I.

LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama : Ny. M
Umur : 61 tahun
Tanggal Lahir : 5 Februari 1955
Alamat : Pucung Lor RT 004/ RW 001, Kroya, Cilacap
Berat Badan : 50 kg
Diagnosis : Tumor Tiroid
Pro : Tiroidektomi
DPJP Anestesi : dr. Aunun Rofiq, Sp. An
Tanggal Operasi : 7 April 2016

B. Anamnesis Pra Anestesi

1. RPS: Kepala pusing, leher cengeng

2. RPD: riw asma (-), maag (-) DM (-) , sesak nafas (-), jantung (-) pingsan
(-), HT (+), hepatitis (-), GGK (-), anemia (-), stroke (-), alergi makanan
(-), alergi obat (-), riw op (+) di leher tahun 2015, merokok (-), mengorok
(-), alkohol (-), narkoba (-)

3. RPK: asma (-), diabetes (-), jantung (-), hipertensi (-), gangguan
pembekuan darah (-)

4. TANDA VITAL
– Tekanan Darah : 105/55 mmHg
– Heart Rate : 78x/ menit
– Respiratory Rate : 20x/ menit
– Nadi : 84x/ menit
– Suhu : 36,5 C

5. PEMERIKSAAN FISIK

1
 a. Airway : Clear (+), gigi palsu (-), gigi tanggal (+) incisivus inferior
dextra + caninus inferior dextra, gigi goyang (-), buka mulut 3 jari,
Mallampati 2, TMD 4 cm
b. Kepala/Leher: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), hematoma
palpebral (-/-), massa di wajah (-), masa di leher (+) benjol, bulat,
diameter 4cm, kenyal, imobile, luka bakar (-), deviasi trakea (-).
c. Breathing/ Thorak:
Spontan (+), RR 20x/ menit
Paru : SD ves +/+, wh -/-, rbk -/-, rbh -/-
Jantung : s1>s2 reguler, gallop (-), murmur (-)
d. Circulation
TD 170/90 mmHg, Nadi 84x/ menit, tegangan dan isi cukup
e. Abdomen :
Timpani, BU + normal
f. Ekstremitas
Akral ( hangat), edema superior (-/-) edema inferior (-/-), parese (-/-),
paralise (-/-)

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium 06/04/2016
Hb : 12.5 gr/ dL
Ht : 38
Eritrosit : 4.2 juta
Trombosit : 294.000
Na : 142
K : 4.1
Cl : 103
Ca : 8.4
PTT : 9.9
aPTT : 33.5
2. Foto toraks AP
- Kedua apeks paru tenang
- Corakan paru dalam batas normal
- Sinus dan diafragma baik
- CTR < 0,5
- Tulang-tulang dinding toraks intak
Kesan: Pulmo dan Cor normal

ASSASMENT : ASA II
RENCANA OPERASI : Tiroidektomi
RENCANA ANESTESI : General Anestesi, Intubasi

2
C. Laporan Anestesi Durante Operasi
1. Tanggal operasi : 07/04/2016
2. Jam mulai anestesi : 10.30 WIB
3. Jam selesai anestesi : 12.30 WIB
4. Kondisi prainduksi
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Heart rate : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,40C
5. Tehnik anestesia
Anestesi : General anestesi
Premedikasi : Ondansentron, Ketorolac
Preemptive analgesia : Fentanyl 50 µg
Induksi : isoflurane
Intra vena : propofol 100 mg
Ketamin 50 mg
Airway : intubasi ET, kinking no 7,0

MONITORING DURANTE OPERASI

a. Tekanan darah, SpO2 dan HR
Jam TD (mmHg) SpO2 HR
10.30 110/65 100% 85
10.45 130/70 100% 80
11.00 180/110 100% 98
11.15 150/80 100% 98
11.30 150/80 100% 82
11.45 130/80 100% 82
12.00 140/70 100% 95
12.15 150/90 100% 95
12.30 150/90 100% 90

b. Obat yang masuk :

Ondansentron 4mg
Fentanyl 100mg
Propofol 100mg
Ketamin 50mg
Esmeron 20mg
Ketorolak 30mg
c. Cairan yang masuk :
Ringer laktat : 1500 ml
d. Perdarahan : 400 ml
e. Urine : 800 ml

3
D. Laporan Post Anestesi (ICU): per 8 April 2016
1. Subjektif : (-)
2. Objektif : KU : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 212/79 mmHg
RR : 22x/menit
HR : 86x/menit
Suhu : 36.3ºC
SatO2 : 99%
3. Assesment : Post Tiroidektomi dengan produksi urin berlebih
4. Hasil Lab (7 April 2016)
Hb : 10.7 g/dL (L)
Ht : 33% (L)
Leukosit : 13400 U/L (H)
Eritrosit : 3.6 10^6/Ul (L)
Trombosit : 219000 /uL
GDS : 112 mg/dL
Natrium : 146 mmol/L (H)
Kalium : 4.7 mmol/L
Klorida : 104 mmol/L
Kalsium : 7.6mg/dL(L)
5. Balance Cairan
Per tgl 7 April 2016
Intake 6 jam 6 jam kedua (jam 6 jam ketiga (06.00)
pertama (jam 00.00)
18.00)
RL 900 cc 1000 cc -
NS 200 cc 300 cc -
D5% - 300 cc 200 cc
RL (50% dari - 600 cc 345 cc
(450+50+100)
produksi urin) (75+60+60+50+25+75)
Total Intake 1100 cc 2200 cc 545 cc
Output
Urine 1500 cc 2400 cc 690 cc
(1200+900+100+200) (150+120+120+100+50+150)
Muntah/ CMS - - -
IWL 125 cc 125 cc 125 cc
Total Output 1625 cc 2525 cc 815 cc

Balance - 525 cc -325 cc - 270 cc

Balance 24 -1120 cc
Jam

Per tgl 8 April 2016

Intake 6 jam pertama (jam

4
 12.00)
RL I 200 cc
NS 500 cc
D5% -
RL II 50 cc
PAG 500 cc
Total Intake 1250 cc
Output
Urine 420 cc
Muntah/ CMS -
IWL 125 cc
Total Output 575 cc

Balance + 675 cc

II. ANALISIS KASUS

A. Fisiologi Cairan
Semua cairan tubuh didistribusikan terutama di antara dua
kompartemen: cairan ekstrasel dan cairan intrasel. Cairan ekstrasel dibagi
menjadi cairan intravaskuler dan cairan intersisial. Kompartemen cairan
intrasel merupakan 40% dari berat badan, sedangkan cairan ekstrasel 20%

5
 dari berat badan. Distribusi cairan antara kompartemen ekstrasel dan
intrasel terutama ditentukan oleh efek osmotik dari zat terlarut. Osmosis
adalah difusi cairan yang menyebrangi membran permeabel selektif dari
tempat konsentrasi airnya tinggi ke tempat yang konsentrasi airnya lebih
rendah. Osmosis molekul air yang melintasi membran semipermeabel
selektif dapat dihambat dengan memberi tekanan berlawanan arah dengan
osmosis. Besar tekanan yang dibutuhkan untuk mencegah osmosis disebut
tekanan osmotik. Semakin tinggi tekanan osmotik suatu larutan, semakin
rendah konsentrasi air dan konsentrasi zat terlarut semakin tinggi
(Aitkenhead et al., 2001).
Membran semipermeabel membatasi cairan intrasel dan cairan
ekstrasel, yang relatif lebih mudah dilalui air. Primary solute yang
mempengaruhi osmotic gradient adalah natrium, dimana natrium ini
kadarnya lebih tinggi didalam cairan ekstrasel dibandingkan cairan
intrasel. Pergerakan natrium di antara kedua kompartemen ini akan
mendorong air untuk melewati membran bersama molekul natrium
(Rassam dan Counsell, 2005).
Pada cairan ekstrasel, elektrolit dan tekanan onkotik secara
bersama-sama akan mempertahakan keseimbangan antara cairan
intravaskular dan interstisial. Tekanan onkotik ini sangat berperan untuk
menjaga keseimbangan antara cairan intravaskular dan interstisial.
Tekanan onkotik dipengaruhi oleh konsentrasi protein. Sehingga, apabila
konsentrasi protein turun, cairan dari intravaskular akan keluar ke
interstisial (Guyton dan Hall, 2007).

B. Pemberian cairan perioperatif

Cairan dalam tubuh manusia terbagi menjadi cairan intraseluler,
cairan ekstraseluler dan cairan intravaskuler. Ketiga komponen cairan ini
harus terpenuhi untuk mendapatkan keadaan yang seimbang sesuai dengan
keadaan fisiologis. Pada kasus ini, dengan melihat tabel estimasi cairan
tubuh.
Cairan Pria Wanita
Eritrosit 26 mL/ kg 24 mL/ kg

6
 Whole blood 66 mL/kg 60 mL/kg
Plasma 40 mL/kg 36 mL/kg
Total cairan tubuh 600 mL/kg 500 mL/kg
Pasien adalah wanita dengan berat badan 50 kg, maka
a. Total cairan tubuh 500 x 50 = ±25.000 ml
b. Whole blood sekitar 60 x 50 = 3.000 ml,
c. Plasma 36 x 50 = 1800 ml
d. Eritrosit 24 x 50 = 1200 ml

Kebutuhan cairan maintenance normal dapat dihitung berdasarkan rumus:

1-2 cc/ kgBB/ jam. Maka kebutuhan cairan maintenance pada kasus ini
dengan BB 50 kg adalah 50 – 100 cc/jam.
Jika pasien puasa tanpa intake cairan sebelum operasi, pasien akan
mengalami defisit cairan karena durasi puasa. Defisit bisa dihitung dengan
mengalikan kebutuhan cairan maintenance dengan waktu puasa. Terapi
cairan sebagai pengganti cairan yang hilang selama misalnya 8 jam adalah
8 x 100 ml = 800 ml/jam.

Pada pasien kali ini dilakukan tiroidektomi yang tergolong

operasi besar, sehingga perkiraan cairan yang hilang sekitar (4-8 ml) x
50 kg = (200 sampai 400 ml).
Cairan yang dapat digunakan sebagai cairan maintenance adalah
cairan kristaloid (asering, RL) dengan perhitungan perbandingan 3:1,
sedangkan cairan maintenance yang kedua adalah koloid dengan
perbandingan 1:1.

TERAPI CAIRAN pada Ny. M 61 thn, BB = 50 kg

7
 Maintanance 2cc/ kgBB/
(M) jam
2 x 50 100 ml

Pre Operatif Lama puasa 8 x 100 800 ml

(pengganti (jam) x
puasa/ P) Maintanance
1 jam pertama M + ½ P + O 100+400+200
O (jenis = 700 ml
Durante operasi)
1200 ml
Operatif
100+200+200
1 jam kedua M+¼P+O
= 500 ml

Berdasarkan perhitungan diatas, cairan yang harus diberikan

kepada pasien pada saat pre operatif sebesar 800 ml. Cairan tersebut
bertujuan untuk menggantikan cairan yang hilang jika pasien puasa
selama 8 jam.
Kebutuhan cairan selama berlangsungnya operasi sebesar
1200 ml dalam kurun waktu + 2 jam. Cairan yang diberikan dapat
berupa kristaloid, koloid, maupun kombinasi keduanya. Pada kasus
ini diberikan cairan kristaloid RL 1500 ml.

C. Terapi Cairan
Tujuan terapi cairan adalah untuk memulihkan volume sirkulasi
darah. Cairan berdasarkan jenisnya, dibedakan menjadi tiga macam yaitu:
cairan kristaloid, cairan koloid dan cairan khusus. Pada pasien ini cairan
yang diberikan dapat berupa kritaloid. Cairan kristaloid yang dapat
digunakan dapat berupa Ringer Laktat. Kemasan larutan kristaloid RL
yang beredar di pasaran memiliki komposisi elektrolit Na + (130 mEq/L),
Cl- (109 mEq/L), Ca+ dan laktat (28 mEq/L). Osmolaritasnya sebesar 273
mOsm/L. Sediaannya adalah 500 ml dan 1.000 ml. Pada kasus ini, saat
post operatif, kadar elektrolit pada pasien cenderung sedikit meningkat.
Oleh karena itu, cairan yang digunakan untuk terapi adalah cairan
kristaloid yang menyerupai cairan fisiologis tubuh seperti Ringer Laktat.
Namun dikarenakan tingginya produksi urin pasien, maka perlu ada

8
 tambahan cairan yang masuk untuk mendapatkan balance cairan yang
baik.

D. Balance Cairan
Balance cairan atau keseimbangan cairan adalah keseimbangan
antara pemasukan cairan (intake) dan pengeluaran cairan (output).
Masukan cairan orang dewasa normalnya adalah 1500 ml sampai 3500 ml.
Pengeluaran cairan orang dewasa normalnya 1500 ml.
Rumus Balance Cairan Intake / cairan masuk = Output / cairan
keluar + IWL (Insensible Water Loss). Intake / Cairan Masuk merupakan
cairan infus, minum, kandungan cairan dalam makanan pasien, volume
obat-obatan,termasuk obat suntik, obat yang di drip, albumin dll.
Sedangkan Output / Cairan keluar merupakan urine dalam 24 jam (jika
pasien dipasang kateter maka hitung dalam ukuran di urobag,
jika tidak terpasang maka pasien harus menampung urinenya sendiri,
biasanya ditampung di botol air mineral dengan ukuran 1,5 liter), muntah,
perdarahan, drain, kemudian feses. Urin output normal seseorang adalah
sekitar 0,5-1 ml/KgBB/jam.
Pada kasus ini pasien dalam 24 jam pertama balance cairannya
tidak seimbang antara cairan yang keluar dengan cairan yang masuk, yaitu
-1120 cc. Hal ini berarti jumlah cairan yang keluar dari pasien masih lebih
banyak dibanding cairan yang masuk. Hal ini dapat disebabkan oleh
tingginya pengeluaran urin pasien dalam 24 jam pertama. Produksi urin
seseorang normalnya 0,5-1 ml/ kgBB/ jam, jika BB pasien 50 kg maka
seharusnya normalnya produksi urin pasien per jam nya 50 cc. Pada 24
jam pertama produksi urin pasien mencapai 2400 cc dalam 6 jam yang
berarti per jamnya 400 cc. Keadaan ini diperburuk dengan tidak
normalnya kadar natrium dalam darah yaitu 146 mmol/L yang dapat
berpengatuh pada ketidakstabilan tekanan darahnya yang mencapai 212
mmHg untuk sistoliknya. Namun pada hari ke-2 (6 jam pertama) kadar
urin pasien sudah cenderung berkurang mencapai 420 cc dalam 6 jam,
yang berarti per jam nya produksi urinnya 70 cc.
Produksi urin yang tinggi ini dapat disebabkan oleh beberapa hal,
diantaranya (Davey, 2006):
1. Adanya gangguan pada kelenjar paratiroid

9
 Kelenjar paratiroid akan mensekresi hormon paratiroid (PTH) yang
berfungsi untuk meningkatkan konsentrasi cairan kalisum dengan
meningkatkan pelepasan kalsium dan fosfat dari matriks tulang,
meningkatkan penyerapan kalsium oleh ginjal, dan juga akan
meningkatkan aktivitas dari ginjal. Jika hormon ini mengalami
gangguan terhadap pengendalian kalsium dalam darah maka bukan
tidak mungkin akan menyebabkan gangguan pada produksi ginjal.
2. Adanya gangguan produksi Anti Diuretik Hormon (ADH)
Gangguan ADH ini dapat muncul pada orang yang memiliki penyakit
diabetes insipidus yang akan berdampak pada tidak aktifnya hormon
ADH sehingga produksi urin tidak mampu ditekan tubuh dan hasilnya
produksi urin akan meningkat.
3. Adanya kadar glukosa darah yang tinggi
Kadar glukosa yang berlebih di darah dan sirkulasi akan memicu
tubuh untuk berusaha mengeluarkannya melalui ginjal bersama
dengan cairan tubuh lain termasuk urin. Hal ini selain akan
meningkatkan produksi urin juga lama-lama akan memperberat dari
fungsi ginjal itu sendiri.

III.KESIMPULAN

Pasien Ny. M, 61 tahun, post-operasi tiroidektomi yang di operasi elektif

di IBS pada tanggal 7 April 2016 dengan post operasi ICU. Lalu selama
perawatan di ICU 2 hari, balance cairan pasien buruk yaitu defisit 445 cc.
Namun pada hari ke-2 kondisi pasien sudah lebih baik karena dari produksi
urin sudah mendekati normal yaitu 420 cc dalam 6 jam. Oleh karena kondisi
pasien yang sudah mulai membaik maka pasien dipindahkan dari ICU pada
tgl 8 April 2016 ke bangsal Bougenville.

10
 DAFTAR PUSTAKA

Aitkenhead, A. R., Rowbotham, D. J., dan Smith, G. 2001. Textbook Of

Anaesthesia, 4th Edition. London: Churchill Livingstone.

Davey, P. 2006. Medicine At A Glance. BlackWell Publishing Ltd.

Guyton, A. C., dan Hall, J. 2007. Textbook Of Medical Physiology, 11th Edition.
Jakarta: EGC.

Rassam, S. S., dan Counsell, D. J. 2005. “Perioperative Electrolyte And Fluid

Balance”. British Journal Of Anaesthesia, 5 (5): 157-160.

11