciones de glucosa para que actúe,
razón por la que se encuentra exclusivamente en hígado) mientras que la hexocinasa tienen
gran afinidad para la glucosa pero baja especificidad. Esta reacción requiere 1 ATP.

Después por medio de la fosfohexosa isomerasa la glucosa 6-P se convierte en fructosa


6-P. La fosfofructocinasa-1 se convierte en fructosa 1,6-bifosfato con el costo de 1 ATP.

La fructosa 1,6-bifosfato es convertida en Dihidroxiacetonafosfato y gliceraldehído-3-P por


la enzima aldolasa, la dihidroxiacetonafosfato por medio de la enzima triosafosfato isomerasa
se convierte en gliceraldehído-3-P, por lo que a partir de aquí, todas las reacciones se
multiplican x2 debido a que hay 2 moléculas de gliceraldehído-3-P por cada molécula de
glucosa.

Posteriormente el gliceraldehído-3-P, por medio de la gliceraldehído-3-P deshidrogenasa


se convierte en 1,3-bifosfoglicerato. Aquí se puede desviar el 1,3-bifosfoglicerato pro medio
de una 2,3-bifosfoglicerato mutasa en 2,3-bifosfoglicerato para otras reacciones. Pero en la
glucolisis el 1,3-bifosfoglicerato por medio de la fosfogliceratocinasa se convierte en 3-
fosfoglicerato con la formación de 1 molécula de ATP (que son 2 debido a que se multiplica
x2).

El 3-fosfoglicerato se convierte en 2-fosfoglicerato por medio de una fosfoglicerato


mutasa. Y este se convierte en fosfoenolpiruvato por medio de una enolasa.
48
Reacciones glucolíticas

Glucosa
ATP  ADP
Hexocinasa o
glucocinasa ADP  ATP
Acetil-CoA
Glucosa-6-P
NADH +
Fosfohexosa H+
isomerasa
Piruvato deshidrogenasa
NAD+
Fructosa-6-P
Piruvato
Fosfofructocinasa-1
Piruvato cinasa
Fructosa-1,6-P

Fosfoenolpiruvato
Aldolasa

Dihidroxiacetona-P Enolasa

Triosafosfato 2-fosfoglicerato
Gliceraldehído-3-P
isomerasa

NADH + Pi
Mutasa
Gliceraldehído-3-fosfato
deshidrogenasa
NAD+
Fosfogliceratocinasa

1,3-Bifosfoglicerato 3-fosfoglicerato

Pi
2,3-BPG mutasa Fosfatasa

2,3-bisfosfoglicerato

El último paso es la conversión del fosfoenolpiruvato en piruvato por medio de la piruvato


cinasa con la formación de 1 molécula de ATP (que son 2 porque se multiplica x2).

49
Estos son los pasos de preparación de la glucólisis anaerobia, como se puede ver, como
resultado de todo este proceso, se requieren 2 ATP para formar 4 ATP + 4 NADH + 2
piruvato, este último posteriormente pasa a la fase aeróbica (ciclo de Krebs, cadena
respiratoria y fosforilación oxidativa) para producir energía.

-Ciclo de Krebs

Acetil-CoA

Oxalacetato Citrato
Malato Citrato sintasa
deshidrogenasa
Aconitasa

Malato Aconitato
NADH
Fumarasa Aconitasa

Fumarato Isocitrato
FADH
Succinato Isocitrato
deshidrogenasa deshidrogenasa

Succinato α-cetoglutarato
Succinasa

α-cetoglutarato
Succinil-CoA deshidrogenasa
GTP

En ciclo de Krebs es la vía final en el metabolismo de lípidos y aminoácidos también se le


denomina ciclo del ácido cítrico o ciclo de los ácidos tricarboxílicos. El ciclo de Krebs es un
ciclo anfibólico es decir, así como puede ser degradativo también participa en reacciones
anabólicas como la gluconeogénesis, transaminación, desaminación y lipogénesis.

El resultado de la glucólisis más el ciclo de Krebs es la formación de varios equivalentes


reductores, que entraran en la cadena respiratoria y fosforilación oxidativa para la formación
de ATP, y una pequeña cantidad de moléculas de ATP.

50
En resumidas cuentas se produce lo siguiente:

Glucólisis

4 ATP – 2 ATP  2 ATP + 2 NADH (x2)  2 ATP + 4 NADH

Ciclo de Krebs

1 GTP + 3 NADH + 1 FADH (x2)  2 GTP (2 ATP) + 6 NADH + 2 FADH

Para un total de: 10 NADH + 2 FADH + 4 ATP

Al pasar a la cadena respiratoria y fosforilación oxidativa los equivalentes reductores se


convierten en ATP de la siguiente manera:

1 NADH = 3 ATP 10 NADH = 30 ATP


1 FADH = 2 ATP 2 FADH = 4 ATP
+4 ATP
Total = 38 ATP

En diferentes bibliografías se manejan diferentes valores de la reacción neta de la


glucólisis, ciclo de Krebs, cadena respiratoria y fosforilación oxidativa, variando entre los 32
ATP y los 38 ATP, todo dependiendo de si se toma en cuenta la fase de preparación de la
fosforilación oxidativa, si se toman los GTP como ATP y de otras bombas no tomadas en
cuenta por distintos autores que requieren ATP.

-Glucogénesis y gluconeogénesis

La gluconeogénesis es la formación de glucosa o glucógeno a partir de precursores no


glucocídicos, es decir, aminoácidos, lactato, piruvato y glicerol. En cambio, la glucogénesis
es la síntesis de glucosa a partir de derivados glucocídicos como fructosa y galactosa.
Ambas son importantes para la supervivencia del organismo ya que en periodos de ayuno,
no se dispone de glucosa pero si se dispone de otros sustratos que pueden proporcionar la
energía necesaria para mantener al organismo funcionando en lo que se puede proporcionar
glucosa mediante las comidas.

Estas vías metabólicas no son exactamente opuestas a la glucólisis, hay ciertos pasos
distintos, más los productos son iguales a excepción de que se puede formar glucógeno.
Ambas rutas metabólicas ocurren en el hígado.

Otra ruta metabólica existente y relacionada con el metabolismo de la glucosa, es la


glucogenólisis, esta es una reacción de degradación del glucógeno para convertirlo en
glucosa, esta estimulada por disminución en la glucosa en sangre por la hormona llamada
glucagón, la cual, estimula la gluconeogénesis (para formar glucosa) y la glucogenólisis (para
formar glucosa).

51
7.5.-Regulación de la glucemia

Los niveles de glucosa en sangre (o glucemia) se mantienen estables durante toda la


vida, oscilando entre 60-110 mg/dl (o 80-100 mg/dl o 70-100 mg/dl). En el ayuno la glucemia
es baja, entre los 60-70 mg/dl y después de una comida se puede elevar hasta 120-
130mg/dl.

La glucemia proviene de los carbohidratos transformados en glucosa en el hígado, de la


utilización de lactato (ciclo de Cori) o de alanina (ciclo de la alanina) para formar glucosa y de
la glucogenólisis.

Es importante que los niveles de glucosa se mantengan en el rango normal, ya que de


exceder los niveles normales puede aparecer una entidad irreversible llamada Diabetes
Mellitus o incluso a mayores niveles (170-180mg/dl) aparecerá glucosuria, que de ser
prolongada puede llevar a daño renal. La glucosuria en estos casos aparece porque el riñón
es incapaz de reabsorber toda la glucosa filtrada y una porción es excretada en la orina.

Varias hormonas participan en la regulación de la glucemia, entre ellas las 2 más


importantes son:

-Insulina  Es una hormona sintetizada por las


células β de los islotes de Langerhans. Se une a un
receptor (GLUT-4 y GLUT-1) permitiendo la entrada
de glucosa dentro de la célula, es importante
mencionar que existen varios tipos de receptores
GLUT, el GLUT-1 se encuentra en el eritrocito, el
GLUT-2 en el hígado; GLUT-3 en cerebro; GLUT-4
músculo, tejido adiposo y; GLUT-5 en intestino
delgado. En el GLUT-1 la insulina aumenta el efecto
de transporte de 1.5 a 3 veces, mientras que en el
GLUT-4 lo hace de 10-20 veces.

El receptor de insulina consiste en 4


subunidades, 2 alfa, fuera de la membrana celular y
2 beta, que atraviesan la membrana, unidas por
puentes disulfuro. Al unirse la insulina en las
subunidades alfa las subunidades beta se fosforilan
esto activa a una tirosina cinasa que establece una
reacción enzimática en cadena que tienen como fin
abrir los transportadores de glucosa para permitir el
paso de la glucosa, aunque la insulina también tiene efecto sobre la síntesis de proteínas,
grasas, etc.

A grandes rasgos, la insulina tiene los siguientes efectos:

1º Permite la captación de glucosa en todas las células pero principalmente en el músculo


y tejido adiposo, y su posterior depósito en forma de glucógeno.

2º Incrementa la permeabilidad celular a muchos aminoácidos y iones potasio y fosfato.


52
3º Después de horas o días hay efectos en la velocidad de traducción del ARNm dando
lugar a nuevas proteínas.

4º Favorece la conversión del exceso de glucosa en ácidos grasos e inhibe la


gluconeogénesis hepática.

5º Favorece la síntesis y depósito de lípidos en el tejido adiposo.

El principal estímulo para la secreción de insulina es el incremento en la glucemia, aunque


también los aminoácidos, fármacos como la sulfonilureas (ejemplo: glibenclamida) estimulan
la secreción de insulina.

-Glucagón  Hormona secretada por las células alfa de los islotes de Langerhans, es
secretada cuando disminuye la glucemia. Su función más importante es elevar los niveles de
glucosa en sangre activando la glucogenólisis y la gluconeogénesis.

7.6.-Diabetes Mellitus

-Definición

Grupo de trastornos metabólicos que comparten el fenotipo de la hiperglucemia, existe


una alteración crónica del metabolismo de carbohidratos, de proteínas y lípidos, secundaria a
una deficiencia relativa o absoluta de insulina.

-Clasificación

*Tipo 1 (insulinodependiente).-Deficiencia completa o casi completa de insulina

*Tipo 2 (del adulto).-Debido a resistencia a la insulina, menor secreción de la hormona y


mayor producción de glucosa.

*Tipo 3 (otros tipos)  Sinnúmero de situaciones que conllevan a la alteración de la


tolerancia a la glucosa. Algunas de ellas son:

-MODY (Madurity Onset Diabetes of the Young – diabetes del joven de inicio en la
madurez)
-Leprechaunismo
-Síndrome de Rabson-Mendenhall
-Síndromes de lipodistrofia
-Inducida por fármacos
-Endocrinopatías como acromegalia, Sx Cushing, glucagonoma, feocromocitoma…

*Tipo 4 (gravídica o gestacional)  Resistencia a la insulina relacionada con alteraciones


metabólicas del final del embarazo donde aumentan las necesidades de insulina y puede
provocar hiperglucemia o intolerancia a la glucosa. Se presenta alrededor del 4% de los
embarazos la mayoría recupera los niveles de glucosa a normal después del parto.

53
-Epidemiología

Su prevalencia ha ido en aumento, 177 millones de personas con diabetes mellitus tipo 2
(DM II). Es la principal causa de muerte a nivel mundial aunque varía en ciertas regiones.

La DM I comprende del 5-10% de todas las formas de DM en el mundo occidental


mientras que la DM II es la forma más prevalente de DM (90-95%). Existen factores de riesgo
para desarrollar DM II, estos son:

a) Antecedente familiar f) Antecedentes de DM gravídica o niño


con peso al nacer >4kg
b) Obesidad (IMC >25 kg/m2)
g) HTA >140/90 mmHg
c) Inactividad física habitual
h) Colesterol HDL <35 mg/dl
d) Raza o etnia (afroestadounidense,
hispanoestadounidense amerindio…) i) Triglicéridos >250mg/dl

e) Intolerancia a la glucosa previamente j) Síndrome de ovario poliquístico o


detectada acantosis nigricans

k) Antecedentes de enfermedad vascular

-Patogenia

-DM I  Tiene factor genético importante y ambiental. Existe una reacción inmunitaria que
destruye gradualmente las células β de los islotes de Langerhans por medio de linfocitos T
autorreactivos.

-DM II  También tiene importante factor genético y está muy asociada a la obesidad. La
DM II se debe a una respuesta inadecuada de las células β al aumento de la resistencia a la
insulina.

Resistencia a la insulina se refiere a una alteración en la respuesta tisular a la acción de la


insulina que provoca menor captación de glucosa mediada por insulina, esto provoca que el
exceso de glucosa sea derivada a la formación de lípidos que se almacenan en el tejido
adiposo, mas llega un punto en el que este órgano no puede almacenar más lípidos y se
inflama, produciendo así, citocinas inflamatorias que contribuyen al desarrollo de resistencia
a la insulina. La resistencia a la insulina obliga al organismo a mantener niveles elevados de
insulina en plasma (hiperinsulinismo) para poder introducir glucosa a las células musculares
y adiposas. Eventualmente las personas con resistencia a la insulina son incapaces de
segregar las cantidades de insulina necesarias para mantener los niveles de glucosa lo más
estables posibles y se desarrolla una intolerancia a la glucosa y, posteriormente, DM II.

-Cuadro clínico

La DM II es una enfermedad silenciosa que presenta una sintomatología muy


inespecífica, pero hay 4 datos clínicos que deben hacer sospechar de esta entidad:

54
1º Poliuria  La glucosa ejerce efecto osmótico y arrastra agua dentro de los vasos
sanguíneos, esto se traduce en una mayor tasa de filtrado glomerular (TFG) y por lo tanto
mayor excreción de líquidos, además, si la glucosa sobrepasa el umbral renal para la
glucosa, la glucosa dentro de los túbulos renales evita la reabsorción de agua por lo que
incrementa el volumen de orina excretado. La poliuria varía entre 3-5 L/día

2º Polidipsia  Debido a la disminución del volumen sanguíneo por deshidratación y


hemoconcentración.

3º Pérdida de peso  Se debe a lipólisis exagerada debido a que la glucosa no está


siendo utilizada por los tejidos periféricos debido a la resistencia a la insulina, además el
metabolismo proteico está afectado debido al incremento en la gluconeogénesis para
incrementar los niveles de glucosa porque no se está utilizando.

4º Polifagia  Debido a las alteraciones en el metabolismo proteico y lipídico, la


desnutrición y astenia del diabético obligan a comer mucho.

5º Cetoacidosis diabética  Menos frecuente en la DM II, pero el paciente se puede


presentar con nauseas, vómitos, taquibatipnea (mayor frecuencia y profundidad de la
respiración), alteraciones de la conciencia, deshidratación y, en ocasiones, coma. Se debe al
exceso de cuerpos cetónicos por déficit de insulina, que activa las rutas que forman energía
a base de grasas y en consecuencia la formación de estos cuerpos cetónicos a un grado que
el cuerpo no es capaz de excretarlos.

-Diagnóstico

El National Diabetes Data Group y la OMS desarrollaron criterios diagnósticos para la DM


y se enlistan a continuación.

Criterios Diagnósticos de la DM
-Síntomas de DM + glucosa sanguínea al azar 200mg/dl La tolerancia a la glucosa se
clasifica en 3 categorías con
-Glucosa plasmática en ayunas >125 mg/dl base en la cifra de glucosa
-Glucosa plasmática a las 2hrs >200mg/dl durante una plasmática en ayuno:
prueba de tolerancia a la glucosa a) Normal  <100mg/dl
*Se define al azar a la muestra en la que no se tiene en cuenta el
tiempo transcurrido desde la última toma de alimento. b) Prediabetes  100-125mg/dl
**En ayunas se refiere a ausencia de ingestión calórica durante al
menos 8 hrs c) DM  >126mg/dl

Con base en la prueba de tolerancia a la glucosa oral se define intolerancia a la glucosa


como niveles de glucemia entre 140-199mg/dl y DM cuando es mayor a 200mg/dl 2 horas
después de la ingestión de 75 gramos de glucosa con 375ml de agua ingeridos en 5-10 mins.

En el 2009 se aprobó otra forma más para diagnosticar la DM, y es por medio de la
cuantificación de hemoglobina glicosilada (HbA1c) superior o igual a 6.5% para diagnóstico de
DM y 5.7 – 6.4% como prediabetes, recordando que estos valores varían en ciertos tipos de
anemia, hemoglobinopatías y mayor recambio de glóbulos rojos (por transfusiones o
hemorragia).
55
-Complicaciones

*Cetoacidosis diabética  Complicación aguda de la DM, normalmente la DM I culmina


con esto. Nauseas, vómitos, dolor abdominal, taquicardia, respiración de Kussmaul, aliento
cetónico (afrutado), letargo y depresión del SNC, son los síntomas presentes en una
cetoacidosis diabética.

*Estado hiperosmolar hiperglucemico  Otra complicación aguda de la DM, los


pacientes culminan con confusión mental, letargo o coma; tienen varias semanas con
poliuria, pérdida de peso y decremento de la ingestión oral. A la exploración física,
deshidratación profunda, hiperosmolaridad, hipotensión, taquicardia, trastornos del estado
mental. Se debe al déficit de insulina y el aporte insuficiente de líquidos. El déficit de insulina
aumenta la producción hepática de glucosa y la hiperglucemia resultante induce diuresis
osmótica que provoca disminución del volumen intravascular, que se exacerba por el aporte
insuficiente de líquidos. El paciente prototipo es un anciano con DM 2.

*Retinopatía diabética  Primera causa de ceguera entre los 20 y 74 años. Tiene 2


fases, proliferativa y no proliferativa. En la etapa no proliferativa (ocurre al final de la primera
década de la enfermedad) existen microaneurismas vasculares retinianos, manchas
hemorrágicas y exudados algodonosos, existe alteración del flujo sanguíneo retiniano, de la
permeabilidad vascular retiniana y pérdida de pericitos retinianos, todo esto puede conllevar
a isquemia de la retina. Esta isquemia conlleva a una neovascularizacion (observable a la
exploración de fondo de ojo), que marca el inicio de la fase proliferativa, estos vasos
neoformados se rompen con facilidad provocando hemorragia vítrea, fibrosis y, en último
término, desprendimiento de retina.

*Nefropatía diabética  Es una de las primeras causas de morbimortalidad relacionada


con DM. Está relacionada con la hiperglucemia crónica. Ocurren hipoperfusión glomerular e
hipertrofia renal durante los primeros años que siguen al inicio de la DM e incrementan la
TFG. Posteriormente después de 5-10 años cerca de 40% de los individuos experimentan
microalbuminuria y posteriormente se empieza a apreciar deterioro en la TFG.

*Neuropatía diabética  Ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes de larga


evolución. Puede aparecer como polineuropatía y como mononeuropatía, o neuropatía
autonómica o ambas. Se pierden las fibras nerviosas mielínicas y amielínicas. Los signos
clínicos son similares a los de otras neuropatías, suele aparecer con pérdida sensitiva distal,
hiperestesias, parestesias y disestesias, los síntomas consisten en adormecimiento,
hormigueo, pinchazos o ardor quemante que se inicia en los pies y se extiende en sentido
proximal, puede haber dolor neuropático. El dolor afecta de manera característica las
extremidades inferiores y suele percibirse en reposo y empeora durante la noche. Conforme
avanza el proceso, el dolor va cediendo hasta desaparecer pero con persistencia de déficit
de sensibilidad en las extremidades inferiores y pérdida de reflejos. Puede haber además
neuropatía vegetativa que afecta los sistemas colinérgico, noradrenérgico y peptidérgico.

*Disfunción gastrointestinal o genitourinaria  Puede haber afección en la motilidad y


el funcionamiento del tubo digestivo y aparato genitourinario. Gastroparesia, estreñimiento o
diarrea son los síntomas digestivos más destacados. La neuropatía autónoma diabética
puede provocar afección genitourinaria que comprende cistopatía, disfunción eréctil y
disfunción sexual femenina.
56
*Complicaciones cardiovasculares  Existe un riesgo incrementado de arteriopatía
periférica, insuficiencia cardiaca congestiva, arteriopatía coronaria, infarto del miocardio y
muerte repentina en la DM.

*Pie diabético  Es la primera causa de amputación no traumática de las extremidades


inferiores. Puede haber úlceras e infecciones en el pie que incrementan la morbilidad. La
neuropatía sensitiva periférica interfiere en los mecanismos normales de protección y permite
que el paciente sufra traumatismos importantes o leves repetidos que pasan inadvertidos.
Los trastornos de la sensibilidad además causan un soporte anormal del peso durante la
marcha con la consiguiente formación de callosidades o úlceras y alteraciones estructurales
del pie (dedo en martillo, deformidad del pie en garra, articulación de Charcot, prominencia
de las cabezas de los metatarsianos).

*Infecciones  Son mucho más frecuentes y graves en los pacientes con DM. Se debe a
anormalidades mal definidas de la inmunidad mediada por células y la función fagociticas
relacionadas con la hiperglucemia. Además la hiperglucemia favorece la colonización y
proliferación de diversos microorganismos. Mucormicosis rinocerebral, infecciones
enfisematosas de vesícula biliar y vías urinarias y otitis externa invasora son algunas de las
infecciones del diabético.

*Dermatológicas  Cicatrización lenta de las heridas y úlceras cutáneas son lo más


común en este sistema, pero puede aparecer pápulas pretibiales pigmentadas, necrobiosis
lipoidica diabeticorum, acantosis nigricans etc.

-El riesgo de las complicaciones aumenta con la duración de la hiperglucemia, muchos


individuos con DM II se presentan con complicaciones en el momento del diagnóstico.

-Tratamiento

Objetivos:
1) Eliminar los síntomas relacionados con la hiperglucemia
2) Reducir o eliminar las complicaciones
3) Permitir un modo de vida lo más normal posible

Los síntomas de la DM suelen resolverse cuando la glucemia es menor a 200mg/dl.

El paciente con DM debe ser educado sobre su enfermedad incluyendo dieta y ejercicio
para disminuir la resistencia a la insulina y disminuir así la glucemia.

*Terapia hipoglucemiante y secretagogos de insulina  Fármacos hipoglucemiantes


orales que incrementan la secreción de insulina y disminuyen la producción de glucosa, en
este grupo entran las biguanidas (metformina), tiazolidinedionas (rosiglitazona), sulfonilureas
(glibenclamida) etc.

*Insulinoterapia  Existen varios esquemas con diferente uso cada uno, que no es
importante mencionar aquí.

57
7.7.-Método

1º Extracción venosa de sangre (Se utiliza tubo rojo para permitir la coagulación de la sangre
y obtener suero después de centrifugar).

2º Centrifugación de sangre 10 mins a 1500 rpm

3º Se separa suero de paquete globular y se mide en espectrofotómetro a 505 nm

-Preguntas
1.-¿Qué es un carbohidrato? R= Derivado aldehídico o cetónico de polialcoholes o
moléculas compuestas por carbono, hidrógeno y oxígeno.

2.-Clasificación según el número de átomos de carbono. R= Triosas, tetrosas… octosas

3.-Clasificación según el número de carbohidratos. R= Monosacáridos, oligosacáridos,


polisacáridos.

4.-Mencionar 3 disacáridos con sus respectivos monosacáridos. R= Maltosa (glucosa-


glucosa), sacarosa (glucosa-fructosa) y lactosa (glucosa-galactosa).

5.-¿Cuál es el producto final de la glucólisis? R= Piruvato

6.-Mencionar 3 funciones de los carbohidratos. R= Energía, reconocimiento celular,


hormonas, componente de tejido conectivo, parte de muchas proteínas de transporte,
defensa, etc.

7.-Diferencia entre glucogénesis y gluconeogénesis. R= La glucogénesis es la formación


de glucosa a partir de otros carbohidratos mientras que la gluconeogénesis es la formación
de glucosa o glucógeno a partir de derivados no glucocídicos.

8.-Cantidad de ATP producido en el Ciclo de Krebs. R= 0 ATP, o 1 GTP que equivale a 1


ATP.

9.-Niveles normales de glucosa en sangre. R= 60-110 mg/dl (80-100 mg/dl, 70-100mg/dl)

10.-¿Sobre qué GLUT actúa la insulina principalmente? R= GLUT-4 (y GLUT-1)

11.-Cuadro clínico de Diabetes Mellitus (mínimo 3 signos o síntomas, recordar que


hiperglucemia no es un signo ni síntoma, es un dato de laboratorio). R= Poliuria,
polidipsia, polifagia, pérdida de peso

12.-Umbral renal para la glucosa. R= 170-180mg/dl

13.-Mencionar mínimo 3 complicaciones a corto o largo plazo de la DM II. R=


Cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar hiperglucémico, nefropatía diabética, retinopatía
diabética, neuropatía diabética, pie diabético, glaucoma, cataratas, infecciones, etc.

58
8.-Urea e Insuficiencia renal aguda
8.1.-Transaminación, desaminación y transdesaminación
8.2.-Metabolismo del amoniaco
8.3.-Definición de urea
8.4.-Ciclo de la urea
8.5.-Niveles de urea y factores que alteran estos niveles
8.6.-Insuficiencia renal aguda
8.7.-Método

8.1.-Transaminación, desaminación y transdesaminación

Todos los aminoácidos después de ser utilizados o después de un determinado tiempo


requieren recambiarse, al momento de hacer este recambio se puede liberar su grupo amino
en forma de amoniaco, es importante el control de esta sustancia de deshecho por sus
efectos sobre el sistema nervioso central. Existen varios mecanismos (comentados más
adelante) que captan al amoniaco y lo hacen por medio de 3 reacciones principalmente:

*Transaminación

Es la transferencia reversible del grupo amino de un aminoácido a un cetoácido para


formar otro aminoácido y otro cetoácido. Es decir:

NH3

Aminoácido-NH3 Cetoácido

Cetoácido Aminoácido

A las enzimas que catalizan esta reacción se les denomina transaminasas o


aminotransferasas, siendo las más activas la TGO y la TGP.

*Desaminación oxidativa y no oxidativa

No se considera una importante vía metabólica pero es cuando los aminoácidos pierden
su grupo amino por medio de oxidasas o deshidratasas para convertirse en cetoácidos.

*Transdesaminación

Es una reacción donde ocurre inicialmente


una transaminación y posteriormente una
desaminación siendo la más común la
participación de la glutamato deshidrogenasa y
las transaminasas hepáticas.
α-cetoglutarato

59
8.2.-Metabolismo del amoniaco

Todas las células del organismo producen amoniaco (NH3) y existe, además, una fuente
exógena de amoniaco por parte de la flora intestinal. Todo el amoniaco producido es
conducido al hígado donde se capta mediante la acción de tres enzimas: Glutamato
deshidrogenasa, glutamina sintetasa y la carbamilfosfato sintetasa, es decir, en la formación
de glutamato, glutamina y urea.

*Glutamato deshidrogenasa

NH3 + NADPH + α-cetoglutarato Glutamato + NADP+

*Glutamina sintetasa

Glutamato + NH3 Glutamina

De existir un aumento en el amonio sérico (hiperamonemia o hiperamoniemia) ya sea por


incremento en la producción de amonio (uso de corticosteroides, nutrición parenteral total,
etc.) o por disminución en su eliminación (insuficiencia hepática, fármacos como salicilatos,
errores innatos del metabolismo, cirrosis hepática, etc.) habrá efectos a nivel de sistema
nervioso central, específicamente a nivel de los astrocitos y las neuronas en cuanto a su
conducción. Los astrocitos metabolizan el amonio y lo convierten en glutamina pero la
glutamina ejerce efecto osmótico y ocasiona edema y pérdida de los astrocitos con la
consiguiente liberación de citocinas proinflamatorias (TNF, IL-6, IL-1). Esto ocasiona edema
cerebral e hipertensión intercraneana que generalmente ocurren cuando el amonio sérico es
mayor a 200 μmol/litro. Puede existir acidosis metabólica con sus correspondientes
manifestaciones.

8.3.-Definición de urea

Producto de deshecho del metabolismo de los aminoácidos que se produce desde el


amoniaco por el ciclo hepático de la urea. La urea puede ser medida como nitrógeno ureico
en sangre (BUN) ya que la mayoría del nitrógeno no proteico se encuentra en forma de urea,
los niveles de BUN son 28/60 los de urea. Es parte de los compuestos denominados
azoados (creatinina, ácido úrico y urea), se les llamo así debido a su origen en griego (ázoe
= nitrógeno y -háima = sangre).

El principal órgano formador de urea es el hígado. Al ciclo de la urea también se le


denomina ciclo de Krebs-Heinseleit o ciclo de la ornitina. La ornitina es un aminoácido no
proteico, es decir, no forma proteínas pero tiene una importante participación en el ciclo de la
urea.

Existen 3 formas de eliminación del nitrógeno en el reino animal:

*Animales amoniotélicos  Eliminan el nitrógeno en forma de amoniaco (peces, anfibios)


*Animales uricotélicos Excreción de ácido úrico (aves y reptiles)
*Animales ureotélicos  Mediante la formación de urea (mamíferos)
60
8.4.-Ciclo de la urea

Matriz mitocondrial Citosol

Glutamato Glutamato
NH3 CO2 (HCO3)

Carbamil fosfato Aspartato Aspartato Arg-succ sintetasa


2 ATP
sintetasa I
ATP
Carbamil fosfato Arginino succinato
Citrulina Citrulina
Arg-succ liasa
Ornitina
transcarbamilasa Ornitina Ornitina
Arginina Fumarato

Urea Arginasa

La reacción de formación de urea es irreversible y representa un proceso costoso para el


organismo. Es un proceso que no cesa nunca y persiste durante toda la vida de un individuo.
La enzima carbamil fosfato sintetasa I se relaciona directamente con el ciclo de la urea,
mientras que la carbamil fosfato sintetasa II interviene en la síntesis de pirimidinas.

8.5.-Niveles de urea y factores que alteran estos niveles

Los valores normales de urea en sangre oscilan alrededor de 15 – 45 mg/dl y los de


nitrógeno ureico en sangre (BUN) de 6 – 25 mg/dl. La urea es reabsorbida de forma pasiva
en los túbulos renales acoplada a la reabsorción de sodio, en el túbulo colector se absorbe
más urea debido a la presencia de transportadores específicos de la urea. La urea
reabsorbida en el túbulo colector medular es útil para incrementar la osmolaridad a nivel de la
medula renal para incrementar la reabsorción de agua en el asa de Henle, ayudando a los
riñones a concentrar más la orina (menor cantidad de agua en orina = mayor concentración
de solutos). Más del 90% del nitrógeno producido se deshecha en forma de urea.

Existen varias razones que pueden alterar los niveles de urea, entre los que los pueden
alterarlos se encuentran:

Elevan la urea sanguínea Disminuyen la urea sanguínea


-Enfermedades renales -Fallo hepático
-Deshidratación -Enfermedad hepática severa
-Alta ingesta proteica -Baja ingesta proteica
-Pielonefritis crónica -Desnutrición
-Hemorragia gastrointestinal -Hipervolemia

61
*Enfermedades renales  Por disminución en la eliminación de urea.

*Volemia  Ante un exceso de volemia la urea se diluye más en la sangre lo que


disminuye sus concentraciones plasmáticas, ocurre lo opuesto al disminuir la volemia
además de que ante una hipovolemia hay menor volumen para excretar la urea lo que
ocasiona que se acumule.

*Ingesta proteica  El nitrógeno proviene de los aminoácidos y los aminoácidos de las


proteínas, por lo que ante una elevación en la ingesta o disminución se pueden alterar los
niveles de urea.

*Fallo hepático  El hígado es el órgano donde se lleva a cabo la formación de urea, por
lo tanto, cuando el hígado no está funcionando, el ciclo no se lleva a cabo, por lo que
disminuyen los niveles de urea pero incrementan los niveles de amonio.

*Hemorragia gastrointestinal  Ocurre por una reabsorción intestinal de los productos de


la digestión y del metabolismo de la sangre y por disminución del TFG debido a hipovolemia.

8.6.-Insuficiencia renal aguda

-Definición

Es un síndrome clínico, secundario a múltiples etiologías, que se caracteriza por un


brusco deterioro de la función renal (horas a semanas) y como consecuencia de ello la
retención de productos nitrogenados.

-Clasificación

Dependiendo de su localización se clasifica en:

*Prerenal  Cuando la lesión renal ocurre en los vasos sanguíneos debido a una
disminución en la perfusión renal.

*Renal  Por daño en los tejidos renales que ocasiona disminución de la función renal.

*Post-renal  Por obstrucción o daño en las vías urinarias que impide la excreción de la
orina y por lo tanto disminuye la función renal.

-Etiología

-Prerenal  60 – 70% de los casos


*Hipovolemia  Deshidratación, hemorragias agudas, pérdidas renales (diabetes insípida,
diuréticos, insuficiencia suprarrenal, etc.), secuestro de líquidos en espacio extravascular
(peritonitis, quemaduras, hipoalbuminemia), digestivas (vómitos, diarreas).

*Disminución del gasto cardiaco  Insuficiencia cardiaca aguda (infarto, tamponamiento,


arritmias), embolia pulmonar masiva, hipertensión pulmonar.

62
*Vasodilatación periférica  Sepsis, anafilaxia, antihipertensivos, anestesia, hipercapnia,
hipoxemia.

*Vasoconstricción renal  Hipercalcemia, norepinefrina, ciclosporina, anfotericina B,


síndrome hepatorrenal

*Alteración de las respuestas reguladoras renales  Inhibidores de las prostaglandinas


(AINE’s y IECA’s)

-Renal  25% de los casos


*Necrosis tubular aguda  La más común, 75% de los casos de IRA renal, por isquemia o
tóxica. Todas las causas de IRA prerenal, si se prolongan, pueden dar necrosis tubular
aguda.

*Lesión glomerular  Glomerulonefritis agudas, hipertensión maligna, vasculitis, síndrome


hemolítico-urémico, púrpura trombótica trombocitopénica, toxemia del embarazo,
esclerodermia.

*Lesión tubulointersticial  Reacciones alérgicas a fármacos (AINE’s, antibióticos,


diuréticos), infecciones (legionella, leptospira, cándida, citomegalovirus).

*Lesión de grandes vasos  Obstrucción de arterias renales (placa ateroesclerótica,


trombosis, embolia), obstrucción de venas renales (trombosis, compresión).

-Post-renal  5% de los casos


*Lesión de uretero-pelvis renal  Tumores, litiasis, fibrosis
*Lesión de vejiga  Litiasis, coágulos, tumores, prostatismo, vejiga neurógena)
*Lesión de uretra  Estenosis, fimosis
*Lesiones intrarrenales  Depósito de cristales, coágulos, cilindros.

Para que estas causas provoquen IRA es necesario que la obstrucción sea grave,
prolongada y que afecte al tracto urinario distal (uretra, vejiga) o de forma bilateral a los
uréteres o unilateral en caso de paciente con un solo riñón funcionante.

-Manifestaciones clínicas

Dependen de la forma de IRA, pueden aparecer hasta 1 semana después de la lesión


inicial y, cuando aparecen, lo hacen de manera brusca.

Puede haber oliguria, anuria o volumen normal de orina, puede o no haber signos de
sobrehidratación (edema) o de deshidratación. Puede haber compromiso de otros sistemas y
presentarse como náuseas, vómito, mioclonías, debilidad muscular, somnolencia o coma,
síntomas de acidosis metabólica debido a que no se pueden eliminar los productos de
deshecho ácidos, puede aparecer hiperpotasemia debido a que el riñón es incapaz de
eliminar el potasio y sus correspondientes signos a nivel cardiaco como arritmias. Puede
llegar a aparecer hipocalcemia debido a menor absorción de calcio a nivel del aparato
digestivo debido a que el riñón es necesario para metabolizar la vitamina D.

63
-Diagnóstico

*Clínica  Nos permite sospechar en la etiología de la IRA, dependiendo de los signos


que presente el paciente podemos pensar en prerenal, renal o post-renal.

*Datos de laboratorio  La característica de la IRA es incremento por encima de los


niveles normales de los compuestos azoados (creatinina, urea y ácido úrico). En base a la
creatinina sérica o a la depuración de creatinina se puede apreciar una disminución de la
TFG. Se deben también medir los electrolitos, es frecuente encontrar hiponatremia, puede
encontrarse hiperpotasemia, hipocalcemia e hipermagnesemia. En caso de hemorragia
puede llegar a encontrarse anemia normocítica normocrómica en el hemograma. En la
gasometría puede encontrarse acidosis metabólica. Pueden llegar a apreciarse cambios en
el volumen urinario, puede estar normal o disminuido o nulo, presencia de cilindros o
sedimento urinario en el examen general de orina y proteinuria. Puede haber disminución de
albúmina sérica en caso de que se sospeche secuestro de líquidos en tercer espacio.

*Gabinete  Es importante realizar un electrocardiograma en caso de sospecha de


hiperpotasemia y/o hipocalcemia para evaluar el estado del paciente. Las radiografías
simples de abdomen pueden llegar a revelar litiasis renal o edema agudo de pulmón, deben
evitarse los estudios contrastados ya que el contraste utilizado normalmente se elimina vía
renal. La ecografía renal puede descartar patología obstructiva y visualizar el tamaño del
riñón. Una gammagrafía renal puede revelar cambios en la perfusión renal. Una urografía
retrógrada nos permitiría observar el sitio de la obstrucción.

-Tratamiento

Depende de la causa ya que para cada etiología hay un tipo de tratamiento diferente. En
el caso de hipovolemia hay que reponer volumen y detener la causa que ocasiona la pérdida
de volumen, si es una IRA por fármacos habrá que retirarlos o cambiarlos por algún otro
similar. Habrá que vigilar la dieta en el caso de sospecha de hiperpotasemia o de
hipermagnesemia e incluso se puede llegar a hemodiálisis. En el caso de acidosis metabólica
se pueden administrar soluciones que contengan bicarbonato, debiéndose realizar los
cálculos correspondientes para saber cuánto habrá que administrarse. Puede llegar a
requerirse cirugía o algún otro tipo de intervención cuando haya sospecha de IRA post-renal
y se deba retirar la causa de la obstrucción.

8.7.-Método

1º Extracción de sangre venosa

2º Centrifugar 10 minutos a 1500rpm

3º Separar suero de paquete globular y mezclar el suero con reactivo 1 y añadir reactivo 2 y
mezclar.

4º Incubar a 37ºC en baño maría por 15 minutos.

5º Leer a 510 nm
64
-Preguntas
1.-¿Qué es la transaminación? R= Transferencia de un grupo amino de un aminoácido a un
cetoácido.

2.-Menciona las 3 enzimas que se encargan de captar el amonio. R= Glutamato


deshidrogenasa, glutamina sintetasa y carbamil fosfato sintetasa I.

3.-¿Qué es la urea? R= Producto de deshecho del metabolismo de los aminoácidos

4.-¿Cuáles son los compuestos azoados? R= Ácido úrico, creatinina y urea.

5.-Otro nombre del ciclo de la urea. R= Ciclo de la ornitina o de Krebs-Henseleit.

6.-Mencionar 3 aminoácidos que intervienen en el ciclo de la urea. R= Ornitina, citrulina,


arginina, aspartato, glutamato

7.-Valores normales de urea en sangre. R= 15 – 45 mg/dl

8.-¿Qué es la insuficiencia renal aguda? R= Síndrome clínico que se caracteriza por la


disminución brusca de la función renal y retención de productos azoados.

9.-Clasificación de la insuficiencia renal aguda según su localización. R= Prerenal, renal


y post-renal.

10.-Mencionar 1 causa de insuficiencia renal aguda prerenal, renal y post-renal.

65
9.-Creatinina e Insuficiencia renal crónica
9.1.-Definición de creatinina
9.2.-Ciclo de la creatinina
9.3.-Niveles de creatinina sérica y factores que alteran estos niveles
9.4.-Insuficiencia renal crónica
9.5.-Método

9.1.-Definición de creatinina

Producto de deshecho de la creatina muscular. La tasa de su producción se relaciona con


la masa muscular, la actividad muscular y la ingesta de creatina en carne. La creatinina
proviene de una reacción denominada transamidinación que es la transferencia de un grupo
de amidina a una molécula aceptora.

La creatina es un ácido orgánico nitrogenado que se encuentra en los músculos, su


función es la de aceptar un grupo fosfato de alta energía para poder donarlo cuando el
músculo necesite aporte de energía.

9.2.-Ciclo de la creatinina

Arginina-glicinia Ornitina Ciclo de la urea


Arginina transamidinasa

(Riñón) Ácido guanidoacético


Glicina (Guanidoacetato o
glicociamina)

Inhibidor
Guanidoacetato
alostérico
metiltransferasa S-adenosil
metionina
ADP ATP (Hígado)
Creatinina

ATP-creatina S-adenosil
transfosforilasa homocisteina

Fosfocreatina Creatina
(Músculo)

CPK

ADP ATP

66
Para la formación de la creatinina existen varios pasos:

1º Inicialmente, por medio de una reacción de transamidinación, la arginina cede su grupo


de amidina a la glicina por medio de la enzima arginina-glicina transamidinasa, como
productos de esta reacción se obtiene ornitina (la cual regresa al ciclo de la urea) y ácido
guanidoacético, esta reacción ocurre en el riñón.

2º El ácido guanidoacético se convierte en creatina por medio de una enzima llamada


guanidoacetato metiltransferasa que se encuentra en el hígado, que transfiere un grupo metil
desde la S-adenosil metionina al ácido guanidoacético convirtiéndose entonces en S-
adenosil homocisteína y creatina.

3º La creatina es una molécula que permite almacenar energía, esta se encuentra en el


músculo, para almacenar energía se requiere otra reacción que va a requerir una molécula
de ATP para transferir el fosfato de alta energía a la creatina, catalizada por la enzima ATP-
creatina transfosforilasa, y dando como producto fosfocreatina.

4º La fosfocreatina es una molécula de alta energía capaz de ceder el fosfato de alta


energía para volver a formar ATP, es decir, la reacción inversa al paso anterior, catalizada
por la enzima creatinfosfoquinasa (CPK) en una reacción denominada “Reacción de
Lohmann”, la fosfocreatina por una reacción no enzimática y espontánea se convierte en
creatinina.

5º Por último, la creatinina tiene un efecto de inhibidor alostérico sobre la enzima arginina-
glicina transamidinasa, la inhibe cuando existen altas concentraciones de creatinina, por esta
razón las concentraciones de creatinina son muy constantes respecto de la cantidad de masa
muscular.

La creatinina, posteriormente, es eliminada por vía renal y tiene la peculiaridad de casi no


ser reabsorbida ni secretada por los túbulos renales, es decir, que la filtración de creatinina
es casi igual a la tasa de filtrado glomerular (TFG) es por eso que una utilidad de conocer los
niveles de creatinina séricos o en orina (depuración de creatinina) es útil para evaluar la TFG,
aunque existen otros marcadores como la inulina. Una fórmula que nos permite calcular la
TFG en base a la creatinina sérica es la MDRD simplificada (MDRD = Modification of Diet in
Renal Disease) o fórmula de Levey:

TFG (ml/min) = 186 x (Cr plasmática en mg/dl)-1.154 x (edad)-0.203 x (0.742 mujer) x (1.212 raza negra)

Edad Hombres (±) Mujeres (±)


Los valores normales se esquematizan 20 – 29 128 (26) 118 (24)
en la siguiente tabla. 30 – 39 116 (23) 107 (21)
40 – 49 105 (21) 97 (19)
Aunque por defecto se pueden 50 – 59 93 (19) 86 (17)
considerar valores de 90 – 120 ml/min 60 – 69 81 (16) 75 (15)
como normales. 70 – 79 70 (14) 64 (13)
80 – 89 58 (12) 53 (11)

67
9.3.-Niveles de creatinina sérica y factores que alteran estos niveles

Los niveles normales de creatinina en sangre oscilan entre 0.7 – 1.4 mg/dl en los hombres
y 06 – 1.1 mg/dl en mujeres. Las mujeres tienen niveles menores de creatinina debido a que
tienen menor masa muscular que los hombres. Existen varios factores que alteran los niveles
normales de creatinina, entre ellos se encuentran:

Factores que aumentan la Cr sérica Factores que disminuyen la Cr sérica


-Insuficiencia renal -Enfermedad hepática grave
-Rabdomiolisis -Disminución de masa muscular
-Fármacos que intervienen en la secreción -Enfermedad muscular degenerativa en
tubular de Cr (cimetidina y trimetoprima) estado terminal
-Glomerulonefritis -Dietas hipoproteicas
-Distrofias musculares -Distrofias musculares en grados avanzados
-Enfermedades musculares degenerativas
-Traumatismos masivos

9.4.-Insuficiencia renal crónica

-Definición

La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como la destrucción progresiva e


irreversible, con más de 3 meses de evolución, de las nefronas de ambos riñones. Con
disminución de la TFG y con el aumento de los compuestos azoados en el plasma.

-Etiología

Existen múltiples causas para IRC, las más comunes son:


*Nefropatía diabética *Glomerulonefritis
*Nefropatía hipertensiva *Enfermedad poliquística del adulto

Algunas otras causas que pueden ocasionar IRC se encuentran:


*Nefropatías por nefrotóxicos (Analgésicos, *Vasculitis
aspirina, AINE’s, antineoplásicos, etc.) *Síndrome de Goodpasture
*Nefroangioesclerosis *Sarcoidosis
*Colagenosis *Disproteinemias
*Síndrome de Alport *Hipercalcemia
*Síndrome de Fabry *Ferropenia
*Síndrome hemolítico-urémico *Displasia renal bilateral

Existen varias situaciones de riesgo para el desarrollo de enfermedad renal crónica, las
más destacables son diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedades renales. Las
situaciones de riesgo aumentado de IRC se enuncian en la siguiente tabla:

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Situaciones de riesgo aumentado de enfermedad renal crónica
-Edad 60 años -Antecedentes familiares de enfermedad renal crónica
-Enfermedades obstructivas del tracto -Filtrado glomerular o aclaramiento de creatinina
urinario levemente disminuidos. (60 – 89 ml/min)
-Infecciones urinarias -Enfermedades autoinmunes
-Litiasis urinarias -Hipertensión arterial
-Infecciones sistémicas -Diabetes mellitus
-Toxicidad por fármacos -Enfermedad cardiovascular
-Nivel socioeconómico bajo -Trasplante renal previo
-Minorías raciales -Masa renal reducida
-Obesidad, dislipidemias y tabaquismo -Bajo peso al nacer

-Estadios evolutivos de la IRC

Dependiendo de la TFG la IRC se puede clasificar en 5 grados o estadios evolutivos:

-Estadio 1 y 2  Estadio 1 (TFG = 90 ml/min) Estadio 2 (TFG = 50 – 89 ml/min). Se


puede encontrar microalbuminuria, proteinuria, alteraciones del sedimento urinario y en las
pruebas de imagen. Aproximadamente el 75% de las personas mayores de 70 años se
encuentran en este estadio. La función renal es suficiente para mantener al paciente
asintomático debido a la función adaptativa de las nefronas.

-Estadio 3  Con TFG = 30 – 59 ml/min. Puede encontrarse aumento de la urea y


creatinina séricas, alteraciones clínicas como hipertensión y anemia, alteraciones de
laboratorio como hiperlipidemia e hiperuricemia, alteraciones leves del metabolismo del
fosforo y calcio, y disminución de la capacidad de concentración urinaria (poliuria/nicturia).

-Estadio 4  Con TFG = 15 – 29 ml/min. Hay una intensificación de las manifestaciones


clínicas: anemia intensa refractaria, hipertensión acentuada, trastornos digestivos,
circulatorios y neurológicos. Puede haber acidosis metabólica, alteraciones moderadas del
metabolismo del fosforo y calcio, y prurito. Se conserva la función excretora de potasio.

-Estadio 5  Con TFG = <15 ml/min. Cursa con osteodistrofia renal y trastornos
endocrinos y dermatológicos añadidos a la sintomatología previa. Dicho estadio corresponde
al síndrome urémico.

-Manifestaciones clínicas

En general aparecen de forma progresiva y son muy variables de un paciente a otro, a


continuación se enlistan las manifestaciones clínicas que pueden aparecer, no quiere decir
que todos los pacientes las desarrollen ni que unas sean más graves que otras ya que
depende de la cantidad de masa renal y de nefronas funcionantes:

69
-Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base
*Incapacidad para la concentración de orina con alteración de la capacidad de dilución en
fases avanzadas
*Acidosis metabólica e hiperpotasemia en estadios finales

-Trastornos del metabolismo fosfocálcico


*Hiperfosforemia, hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario
*Disminución de la vitamina D
*Osteodistrofia (osteomalacia, osteítis fibrosa quística, osteoporosis, osteoesclerosis)

-Alteraciones digestivas
*Anorexia, hipo, náuseas y vómitos, estomatitis, gingivitis (uremia elevada).
*Fetor urémico (disociación de urea a amoniaco)
*Pirosis, gastritis erosiva y duodenitis. Hemorragia digestiva
*Hepatopatía (incidencia de hepatitis vírica aumentada), ascitis. Pancreatitis
*Estreñimiento, diarrea.

-Alteraciones endocrinas
*Amenorrea, esterilidad
*Atrofia testicular / disfunción ovárica
*Impotencia
*Intolerancia hidrocarbonada, hiperlipemia, hiperparatiroidismo secundario.

-Alteraciones cardiorrespiratorias
*Cardiomiopatía: insuficiencia cardiaca y arritmias
*Neumonitis, pleuritis fibrinosa, edema pulmonar atípico
*Aterosclerosis acelerada: cardiopatía isquémica, hipertensión arterial
*Pericarditis urémica

-Alteraciones hematológicas
*Anemia normocítica-normocrómica, linfopenia, coagulopatía

-Alteraciones dermatológicas
*Palidez (anemia), piel cérea (depósito de urea), color amarillento (urocromos)
*Prurito y excoriaciones (hiperparatiroidismo, depósitos de calcio)
*Equimosis y hematomas (defectos de la coagulación)

-Alteraciones neurológicas
*Periféricas: polineuropatía sensitivo motora y autonómica (piernas inquietas, disestesias,
calambres, fatigabilidad muscular, hipo).
*Centrales: encefalopatía urémica (somnolencia, estupor, coma, alteraciones cognitivas,
asterixis, mioclonias, desorientación, agitación, confusión).

70
-Diagnóstico

Ante la sospecha de deterioro renal es necesario realizar una investigación meticulosa


para diferenciarla de la insuficiencia renal aguda.

*Historia clínica  Exhaustiva para encontrar antecedentes de riesgo y sintomatología.

*Laboratorio  Debe ser completo, biometría hemática, química sanguínea, pruebas de


coagulación, electrolitos séricos.

*Imagen  La ecografía es la prueba de elección para determinar el estado del riñón. Se


pueden usar placas simples de abdomen, urografía intravenosa, tomografía axial
computarizada, resonancia magnética, arteriografía renal selectiva, biopsia renal.

-Tratamiento

Consiste en varios aspectos:

1º Detección de factores de reagudización y causas tratables de IRC


*Factores de agudización  Insuficiencia cardiaca, vómitos o diarrea, exceso de
diuréticos, abuso de AINE’s o IECA’s, agentes nefrotóxicos
*Causas tratables de IRC  HTA no controlada o maligna, estenosis de arteria renal,
nefritis activa (glomerulonefritis, vasculitis, lupus eritematoso sistémico)

2º Prevenir o ralentizar la progresión de la IRC:


*Dieta  Restricción proteica (dieta hipoproteica e hipercalórica)
*Control de hipertensión arterial (HTA)  Reducción de ingesta de sal y alcohol, y control
del sobrepeso. IECA’s y ARA II se pueden utilizar en el control de la HTA.
*Control de hiperlipemia  Inhibidores de la HMG-CoA reductasa en
hipercolesterolémicos y fibratos en hipertrigliceridémicos.
*Control del metabolismo del calcio-fósforo  Restricción de fósforo en la dieta,
suplementos de calcio.
*Control de la hiperglucemia  Contraindicados las sulfonilureas y biguanidas por el
riesgo de hipoglucemia y acidosis láctica. Se debe usar insulina.

3º Tratamiento sintomático de las complicaciones

4º Tratamiento sustitutivo renal


a) Diálisis y hemodiálisis
b) Trasplante renal

9.5.-Método

1º Extracción de sangre venosa

2º Centrifugar 10 mins a 1500 rpm

3º Separar suero de paquete globular


71
4º Agregar reactivo y mezclar

5º Leer después de 1 minuto

-Preguntas
1.-¿Qué es la creatinina? R=Producto de deshecho que proviene de los músculos

2.-Mencionar 2 aminoácidos implicados en el ciclo de la creatinina. R= Ornitina, arginina


y glicina.

3.-Mencionar los órganos que intervienen en la formación de creatinina. R= Riñón,


hígado y músculo.

4.-¿Cuál es la función de la fosfocreatina? R= Es un almacén de energía para la


contracción muscular, puede liberar un fosfato de alta energía al ADP para convertirlo en
ATP.

5.-¿En qué consiste la reacción de Lohmann? R= Es una reacción en la que la


fosfocreatina suelta su grupo fosfato para formar ATP catalizada por la CPK.

6.-¿Cuál es la utilidad de conocer los niveles de creatinina? R= Es un marcador de la


función renal y muscular.

7.-Niveles normales de creatinina en sangre. R= Hombres=0.7 – 1.4 mg/dl Mujeres=0.6 –


1.1mg/dl

8.-Mencionar 2 causas que ocasionen aumento de la creatinina sérica.

9.-¿Qué es la insuficiencia renal crónica? R= Destrucción progresiva e irreversible, con


más de 3 meses de evolución, de las nefronas de ambos riñones. Con disminución de la TFG
y con el aumento de los compuestos azoados en el plasma.

10.-Mencionar la causa más frecuente de IRC. R= Nefropatía diabética o hipertensiva.

11.-Mencionar 3 causas de IRC.

72
10.-Ácido úrico y gota
10.1.-Purinas y pirimidinas
10.2.-Nucleósidos y nucleótidos
10.3.-Metabolismo de las purinas
10.4.-Ácido úrico
10.5.-Niveles y factores que alteran estos niveles
10.6.-Gota
10.7.-Método

10.1.-Purinas y pirimidinas

Son bases nitrogenadas que forman parte de los ácidos nucleicos, aunque algunas tienen
otras funciones.

Entre las purinas encontramos a la adenina, guanina y hipoxantina como parte de los
ácidos nucleicos, xantina y ácido úrico como productos de deshecho, y se encuentran otras
purinas como la cafeína, 6-mercaptopurina, 6-tioguanina, 8-azaguanina, alopurinol, etc.

Entre las pirimidinas se encuentran la citosina, uracilo, timina como parte de los ácidos
nucleicos, fármacos como el 5-fluorouracilo y otras bases raras como seudouracilo,
dihidrouracilo, etc.

10.2.-Nucleósidos y nucleótidos

Nucleósidos  Las bases nitrogenadas pueden unirse a una pentosa para formarlos. Esta
pentosa puede ser desoxirribosa o ribosa llamándose entonces desoxirribonucleósidos o
ribonucleósidos.

Los desoxirribonucleósidos forman parte del ADN mientras que los ribonucleósidos
forman parte del ARN.

Los nucleósidos más importantes son adenosina, guanosina, citidina, uridina, timidina y
para la hipoxantina se le llama inosina.

Nucleótidos  Los nucleótidos se forman al hacer reaccionar un nucleósido con ácido


fosfórico. Si este reacciona con un ribonucleósido se denomina ribonucleótido que forma
parte del ARN, y si reacciona con un desoxirribonucleósido se denominará
desoxirribonucleótido y forma parte del ADN.

Entre los nucleótidos más importantes se encuentra el ATP, AMPc, S-adenosil metionina,
FAD, NAD, GTP, UTP, etc. Los más importantes en este tema serán el ATP y el GTP debido
a su función en la formación de ácido úrico.

73
10.3.-Metabolismo de las purinas

La mayoría de los elementos de los ácidos nucleicos son sintetizados en lugar de ser
obtenidos a partir de la dieta, aun así existe una porción de los elementos de los ácidos
nucleicos en la dieta de alrededor del 20%.

En la siguiente figura se esquematiza todo el proceso de digestión de los ácidos


nucleicos.

ADN Ácidos nucleicos ARN

Nucleasas

Desoxirribonucleótidos Ribonucleótidos

Nucleotidasas
(fosfatasas)

Desoxirribonucleósidos Púricos y pirimidínicos Ribonucleósidos


Absorción

Purina nucleósido Pirimidina


fosforilasa nucleosidasa

Purinas Desoxirribosa Pirimidinas


y ribosa

Los ácidos nucleicos se ingieren en forma de ADN y ARN, estos son descompuestos por
medio de nucleasas intestinales que las descomponen en nucleótidos, estos nucleótidos se
convierten en nucleósidos por medio de nucleotidasas (o fosfatasas, ya que su función es
hidrolizar el grupo fosfato de los nucleótidos) y se convierten en nucleósidos, en esta forma
pueden ser absorbidos y posteriormente se descomponen en purinas y pirimidinas por medio
de las enzimas purina nucleósido fosforilasa para las purinas y pirimidina nucleosidasa para
las pirimidinas, dando por último una pentosa y la base nitrogenada.

74
10.4.-Ácido úrico

El ácido úrico es el producto de deshecho del catabolismo de las purinas. Para su


formación interviene una serie de pasos que vienen desde la formación de las purinas hasta
su degradación, por lo que es importante mencionar varios aspectos del ciclo de su
formación:

ATP Glicina-NH3 Glicina + ATP

Pentosa PRPP Fosforibosilamina

PRPP PRPP Fosforribosil


sintetasa amidotransferasa glicinamida sintetasa

Glutamina + ATP Formil-THF


Fosforribosil Fosforribosil Fosforribosil
N-formil N-formil
ATP glicinamida
glicinamidina glicinamida

Sintetasa Sintetasa Formil transferasa

Aspartato + ATP Formil-THF


CO2
Fosforribosil Fosforribosil
Fosforribosil
amino imidazol carboxamida
amino imidazol
carboxilato amino imidazol
Carboxilasa Sintetasa IMP-sintetasa

PRPP = Fosforribosil pirofosfato


Inosin monofosfato (IMP)

De este ciclo es importante recordar a las enzimas PRPP sintetasa y PRPP


amidotransferasa y al nucleótido IMP ya que son importantes tanto para inhibición alostérica
como para la formación de las purinas.

En el siguiente esquema se muestra la formación de las purinas a partir del IMP:

75
Pentosa
Alostérico

l
PRPP sintetasa

PRPP +

l
Alostérico Alostérico

l
PRPP
amidotransferasa
Fosforribosilamina

l
Alostérico
NAD+ Asp GTP

NADH IMP GDP


l

Adenilosuccinato

l
Competitivo IMP deshidrogenasa Competitivo
sintetasa

XMP Adenilosuccinato

GMP sintetasa Adenilosuccinasa

GMP AMP
GDP ADP
GTP ATP

Como lo muestra el esquema anterior, la alta concentración de purinas inhibe a las


enzimas que intervienen en su formación, por lo que el ciclo es bien regulado. La formación
de nucleótidos de guanina o de adenina depende de la concentración del opuesto, es decir, a
altas concentraciones de GTP se formara ATP, y viceversa.

Una vez que estos nucleótidos han terminado sus funciones son degradados hasta ácido
úrico, la forma en que se descomponen no se conoce completamente, pero en el siguiente
esquema se ilustra lo conocido del catabolismo de las purinas:

76
Ácidos nucleicos

Nucleasas

AMP GMP

Nucleotidasas

Adenosina Guanosina
Adenosina
desaminasa

Inosina

Nucleósido fosforilasas

Hipoxantina Guanina

Xantina Guanasa

Xantin oxidasa

Ácido úrico

Además de la formación de ácido úrico existe una ruta que se encarga de recuperar las
purinas, esta ruta es importante debido a que defectos enzimáticos ocasionan entidades
como la gota. La vía de recuperación es la siguiente:

Nucleótidos
Guanina
de guanina

GMP
Síntesis de
ácidos nucleicos HGPRT PRPP Ácido úrico
IMP

Nucleótidos Hipoxantina
de adenina

PRPP Adenina Adenasa


APRT
HGPRT = Hipoxantin-Guanin Fosforribosil transferasa
APRT = Adenin Fosforribosil Transferasa
77
La vía de reconversión de las purinas se lleva a cabo por 2 enzimas, la HGPRT y la
APRT, las cuales requieren PRPP para que la reacción se lleve a cabo. Este sistema actúa
principalmente en sistema nervioso central.

*Durante el proceso evolutivo del hombre desaparece la enzima uricasa (o urato oxidasa)
que convertía el ácido úrico en alantoína y CO2, la alantoína es un compuesto soluble,
mientras que el ácido úrico es insoluble.

10.5.-Niveles y factores que alteran estos niveles

Los valores normales de ácido úrico en plasma varían entre 3.6 – 7.7 mg/dl para hombres
y 2.5 – 6.8 mg/dl para mujeres. Existen varias razones por las cuales pueden aumentar los
valores de ácido úrico. Se considera al ácido úrico elevado (hiperuricemia) a partir de 8 mg/dl
en hombres y 7 mg/dl en mujeres, aunque este dato varía en distintas bibliografías.

Factores que elevan el ácido úrico en plasma


Gota Enfermedad renal
Muerte celular Agentes quimioterapéuticos
Fármacos como aspirina, diuréticos de asa,
Psoriasis
ketoconazol, ciclosporina, etambutol, etc.
Enfermedad de Paget Exceso de purinas en la dieta
Miopatías Hipoxia
Glucogenosis Hipoglucemia
Síndrome de Lesch-Nyhan Síndrome de Kelly-Seegmiller
Idiopática Mononucleosis infecciosa
Hipertiroidismo Neoplasias
Dieta Enfermedad de von Gierke

La hiperuricemia se puede dividir en primaria y secundaria:

*Primaria  Alteraciones idiopáticas o hereditarias en el metabolismo de las purinas o en


su excreción. Ejemplos: Deficiencia de HGPRT, Síndrome de Lesch-Nyhan, Síndrome de
Kelly-Seegmiller

*Secundaria  Hiperuricemia adquirida, puede ser por sobreproducción o disminución en


la excreción. Ejemplo: Por sobreproducción, la dieta, neoplasias, psoriasis; por disminución
en la excreción, insuficiencia renal, hipertiroidismo, diuréticos de asa.

También se puede dividir en: aumento de producción de ácido úrico y disminución de su


excreción. De estas 2 el 90% de los casos se deben a la disminución de la excreción de
ácido úrico, principalmente asociado con el uso de diuréticos.

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Existe una alteración por altos niveles de ácido úrico en sangre denominada síndrome de
Lesch-Nyhan. Este síndrome se debe a un defecto completo de la HGPRT, lo que ocasiona
una hiperuricemia excesiva que se traduce clínicamente en automutilación, espasticidad,
coreoatetosis, desarrollo motor lento, entre otros. También existe otra enfermedad, la
enfermedad de von Gierke, que es una deficiencia de la glucosa 6-fosfatasa, lo que ocasiona
una generación aumentada de PRPP.

La hipouricemia puede estar asociada a deficiencia de xantin-oxidasa por defecto


genético o enfermedad hepática grave, pudiendo existir xantinuria o litiasis por xantina.

10.6.-Gota

-Definición

Enfermedad metabólica ocasionada por la acumulación de cristales de urato monosódico


en las articulaciones y en los tejidos.

-Epidemiología

Afecta al 1% de la población, siendo más común en hombres mayores de 40 años. Los


factores de riesgo más importantes para desarrollar gota son: dieta rica en purinas, consumo
de alcohol, obesidad, uso de diuréticos tiazídicos, uso de ácido acetilsalicílico a dosis bajas,
herencia e hipertensión arterial. Después de la menopausia la relación hombre:mujer se
equipara debido a que se pierde el efecto uricosúrico de los estrógenos.

-Manifestaciones clínicas

Dentro del proceso evolutivo de la gota existen 4 o 5 etapas:

1º Hiperuricemia asintomática  No existen hallazgos clínicos, solo hallazgos de


laboratorio, esta etapa puede durar hasta más de 10 años hasta que aparezca el primer
episodio de artritis gotosa.

2º Ataque agudo de gota (o crisis gotosa)  Dura entre 3 y 10 días.

3º Periodo intercrítico  Es el episodio asintomático entre ataques agudos, puede durar


semanas, meses o pocos años.

4º Gota tofácea  Se caracteriza por la aparición de tofos, se desarrolla alrededor de 10


años después del primer ataque agudo de gota.

5º Nefropatía gotosa  Es aquella que acompaña a la gota primaria y se caracteriza por


la presencia de cristales de urato monosódico en el intersticio renal con la consiguiente
reacción inflamatoria secundaria que conduce a la fibrosis y a la insuficiencia renal.

*Crisis gotosa  Es una monoartritis en el 90% de los casos que se caracteriza por
afección de los miembros inferiores, específicamente en la primera articulación
metatarsofalángica (podagra), aunque puede afectar el tarso, tobillo, la rodilla (gonagra). Se
79
debe a una acumulación de cristales de urato monosódico en las articulaciones debido a que
los niveles de urato monosódico sobrepasan la capacidad de solubilidad del plasma, por lo
que una disminución del pH (acidosis), de la temperatura corporal, algún trauma articular y
deshidratación de la articulación pueden desencadenar el ataque de gota. Normalmente
durante el reposo se absorbe más rápidamente el agua que el urato, lo que aumenta la
concentración de urato dentro de la articulación saturando a la articulación de urato y por lo
tanto precipitándose en forma de cristales.

Esto ocasiona que la crisis aguda se pueda presentar en las mañanas, al despertarse el
paciente. Además la temperatura del miembro inferior (específicamente de los dedos de los
pies) es menor a la temperatura central, lo que disminuye la solubilidad del ácido úrico y por
esa razón el ataque de gota tiende a presentarse en esas articulaciones.

El dolor es muy intenso, el roce de la sábana o el calzarse es molesto.

80
Una vez que se precipitan los cristales de urato monosódico, éstos son fagocitados por
los macrófagos, pero estos son incapaces de destruirlos debido a que no poseen enzimas
capaces de disolverlos, por lo tanto los cristales ocasionan destrucción de los macrófagos, lo
que a su vez ocasiona liberación de factores quimiotácticos de neutrófilos lo que incrementa
la inflamación. Los neutrófilos fagocitan los cristales pero, al igual que los macrófagos, son
incapaces de destruirlos por lo tanto son lisados liberando a su vez leucotrienos,
prostaglandinas y radicales libres que contribuyen a la lesión de la articulación.

Durante esta etapa puede haber síntomas y signos sistémicos como fiebre, fatiga o
escalofríos. Sin tratamiento los episodios iniciales remiten de 3 a 10 días.

Periodo intercrítico  Después del primer episodio, el segundo puede ocurrir en el


transcurso de 6 meses a 2 años, a esto se le denomina periodo intercrítico. Con el correr del
tiempo los ataques aumentan en frecuencia y el periodo intercrítico disminuye.

Gota tofácea  Se caracteriza por la presencia de compromiso poliarticular, que suele


ser aditivo y ascendente, la duración de las crisis es más duradera que las iniciales. Se
presenta habitualmente después de 10 años de la primera crisis aguda. Los tofos son
depósitos de cristales de urato monosódico en los tejidos blandos, se ubican comúnmente en
los pulpejos de los dedos, el hélix de las orejas, los codos, las rodillas, la bursa olecraneana
y las superficies sometidas a presión como las extensoras del antebrazo y el tendón de
Aquiles. Pueden crecer durante las crisis y dar origen a un drenaje espontáneo de líquido
como “pasta de dientes”.

-Diagnóstico

*Aspiración de líquido sinovial  La presencia de cristales de urato monosódico en el


líquido sinovial es importante en el diagnóstico de gota. En la microscopia de luz polarizada
se observan los cristales con birrefringencia negativa (Es decir, color amarillo brillante
cuando están paralelos y azules cuando están perpendiculares al compensador); si se
detectan cristales con birrefringencia positiva se debe sospechar de pseudogota. Al análisis
del líquido sinovial se puede detectar turbio o purulento, con leucocitos de 2000 a 100 000/ml
con predominio de neutrófilos.

*Biometría hemática y química sanguínea  Existe presencia de leucocitosis,


neutrofilia y elevación de los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y velocidad de
sedimentación globular). Puede existir hiperuricemia aunque también suele no existir en un
porcentaje no despreciable de casos.

-Tratamiento

Las metas del tratamiento es el control de los síntomas en los episodios agudos,
modificación de los factores de riesgo y prevención de recurrencias para evitar secuelas.

*Crisis aguda  Los AINE’s son el medicamento de elección, se utilizan a dosis máximas
permitidas durante 5 a 7 días, por ejemplo: Indometacina de 25 mg, 150-200 mg diaria. Se
puede usar colchicina como medicamento de segunda línea, se usa en dosis de 0.6mg 3
veces al día. La colchicina interviene con la fagocitosis y la quimiotaxis de los neutrófilos, no

81
se debe utilizar cuando la TFG sea menor a 10ml/min. Se pueden utilizar glucocorticoides
(prednisona) en casos especiales que estén contraindicados los AINE’s y la colchicina.

*Tratamiento crónico  Se basa en medicamentos que disminuyan la síntesis de ácido


úrico o aumenten su excreción. El alopurinol se encuentra en el primer grupo, siendo un
inhibidor de la xantin-oxidasa, es el tratamiento de elección para reducir los niveles de ácido
úrico. La mayoría de los pacientes requieren 300mg/día de alopurinol para reducir los niveles
de ácido úrico en un 47-85%. Entre los medicamentos uricosúricos se encuentra el
probenecid y la benzbromarona.

10.7.-Método

1º Obtención de sangre venosa

2º Centrifugar sangre 10 minutos a 1500 rpm

3º Separar suero de paquete globular

4º Agregar reactivo

5º Mezclar e incubar 5 minutos a 37º C

6º Leer a 520nm

-Preguntas
1.-Menciona 3 purinas y 3 pirimidinas. R= Purinas  Adenina, guanina, hipoxantina,
xantina, ácido úrico, café, etc. Pirimidinas  Citosina, uracilo y timina.

2.-¿Qué forma a un nucleótido? R= Se forma de una base nitrogenada, una pentosa y


ácido fosfórico (O un nucleósido más ácido fosfórico).

3.-Enzima encargada de la formación de PRPP. R= PRPP sintetasa

4.-¿Qué es el ácido úrico? R= Es el producto de deshecho del metabolismo de las purinas

5.-Menciona 1 enzima de recuperación de las purinas. R= HGPRT y APRT

6.-Valores normales de ácido úrico en hombres y mujeres. R= 3.6 – 7.7 mg/dl en


hombres y 2.5 – 6.8 en mujeres.

7.-Menciona 2 causas o enfermedades que ocasionen hiperuricemia.

8.-Menciona las 4 etapas de la gota. R= Hiperuricemia asintomática, ataque agudo de gota,


periodo intercrítico y gota tofácea.

9.-Enzima sobre la cual actúa el alopurinol. R= Xantin oxidasa.

82
11.-Hemoglobina y anemias
11.1.-Eritrocitos
11.2.-Hemoglobina
11.3.-Efecto Bohr y Haldane
11.4.-Bilirrubina
11.5.-Anemias
11.6.-Método

11.1.-Eritrocitos

También llamados hematíes o glóbulos rojos, los eritrocitos tienen la función de


transportar la hemoglobina por todo el organismo y además poseen la enzima anhidrasa
carbónica que permite la conversión del CO2 y H2O en HCO3.

Son discos bicóncavos que tienen un diámetro medio de 7.8 μm y un espesor de 2.5 μm
en su punto más grueso y de 1μm o menos en el centro. En hombres sanos su concentración
es de 5.2 ± 0.3 millones/dl y en mujeres sanas es de 4.7 ± 0.3 millones/dl.

Los eritrocitos son capaces de transportar hasta 34 gr de hemoglobina por cada decilitro
de células, pero en promedio en los hombres contiene una media de 15 gr/dl y en la mujer de
14 gr/dl de células.

Los eritrocitos se producen en la médula ósea roja en el adulto, en la vida embrionaria y


fetal se forman en el saco vitelino, bazo, hígado y ganglios linfáticos. Los eritrocitos se
forman en la médula ósea roja de los huesos membranosos como vértebras, esternón,
costillas y los huesos iliacos en personas mayores de 20 años principalmente. La génesis de
los eritrocitos es la siguiente:

Célula precursora Unidad formadora de Unidad formadora de


hematopoyética colonias esplénicas colonias de blastos
pluripotencial (PHSC) (CFU-S) (CFU-B)

Unidad formadora de
Eritroblasto basófilo Proeritroblasto colonias de
eritrocitos (CFU-E)

Eritroblasto policromatófilo Eritroblasto ortocromático

Reticulocito

Eritrocito

83
Los eritrocitos provienen de la serie mieloide. Las células pluripotenciales conforme se
van diferenciando hacia el eritrocito van disminuyendo su tamaño y van perdiendo ciertos
elementos celulares al grado que al llegar al estado de eritrocito ya no existen mitocondrias ni
núcleo celular, solamente existen una serie de enzimas que le van a permitir sobrevivir al
eritrocito durante un tiempo medio de 120 días.

Las células precursoras del eritrocito crecen y se diferencian, para esto requieren factores
de crecimiento y factores de diferenciación. Entre estos factores se encuentra la IL-3, IL-1,
IL-6, eritropoyetina, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF),
factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF), etc.

La eritropoyetina es uno de los factores más importantes para la estimulación en la


formación de eritrocitos, se produce principalmente por hipoxia tisular en el riñón.

La vitamina B12 (Cianocobalamina) y la vitamina B9 (Ácido fólico o folacina) son


necesarias para la formación de eritrocitos debido a que se encargan de sintetizar trifosfato
de timidina, que es un bloque esencial de ADN.

11.2.-Hemoglobina

Es una proteína globular presente en los eritrocitos que se encarga de fijar oxígeno,
dióxido de carbono e hidrogeniones. Es un tetrámero formado por 4 subunidades.

La formación de hemoglobina ocurre en los precursores del eritrocito, desde el


proeritroblasto hasta el reticulocito, debido a que se requieren moléculas del ciclo de Krebs (y
por lo tanto de la mitocondria) la síntesis de hemoglobina no se lleva a cabo en el eritrocito
como tal. Los pasos en la formación de hemoglobina son los siguientes:

2 Succinil-CoA + 2 Glicinas Pirrol

4 Pirroles Protoporfirina IX

Protoporfirina IX + Fe++ Hemo

Hemo + globina Cadena de hemoglobina

4 Cadenas de hemoglobina Hemoglobina

El succinil-CoA se obtiene del ciclo de Krebs, esa es la razón por la cual los eritrocitos son
incapaces de sintetizar hemoglobina.

Durante la formación de hemoglobina se requiere la adición de un átomo de Fe ++


(ferroso), hecho importante ya que el Fe+++ (férrico) es incapaz de transportar oxígeno, para
84
evitar la adición de hierro férrico en la hemoglobina se posee una enzima llamada
metahemoglobina reductasa que cambia el estado de oxidación del hierro férrico a ferroso.

El polipéptido (o globina) es sintetizado en el retículo endoplásmico, estos polipéptidos le


dan la especificidad al tipo de hemoglobina, haciendo que la cadena de hemoglobina pueda
ser de 6 tipos: α, β, γ, δ, ε, ζ. Formando así diferentes tipos de hemoglobina, las más
relevantes son:

Hemoglobina Cadenas que la forman


HbA1 α2β2
HbA2 α2δ2
HbF α2ɣ2
Hb Gower I ζ2ɛ2
Hb Gower II α2ɛ2

Las hemoglobinas HbA1 y HbA2 son hemoglobinas del adulto, encontrándose en


proporciones de 97% para la HbA1 y menos del 2% para la HbA2. Las hemoglobinas
restantes del cuadro son hemoglobinas fetales, al inicio el feto es incapaz de sintetizar
cadenas alfa, por lo que solo sintetiza cadenas dseta y épsilon, de ahí sale la Hb Gower I,
que posteriormente se convierte en Hb Gower II y por último en Hb fetal.

El feto maneja diferente tipo de hemoglobina debido a que necesita una mayor afinidad al
oxígeno que la hemoglobina de la madre, ya que de ser el mismo tipo de hemoglobina, el
feto no podría extraer suficiente oxígeno para sus tejidos debido a la competencia de la
hemoglobina materna. Al momento de nacer, la hemoglobina del recién nacido no es útil, ya
que tiene una muy elevada afinidad por el oxígeno, por lo que es necesario reemplazarla por
la hemoglobina del adulto, esto provoca que la hemoglobina fetal sea degradada a bilirrubina,
y el exceso transitorio de bilirrubina ocasiona lo que es llamado “ictericia fisiológica del recién
nacido” que aparece en el 2º día del nacimiento, su duración es máximo de 1 semana en un
recién nacido a término y de 2 semanas en un recién nacido pretérmino, y es a expensas de
bilirrubina indirecta.

Conocer los diferentes tipos de hemoglobina es importante ya que ante una historia
familiar de hemoglobinopatías o de sospecha de una hemoglobinopatía es importante
conocer el tipo de hemoglobina por medio de la electroforesis de hemoglobina.

Además de estos tipos fisiológicos de hemoglobina se encuentran otros tipos de


hemoglobinas anormales o mutantes, algunos ejemplos son los siguientes:

-Hemoglobina M  También llamada metahemoglobina. Es aquella donde el hierro


ferroso ha sido oxidado a hierro férrico. Este tipo de hemoglobina es incapaz de transportar
oxígeno. Es normal que se presenten cantidades mínimas de metahemoglobina en el
organismo (menor al 1%), de ser mayores se presenta una metahemoglobinemia y anemia
consecuente.

-Hemoglobina S  También llamada hemoglobina de la anemia falciforme. En este tipo


de hemoglobina se ha sustituido el aminoácido polar glutamina por un aminoácido no polar
(valina). Debido a este cambio los eritrocitos se presentan deformados en forma de hoz, esta

85
distorsión provoca que el eritrocito difícilmente pueda pasar por los capilares de menor
calibre.

-Hemoglobina de las talasemias  En estas enfermedades se sintetiza una gran


cantidad de un tipo de cadena de hemoglobina, ya sea alfa o beta, esto ocasiona que las
cadenas sobreproducidas precipiten en el eritrocito y den lugar a la destrucción prematura
del eritrocito.

La hemoglobina tiene 2 formas, la forma T o tensa y la forma R o relajada. En la forma T,


es difícil que la hemoglobina fije oxígeno, mientras que en la forma relajada fácilmente fija
oxígeno. Este cambio en el estado conformacional de la hemoglobina permite que se aplique
el principio de cooperatividad positiva. La cooperatividad positiva consiste en que al momento
de que la hemoglobina fija un átomo de oxígeno, esta cambia a estado R y fija con mayor
facilidad los siguientes átomos de oxígeno.

Estos dos estados (El T y el R) provocan que la curva de disociación de la hemoglobina


sea en forma sigmoidea:

Curva de disociación de la hemoglobina

100% Hemoglobina
Mioglobina

La gráfica muestra como la


Saturación

hemoglobina fácilmente libera O2 en el


50% músculo y que tan fácil se satura en los
capilares pulmonares debido a las
concentraciones de O2, a diferencia de
la mioglobina que se satura con suma
facilidad pero libera el O2 solamente
cuando disminuyen demasiado los
0% 30 90 niveles de pO2
pO2 50 pO2
pO2 capilar en pO2 en capilar
músculo activo pulmonar

Los niveles normales de hemoglobina son de 13.8 – 17.2 g/dl en hombres y 12.1 – 15.1 g/dl en
mujeres. Estos valores disminuyen en casos de anemia de cualquier tipo y pueden verse aumentados
en caso de deshidratación (que ocasione disminución del volumen sanguíneo) debido a los sistemas
de compensación que ocasionan policitemia, enfermedad cardiaca congestiva, vivir a grandes
altitudes, etc.

86
11.3.-Efecto Bohr y Haldane

El efecto Bohr es el desplazamiento de la curva de disociación de la hemoglobina hacia la


derecha, esto en respuesta a los niveles incrementados de CO 2 y de H+. Este
desplazamiento de la curva hacia la derecha ocasiona que la hemoglobina libere con mayor
facilidad el oxígeno y por lo tanto aumentando la oxigenación de los tejidos que produzcan
más CO2 y H+. Además en los pulmones ocurre lo opuesto, aquí lo que ocurre es una
disminución de la pCO2 sanguínea por difusión del CO2 y H+ hacia la respiración, por lo que
se incrementa la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.

Efecto Bohr
Disminución de pH
Aumento de H+
Aumento de CO2
Aumento de temperatura
Aumento de BFG
Saturación

pO2

El efecto Haldane ocurre cuando el oxígeno se une a la hemoglobina y desplaza al CO 2 a


la sangre. Este efecto ocurre en los pulmones y se debe a que la unión del oxígeno con la
hemoglobina convierte a la hemoglobina en el estado R que es más ácido y por lo tanto
desplaza al CO2 y H+.

11.4.-Bilirrubina

Es el producto final de la degradación del grupo hemo. Su producción diaria oscila entre
0.2-0.3 gr y proviene de la degradación de los eritrocitos que han cumplido su ciclo de vida
en el sistema fagocítico mononuclear en el bazo, hígado y médula ósea. 15% de la bilirrubina
se produce por la degradación de otros grupos hemo, como los citocromos o algunas
hemoproteínas. A continuación se explican los pasos de su degradación.

87
Ciclo de la bilirrubina

Bazo Sistema fagocítico mononuclear

Eritrocitos Hemo Biliverdina Bilirrubina no


conjugada

Hemo oxigenasa Biliverdin


reductasa Albúmina

Intestino delgado Vesícula biliar Hígado Vasos sanguíneos

Bilirrubina Complejo
Urobilinógeno conjugada bilirrubina-albúmina

β-glucuronidasas UDPGT

Reabsorción Riñones Orina

Urobilina

Oxidación

Heces fecales

Estercobilinógeno Estercobilina

El ciclo se inicia cuando los eritrocitos que han cumplido su ciclo de vida son degradados
en el bazo por medio del sistema fagocítico mononuclear en el grupo hemo, dentro de este
sistema, la enzima hemo oxigenasa convierte al grupo hemo en biliverdina, la biliverdina
posteriormente es convertida en bilirrubina no conjugada por medio de la biliverdin reductasa.

La bilirrubina no conjugada es insoluble por lo que se tiene que unir a la albúmina para
poder ser transportada hacia el hígado. De esta manera se forma el complejo bilirrubina-
albúmina.

Una vez que ha llegado al hígado, la albúmina suelta la bilirrubina no conjugada (o


indirecta) y por medio de la enzima uridin difosfato glucuronil transferasa (o UDPGT) se
forman glucurónidos de bilirrubina o bilirrubina conjugada (o directa).

La bilirrubina directa es transportada hacia la vesícula biliar donde es vaciada al intestino


delgado y por medio de las β-glucuronidasas bacterianas, la bilirrubina conjugada es
transformada en urobilinógeno.

El urobilinógeno puede tomar dos vías: Puede ser reabsorbido por medio de la circulación
enterohepática, o es eliminado en las heces fecales. La mayoría es eliminada vía fecal
(95%).
88
Si es reabsorbido, el urobilinógeno será eliminado en la orina. Justo antes de ser
eliminado sufre una oxidación que lo convierte en urobilina.

Si el urobilinógeno no se reabsorbe, éste se modifica y sufre una oxidación convirtiéndose


de estercobilinógeno en estercobilina.

La bilirrubina tiene importancia clínica, ya que su acumulación en el organismo da un


estado clínico denominado ictericia, pero debido a que el tema es sobre la hemoglobina,
mencionar su degradación es suficiente.

11.5.-Anemias

-Definición

Se definen como la disminución de la concentración de hemoglobina, el hematocrito y/o


eritrocitos por debajo de los valores normales considerados para la edad, género y la altura a
la que habita.

-Clasificación

Existen varias clasificaciones, entre ellas encontramos:

*Según el volumen corpuscular medio (VCM o tamaño del eritrocito):


-Normocíticas (VCM = 82 -98 fL)
-Macrocíticas (VCM > 98 fL)
-Microcíticas (VCM < 82 fL)

La hemoglobina corpuscular media (HCM o cantidad de hemoglobina) disminuye


conforme lo hace el VCM, por lo que se identifican además:
-Normocrómicas
-Hipercrómicas
-Hipocrómicas

*Según la capacidad de regeneración por parte de la médula ósea:


-Regenerativas
-Arregenerativas

*Clasificación casual
-Anemia secundaria a falta de producción por falla de la médula ósea
-Anemia secundaria a un defecto en la síntesis de ADN
-Anemia megaloblástica
-Anemia secundaria a defecto en la síntesis de globina
-Anemia secundaria a defecto en la síntesis del grupo hemo
-Anemia secundaria a destrucción aumentada de eritrocitos
-Anemia por causas diversas

89
*Según la gravedad (de la OMS):
-Grado 0 = Hb >11 g/dl
-Grado 1 (leve) = Hb 9.5 – 10.9 g/dl
-Grado 2 (moderada) = Hb 8 – 9.4 g/dl
-Grado 3 (grave) = Hb 6.5 – 7.9 g/dl
-Grado 4 (compromete la vida) = Hb <6.5 g/dl

*Según la etiología
-Anemias por pérdida de sangre
-Anemias hemolíticas
-Anemias por deficiente producción de eritrocitos
-Anemias secundarias
-Anemias de las enfermedades crónicas
-Anemias carenciales
-Anemias por déficit de eritropoyetina

-Etiología

Existe una infinidad de causas de anemia, solo se mencionan algunas:

Causas de anemia
Neoplasias Hemorragia Deficiencia de vitamina B12
Deficiencia de ácido fólico Hiperesplenismo Malaria
Aplasia medular Síndromes mielodisplásicos Histoplasmosis
VIH Hipertiroidismo Deficiencia de hierro
Gastrectomía Desnutrición Alcoholismo
Esprue Enfermedad crónica Enfermedad renal
Enfermedad hepática Enfermedad endocrina Fármacos (cloranfenicol)
Hepatitis viral Mononucleosis infecciosa Lupus eritematoso sistémico
Esferocitosis hereditaria Hemoglobina falciforme Piropoiquilocitosis hereditaria
Hipopituitarismo Hipoaldosteronismo Talasemias

-Manifestaciones clínicas

Todas las anemias expresan un conjunto de manifestaciones clínicas en común, aun así,
los diferentes tipos de anemias pueden presentar, además de la sintomatología común, otras
manifestaciones clínicas.

Entre las manifestaciones comunes de las anemias se encuentran:


*Palidez *Cefalea *Amenorrea
*Astenia *Alteraciones en la *Taquipnea en anemia
*Disnea conducta intensa
*Fatiga muscular *Insomnio *Coma
*Taquicardia *Edemas *Incapacidad para
*Palpitaciones *Anorexia concentrarse
*Soplos sistólicos *Constipación *Pérdida de peso

90
Existen otras manifestaciones clínicas como ictericia en el caso de las anemias
hemolíticas, hemorragia en el caso de las anemias hemorrágicas, infecciones frecuentes en
el caso de las anemias por aplasia medular, fiebre y mialgias y artralgias en el caso de
anemia de las enfermedades crónicas, etc.

-Diagnóstico

*Clínica

*Laboratorio  Para poder hacer el diagnóstico de anemia es necesario realizar una


biometría hemática que puede mostrar alteraciones en el VCM y HCM, y en todos los casos
disminución de la hemoglobina plasmática. A su vez, es necesario realizar una citometría
para detectar alteraciones en la forma y tamaño de los eritrocitos. Y también se debe realizar
un recuento de reticulocitos para conocer el carácter regenerativo o arregenerativo de la
anemia.

Si el VCM está aumentado (macrocitosis) puede deberse a: Megaloblastosis, hemólisis


crónica, reticulocitosis, hepatopatía crónica, etc.

Si el VCM está disminuido (microcitosis) se puede deber a: Ferropenia, talasemias,


anemia inflamatoria, anemia sideroblástica, etc.

En caso de ictericia se puede realizar el Test de Coombs, para identificar si hay o no


hemolisis.

Existen más estudios a realizar para identificar el tipo de anemia, pero es obligado valorar
el VCM, HCM, hemoglobina, citometría hemática y recuento de reticulocitos.

-Tratamiento

Cada tipo de anemia tiene un tratamiento específico, pueden ir desde transfusiones


sanguíneas, tratamiento antineoplásico, detener la hemorragia, etc. El tratamiento depende
de la causa de la anemia.

*Anisocitosis  Variación anormal del tamaño del eritrocito


*Macrocitos  Células grandes
*Poiquilocitosis  Variación anormal de la forma
*Esferocitos  Células pequeñas, redondas, densas, sin palidez central; por lo general microcíticas

11.6.-Método

1º Extracción de sangre venosa en tubo morado

2º Colocar muestra de sangre en tubo de ensaye

3º Añadir reactivo

91
4º Mezclar y reposar durante 15 minutos

5º Leer en espectrofotómetro a 540 nm

-Preguntas
1.-Describe la génesis del eritrocito desde el proeritroblasto. R= Proeritroblasto 
Eritroblasto basófilo  Eritroblasto policromatófilo  Eritroblasto ortocromático 
Reticulocito  Eritrocito

2.-¿Para qué son necesarios la vitamina B12 y el ácido fólico en los precursores de los
eritrocitos? R= Para permitir su diferenciación.

3.-¿Cuál es la vida media del eritrocito? R= 120 días

4.-Menciona 3 órganos donde se produzcan los eritrocitos. R= Médula ósea roja, bazo,
saco vitelino, hígado y ganglios linfáticos.

5.-¿Cuál es la principal hormona encargada de la eritropoyesis y en qué órgano se


produce? R= Eritropoyetina del riñón

6.-¿Qué es la hemoglobina? R= Proteína tetramérica globular que se encuentra en los


eritrocitos y se encarga de transportar O2 y CO2.

7.-Menciona 3 tipos de hemoglobinas con sus respectivas cadenas.

8.-Valores normales de hemoglobina en sangre. R= 13.8 – 17.2 g/dl en hombres y 12.1 –


15.1 g/dl en mujeres

9.-Componente de las sales biliares producto de la degradación del grupo hemo. R=


Bilirrubina

10.-¿Qué son las anemias? R= Son enfermedades que se caracterizan por la disminución
de la concentración de hemoglobina, el hematocrito y/o eritrocitos por debajo de los valores
normales

11.-Mencionar 3 causas de anemia.

12.-Menciona 3 signos o síntomas de anemia.

92
12.-Examen general de orina e Infección de vías urinarias
12.1.-Cómo tomar un EGO
12.2.-Aspectos evaluados en el EGO
12.3.-Infección de vías urinarias

12.1.-Cómo tomar un EGO

El examen general de orina (EGO) es un estudio de laboratorio que nos permite evaluar
una gran diversidad de alteraciones del sistema urinario o manifestaciones urinarias de otras
enfermedades.

Para un correcto análisis de la muestra se debe tener una adecuada técnica de


recolección y transporte. A continuación se enlistan los cuidados que se debe tener al
momento de tomar la muestra:

-El recipiente a utilizar es un frasco de boca ancha estéril. No se debe abrir hasta que se
vaya a colectar la muestra.

-Es preferible que la orina sea de la primera mañana o la segunda después de levantarse.
Esto debido a que la orina de la mañana se encuentra más concentrada, mientras que la
orina de mediodía está más diluida y puede dar un cuadro de falsa salud en el paciente.

-Es necesario realizar un aseo de la zona genital con agua y jabón antes de recolectar la
muestra para evitar contaminación.

-Se debe colectar la orina del chorro medio, es decir, la primera porción de la orina se
deshecha y se toma la orina del punto medio de la micción. Esto para evitar la contaminación
de la muestra por arrastre de bacterias desde la uretra.

-Cerrar bien el frasco y llevarlo al laboratorio en un tiempo recomendado de 1 hora.

-Se puede tomar la muestra de orina desde la bolsa recolectora en un paciente con sonda
vesical. También se puede tomar la orina por punción suprapúbica, pero este método es de
última elección. Se dispone además de colectores pediátricos para obtener muestras
adecuadas en niños y lactantes.

*Existe otro estudio que también evalúa las características de la orina y se llama “orina de
24 horas”, que también permite evaluar el volumen urinario.

12.2.-Aspectos evaluados en el EGO

La evaluación del EGO consta de 3 principales aspectos: Físico (o macroscópico),


Bioquímico (o Químico) y Microscópico.

93
-Físico

*Color y aspecto  El color normal de la orina es amarillo claro, amarillo oscuro o


incluso incolora. Su aspecto debe ser una orina clara sin presencia de ningún elemento
visible.

Color Causa
*Contaminación por flujo menstrual
Roja *Hematuria
*Mioglobinuria
Marrón amarillenta o marrón verdosa *Bilirrubinuria
*Urobilinuria
Anaranjada o marrón anaranjada *Malaria
*Ingesta de nitrofurantoína, zanahoria
*Rabdomiolisis
*Melanoma
Marrón oscura o negra
*Alcaptonuria
*Ingesta de cloroquina, levodopa,
*Infección por Pseudomonas
Azul verdosa
*Ingesta de amitriptilina
*Orina muy diluida
Incolora *Diabetes insípida
*Poliuria
*Leucocitos
*Eritrocitos
*Espermatozoides
Turbia
*Bacterias, levaduras
*Cálculos
*Contaminación fecal
*Piuria
Lechosa *Lipiduria
*Quiluria

*Olor  Normalmente tiene un olor leve e indeterminado (denominado Sui generis, es


decir, propio de su género).

Olor Causa
Fétido a amoniaco *Crecimiento bacteriano
Rancio *Tirosinemia
A ratones *Fenilcetonuria
Repollo *Malaabsorción de metionina
Pescado podrido *Trimetilaminuria

94
-Bioquímico

*Peso específico o densidad  Es la relación o cociente entre el peso de un volumen


de orina y el peso del mismo volumen de agua destilada. Constituye un índice de la
concentración del material disuelto en la orina. Depende tanto del número como del peso de
las partículas disueltas en la orina. La orina concentrada tiene valores elevados de densidad,
mientras que ocurre lo inverso con una orina poco concentrada.

Los valores normales de densidad se ubican entre 1.003 y 1.034. De encontrarse


disminuido este valor se le denomina hipostenuria, y de encontrarse elevado se denomina
hiperstenuria.

Enfermedades con hipostenuria: Pielonefritis, colagenopatías, desnutrición proteica,


polidipsia, diabetes insípida, uso de diuréticos, etc.

Enfermedades con hiperstenuria: Deshidratación, proteinuria, glucosuria, eclampsia,


nefrosis lipoidea, etc.

*pH  Los riñones trabajan juntos para establecer un equilibrio ácido-base. En individuos
sanos, el pH de la orina puede variar entre 4.6 y 8.

Una orina ácida se encuentra en dietas ricas en carbohidratos, acidosis metabólica o


respiratoria, ingesta de frutas como los arándanos, aciduria paradójica, etc.

Una orina alcalina se puede encontrar en estados como: Dieta rica en frutas y verduras,
síndrome de Fanconi, acidosis renal tubular proximal, alcalosis metabólica o respiratoria.

*Proteínas  Su concentración elevada en la orina puede constituir un importante índice


de enfermedad renal. Estados fisiológicos, como el ejercicio y la fiebre, el estrés emocional,
tratamiento con salicilatos y después de una exposición al frio, pueden dar aumento en el
índice de excreción de proteínas en ausencia de enfermedad renal. Existen además diversas
enfermedades renales que cursan sin proteinuria. Lo normal es una excreción de proteínas
menor a 150 mg/24 hrs o 20mg/dl. Entre las proteínas normalmente excretadas se
encuentra: la proteína de Tamm-Horsfall (mucoproteína secretada por los túbulos renales, la
cual forma la matriz de todos los cilindros urinarios).

Existe otra proteína excretada, la proteína de Bence-Jones, esta proteína está formada
por cadenas livianas, kappa o lambda, provenientes de las inmunoglobulinas. Esta proteína
es excretada cuando en algunas enfermedades se forma un clon maligno de inmunocitos
moduladores de inmunoglobulinas. Esto ocasiona un aumento en la producción de estas
mismas células con propiedades idénticas. Una sobreproducción de cadenas pesadas y
livianas ocasionará que las cadenas livianas sean excretadas vía renal y detectarse como
proteinuria aún en presencia de glomérulos sanos.

*Glucosa  La presencia de glucosa en la orina se denomina glucosuria (o glicosuria).


La cantidad de glucosa que aparece en la orina depende de la glucemia (cantidad de glucosa
en sangre) y debe rebasar el umbral renal de la glucosa (normalmente es de 180mg/dl), de
esta forma los túbulos proximales no pueden reabsorber toda la glucosa filtrada y ésta
aparece en la orina. Puede existir un nivel bajo de glucosa en la orina normal de una persona
95
que no guardó ayuno al momento de tomar la muestra (glucosuria alimentaria). La diabetes
mellitus es la enfermedad más común que ocasiona hiperglucemia, más no es la única
situación que puede ocasionar glucosuria, por ejemplo, el estrés y la ansiedad pueden dar un
incremento en la producción de glucocorticoides y provocar también hiperglucemia, o la
pancreatitis que puede llegar a destruir tejido pancreático y por lo tanto los islotes de
Langerhans y las células β que producen insulina y provocar hiperglucemia.

*Cetonas  Los cuerpos cetónicos se forman durante el catabolismo de los ácidos


grasos. Existen 3 cuerpos cetónicos: ácido acetoacético, ácido β-hidroxibutírico y acetona.
Normalmente existen pequeñas cantidades de cuerpos cetónicos en sangre, pero éstas son
utilizadas por los diferentes tejidos y los transforma en aminoácidos. Cuando la capacidad de
estos tejidos se ve superada, se dice que el organismo ha entrado en cetosis, y el resto de
los cuerpos cetónicos se acumulan en sangre (cetonemia) y el resto son excretados por la
orina (cetonuria).

Las enfermedades que ocasionen alteraciones en el metabolismo de los hidratos de


carbono pueden incrementar la cantidad de ácidos grasos utilizados para la producción de
energía, como la diabetes mellitus, inanición, eclampsia, vómitos de larga duración, diarrea,
enfermedad de von Gierke, tirotoxicosis, etc.

*Eritrocitos y hemoglobina  La presencia de eritrocitos en orina se denomina


hematuria, mientras que la presencia de hemoglobina en orina se denomina hemoglobinuria.
Puede llegar a existir microhematuria donde en el aspecto físico no se detectarían
alteraciones en el color. Los eritrocitos pueden entrar en la orina desde cualquier lugar de las
vías urinarias, por lo que una gran variedad de padecimientos pueden provocarla, como la
glomerulonefritis aguda, poliquistosis renal, hipertensión arterial maligna, pielonefritis aguda,
síndrome nefrótico, cálculos renales, cistitis, uretritis, etc. Y en enfermedades no renales
como la leucemia, trombocitopenia, deficiencia de factores de la coagulación, escorbuto,
drepanocitosis, etc.

Orinas muy alcalinas o de muy baja densidad pueden provocar lisis de los eritrocitos y
liberar la hemoglobina contenida en estos. La hemoglobinuria verdadera se asocia a
hemoglobina libre en la sangre, y no se asocia directamente con enfermedad renal, aunque
en forma crónica la hemoglobinuria puede ocasionar daño renal. Anemias hemolíticas (donde
la haptoglobina es destruida y por lo tanto la hemoglobina queda libre), malaria hemolítica,
quemaduras graves, ejercicios intensos, envenenamiento por mordeduras de serpiente,
fiebre amarilla, escarlatina, etc., asociadas a hemolisis intravascular.

La orina con hemoglobina puede variar desde un color normal hasta el castaño oscuro
(color coca-cola) si es ácida, o de rosado al rojo si es alcalina.

*Mioglobina  Esta proteína muscular puede aparecer en la orina cuando hay procesos
de destrucción muscular, lesiones por aplastamiento, ejercicio intenso, etc.

*Bilirrubina y urobilinógeno  La bilirrubina no conjugada (o indirecta) no puede ser


filtrada por el glomérulo al ser insoluble en agua e ir unida a la albúmina, en cambio la
bilirrubina directa puede ser filtrada libremente por el glomérulo, aun así, en condiciones
normales no existen cantidades detectables de bilirrubina en orina. El urobilinógeno es el

96
producto de la digestión de la bilirrubina directa en el intestino delgado y reabsorbido por la
circulación entero-hepática. Es normal que se filtren pequeñas cantidades de urobilinógeno.

En enfermedades que cursen con ictericia a expensas de bilirrubina directa ésta


aparecerá en la orina, como en la colecistitis aguda, colelitiasis, colestasis, etc. Mientras que
el urobilinógeno se puede aumentar en casos de ictericia hemolítica, donde hay un
incremento en la bilirrubina pero esta puede ser eliminada por vía intestinal, pero a una
mayor concentración intestinal hay mayor reabsorción por medio de la circulación entero-
hepática y, por lo tanto, incremento en el urobilinógeno y su consecuente excreción en la
orina.

*Nitritos  Es útil para el diagnóstico de bacteriuria significativa y asintomática, bacterias


como la Escherichia coli, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella y Proteus, poseen una enzima
que reducen el nitrato de la orina a nitrito. Un resultado negativo no quiere decir que no
exista ausencia de infección ya que hay otros microorganismos que no reducen el nitrato, o
que la orina no estuvo suficiente tiempo en la vejiga como para permitir la reducción del
nitrato, o que en ocasiones la orina no contiene nitrato, o que las bacterias pudieron haber
reducido el nitrato a nitrito y el nitrito a nitrógeno y por lo tanto se detectaría negativo en la
tira reactiva.

-Microscópico

-Células

*Eritrocitos  Pueden provenir de cualquier lugar del tracto urinario o incluso pueden ser
contaminación menstrual en la mujer. Dependiendo de la densidad de la orina puede haber
crenación o lisis de los eritrocitos. La presencia de 1 – 2 hematíes por campo no se
considera anormal.

*Leucocitos  Al igual que los eritrocitos, los leucocitos pueden entrar desde cualquier punto
del tracto urinario a la orina, su presencia en la orina se denomina leucocituria. Se asocian a
procesos inflamatorios como pielonefritis, glomerulonefritis aguda, nefritis lúpica,
deshidratación, fiebre, estrés, uretritis, cistitis, etc. Si se encuentran en forma de cilindros
quiere decir que provienen del riñón. Es normal encontrar pocos leucocitos en el EGO.

*Epiteliales  Pueden provenir de cualquier parte del tracto urinario. Es normal encontrar
pocas de estas células debido a desprendimiento del epitelio viejo. Un aumento en la
cantidad normal de células epiteliales en la orina se asocia a proceso inflamatorio
dependiendo de dónde provengan éstas.

-Cristales

Normalmente no aparecen cristales en la orina, a menos que se le deje reposar un


tiempo.

Se pueden encontrar cristales de cistina, tirosina, leucina, colesterol, sulfamidas, de ácido


úrico, de oxalato de calcio, de urato amorfo, etc. Algunos de ellos carecen de significado
clínico.
97
-Cilindros

Se forman en la luz de los túbulos renales. Se pueden formar por la precipitación o


gelificación de la proteína de Tamm-Horsfall.

*Hialinos  Los más frecuentes, no se asocian con ninguna enfermedad en particular.

*Eritrocitarios  Su presencia significa hematuria de origen renal, son siempre patológicos.


Se encuentran en la glomerulonefritis aguda, nefritis lúpica, síndrome de Goodpasture,
endocarditis bacteriana subaguda, traumatismo renal, etc.

*Leucocitarios  Se observan en infecciones renales y en otros procesos no infecciosos de


origen renal. Pueden encontrarse en la pielonefritis aguda, nefritis intersticial, nefritis lúpica,
enfermedades glomerulares, etc.

*Granulosos  Pueden formarse por la degeneración de cilindros celulares o la agregación


de la proteína de Tamm-Horsfall. Casi siempre indican enfermedad renal significativa,
aunque pueden encontrarse después del ejercicio intenso.

*Epiteliales  Se forman como consecuencia de la estasis urinaria y la descamación de


células del epitelio tubular. Rara vez se encuentran debido a que son pocas las
enfermedades renales que afectan principalmente a los túbulos, como la necrosis tubular,
rechazo del aloinjerto del riñón, etc.

*Céreos  Se forman a partir de la degeneración de los cilindros granulosos. Se observan


en pacientes con insuficiencia renal grave, hipertensión maligna, amiloidosis renal y
nefropatía diabética.

*Grasos  Son cilindros con gotitas de grasa libres o cuerpos ovales grasos. Se observan
cuando existe degeneración grasa del epitelio tubular, como en la enfermedad tubular
degenerativa, síndrome nefrótico, glomerulonefritis diabética, nefrosis lipoidea, síndrome de
Kimmelstiel-Wilson, etc.

-Bacterias

Normalmente en la orina renal y vesical no existen bacterias, pero se puede contaminar


con las bacterias que se contienen en la uretra. El examen microscópico sirve para
documentar la presencia de bacterias, mas no del tipo de bacteria que es, para eso se
requiere un urocultivo. Cuando la presencia de bacterias está asociada a leucocituria es un
buen índice de infección de vías urinarias.

-Otros

Pueden existir bajo determinadas situaciones: espermatozoides, objetos cilindroides,


filamentos de moco, hongos, gotitas de grasa libre, etc.

98
12.3.-Infección de vías urinarias

-Definición

Son un grupo de enfermedades inespecíficas con manifestaciones clínicas similares.


Estrictamente es la presencia de microorganismos patogénicos en el tracto urinario, ya sea
uretra, vejiga, riñón o próstata.

-Epidemiología
Grupo de edad Frecuencia Relación
Son muy frecuentes, se consideran hombre:mujer
las más comunes después de las de Neonatal 1% 1.5 : 1
vías respiratorias y posiblemente de las
Preescolar 2 – 3% 1 : 10
gastrointestinales. Su relación es de
Escolar 1 – 2% 1 : 30
30:1 mujer/hombre, ocurre en el 1 – 3%
Edad reproductiva 2.5% 1 : 50
de los adolescentes y esto se
Edad avanzada (>65) 20% 1 : 10
incrementa cuando empieza la actividad
sexual, aunque todo esto depende de la Edad avanzada (>80) 30% 1:2
edad. Se dice que entre el 20 y 50% de Edad avanzada que 30% 1:1
las mujeres tendrán al menos un vive en hospitales
episodio de infección de vías urinarias en su vida. En el cuadro se explica la distribución por
edades.

-Factores de riesgo

Existen varios factores de riesgo, entre los que podemos citar:

*Disminución en la ingesta de líquidos


*Micción diferida
*Actividad sexual
*Malformaciones congénitas (hiperplasia prostática)
*Tumores, cálculos
*Vaciamiento vesical incompleto
*Reflujo vesicoureteral
*Cantidad y calidad de las inmunoglobulinas locales
*Diabetes mellitus
*Longevidad
*Vejiga neurogénica

Específicamente de la mujer se encuentra:

*Manipulación y calidad de la flora vaginal


*Menor longitud de la uretra (2 – 5cm en la mujer contra 16cm del hombre)
*Embarazo
*Menopausia y alguna otra enfermedad que disminuya los niveles de estrógenos
*Contaminación fecal

99
-Etiología

Existe una gran variedad de microorganismos causantes de enfermedad, pero el más


importante y común de todos es la Escherichia coli, que causa el 80% de las infecciones de
vías urinarias (IVU’s).

Cocos grampositivos Bacilos gramnegativos Otros patógenos


Staphylococcus aureus Citrobacter Chlamydiatrachomatis
Staphylococcus epidermidis Escherichia coli Hongos (especies de Cándida)
Streptococcus fecalis Especies de Enterobacter Micoplasmas (Ureaplasma
(enterococos) urealyticum)
Streptococcus, grupo D Gardnerella vaginales Bacterias anaerobias obligadas
Staphylococcus saprophyticus Morganella morganni Trichomonas vaginalis
Streptococcus bovis Especies de Klebsiella Virus
Cocos gramnegativos Especies de Proteus
Neisseria gonorrhoeae Providencia stuartii
Pseudomonas aeruginosa
Especies de Serratia

-Vías de entrada

Los microorganismos causales pueden diseminarse por medio de 4 vías:

*Vía ascendente  Es la más frecuente de todas, consiste en la diseminación del


microorganismo patógeno desde la uretra y éste asciende hasta vejiga, ureteros o riñones.

*Vía hematógena  Es rara, consiste en una infección por alguna otra vía que termina
infectando a las vías urinarias, más comúnmente al riñón.

*Vía linfática  Es rara, los microorganismos viajan a través de las vías linfáticas hasta
próstata y vejiga.

*Por extensión directa  Esto ocurre cuando la infección se propaga desde otro órgano
cercano a las vías urinarias, como por ejemplo, en un absceso intraperitoneal, fístulas
genitourinarias (vesicovaginales, vesicointestinales), afección inflamatoria pélvica fulminante
en mujeres, etc.

-Clasificación

Según la clasificación anatómica se dividen en 2:


*IVU inferiores: Uretritis y cistitis
*IVU superiores: Prostatitis, pielonefritis, ureteritis.

100
-Cuadro clínico

La inflamación en cada uno de los segmentos de las vías urinarias tiene manifestaciones
similares, aunque la sintomatología puede variar de un segmento a otro. Entre las
manifestaciones clínicas generales de las IVU’s se encuentran:

-IVU de vías urinarias bajas


*Fiebre
*Hematuria  Presencia de sangre en la orina
*Disuria  Dificultad para orinar, referida como ardor o dolor al orinar
*Polaquiuria  Aumento en la frecuencia de las micciones sin un aumento del volumen de
orina eliminado.
*Tenesmo vesical  Persistencia del deseo de orinar una vez finalizada la micción.
*Retención vesical  Imposibilidad de evacuar la vejiga urinaria total o parcialmente en
forma espontánea como consecuencia de obstrucción del flujo urinario.
*Dolor suprapúbico

-IVU de vías urinarias altas


*Fiebre
*Escalofríos
*Dolor en flanco o en región lumbar
*Síntomas urinarios bajos (30% de los pacientes)  Como hematuria, disuria, retención
vesical, etc.
*Náuseas y vómito

-Diagnóstico

*Clínico  El interrogatorio tiene gran valor en la sospecha de una IVU, el signo de Giordano
positivo (puñopercusión de la región lumbar) causa dolor agudo en caso de pielonefritis y
cálculos renales.

*EGO  Puede haber hematuria y sedimento en el examen físico. Nitritos,


eritrocitos/hemoglobina, leucocitos en el examen químico. Bacterias, eritrocitos, leucocitos,
cilindros celulares en el examen microscópico.

*Urocultivo  Se toma una muestra de orina y se cultiva, esto nos dará el agente causal
específico. En base a los criterios de Kass podemos deducir que:
-Menor a 10 000 UFC/ml  Contaminación
-Entre 10 000 – 100 000 UFC/ml  Posible infección
-Mayor a 100 000 UFC/ml  Infección

-Tratamiento

Es en base a antibióticos, dependiendo de la localización y del agente causal se escogerá


el antibiótico, pero en general, los más usados son:

*Amoxicilina *Trimetoprim – Sulfametoxazol


*Quinolonas (Ciprofloxacino, norfloxacino, *Nitrofurantoína
ofloxacina) *Ceftriaxona
101
-Terminología utilizada en IVU’s

*Primoinfección  Primera infección confirmada en cualquier paciente. Menos de 1 a 3


mujeres reincide a los 18 meses.

*Bacteriuria no resuelta  IVU’s en los que las vías urinarias no fueron esterilizadas durante
el tratamiento. Esto puede ser por resistencia bacteriana al antibiótico, incumplimiento por
parte del paciente al tratamiento, infecciones mixtas, etc.

*Persistencia bacteriana  Casos en los que las vías urinarias fueron esterilizadas pero
existe una fuente de infección que no fue eliminada, lo que origina reinfección. Esto puede
ocurrir cuando existen cálculos urinarios infectados, nefropatía obstructiva, cuerpos extraños,
etc.

*Reinfección  Son los casos de IVU donde ocurre una nueva infección con patógenos
nuevos en intervalos variables después de que se trató la IVU previa.

-Preguntas
1.-¿Cómo se toma la muestra de un EGO?

2.-Menciona 3 aspectos a evaluar en el examen físico.

3.-Menciona 3 aspectos a evaluar en el examen bioquímico.

4.-Menciona 3 aspectos a evaluar en el examen microscópico.

5.-¿Qué significa la densidad urinaria en el EGO? R= Índice de concentración de la orina,


la cantidad de solutos que se diluyen en ella.

6.-¿Qué significa la presencia de nitritos en la orina? R= Que existen bacterias que


reducen el nitrato a nitritos.

7.-Menciona 3 factores de riesgo para desarrollar IVU.

8.-Menciona 4 agentes etiológicos de las IVU’s.

9.-Menciona 3 manifestaciones clínicas de las IVU’s.

10.-¿Qué es polaquiuria? R= Incremento en el número de micciones sin incremento del


volumen urinario

11.-¿Qué es disuria? R= Dificultad para orinar referida como dolor o ardor.

102
13.-Bibliografía
-Pacheco Leal, Bioquímica Médica, México D.F., Editorial Limusa, 2009.

-Robert K. Murray, Harper: Bioquímica Ilustrada, 28º Edición, México D.F., Editorial Lange,
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-Farreras-Rozman, Medicina Interna, 17º edición, México D.F., Editorial Elsevier, 2012

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Editorial Elsevier, 2005

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-Burton D. Rose, Trastornos de los electrólitos y del equilibrio ácido-base, España Madrid,
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4.-Espectrofotometría y RPBI
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5.-Proteínas y desnutrición
-Flores-H S., Desnutrición energético-proteínica En: Casanueva E, Kaufer-Horwitz M, de.
Nutriología médica 1a. México D.F., Editorial Panamericana, 1995

6.-Enzimas e Infarto agudo de miocardio


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7.-Carbohidratos y Diabetes Mellitus


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-Theo Martínez Vera, Insuficiencia renal aguda, Universitas Medica Vol 45 Nº 2-2004 57-64

9.-Creatinina e Insuficiencia renal crónica


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10.-Ácido úrico y gota


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-Julia Carmen Parodi, Ictericia Neonatal, Revista de Posgrado de la VI Cátedra de Medicina
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-José Carlos Jaimes Pérez, Hematología: La sangre y sus enfermedades, 2º edición, DF


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12.-Examen general de orina e Infecciones de vías urinarias


-Sister Laurine Graff, Análisis de Orina, 1º edición, DF México, Editorial Panamericana, 1987.

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-Emil A. Tanagho, Urología General de Smith, 11º edición, DF México, Editorial Manual
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