Formulir 1-1

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

Formulir Pemetaan Masalah Pada Level Kegiatan
Nama Kegiatan
Jumlah Anggaran Kegiatan
Nama Program
SKPD

Tujuan Pengendalian
Tahap Unsur dan Subunsur SPIP yang
proses Proses yang perlu dikendalikan, diperlukan untuk Pengendalian
No
manajemen
1 2 3 4

Keterangan: SRAGEN,

Penanggung Jawab Kegiatan

……………………………………………………..

NIP
Formulir 1-2
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
Formulir Pemetaan Masalah Pada Level SKPD
SKPD
Nama Program
Jumlah Anggaran Program

Tujuan Pengendalian
Unsur dan Subunsur SPIP
Tahap proses
No Proses yang perlu dikendalikan, yang diperlukan untuk
manajemen Pengendalian
1 2 3 4

Keterangan:

Kepala SKPD

……………………………………………………..

NIP
Formulir 1-3

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SRAGEN

Formulir Pemetaan Masalah Pada Level Pemerintah Daerah
Tahapan Proses Manajemen

Tujuan Pengendalian
Tahap Unsur dan Subunsur SPIP yang diperlukan untuk Pengendalian
Proses yang perlu
No proses
manajemen dikendalikan,

1 2 3 4

Keterangan:

Penanggung Jawab Tahap Proses Manajemen

……………………………………………………..

NIP
Formulir 2-1
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
Formulir Pemetaan Prioritas Pengendalian Pada Level Kegiatan
Nama Kegiatan
Jumlah Anggaran Kegiatan
Nama Program

SKPD

Tujuan Pengendalian
Tahap proses manajemen Proses yang perlu dikendalikan, Unsur dan Subunsur SPIP yang diperlukan Skor ranking
No untuk Pengendalian
1 2 3 4 5 6

Keterangan:

Penanggung Jawab Kegiatan

……………………………………………………..

NIP
Formulir 2.-1
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
Formulir Pemetaan Prioritas Pengendalian Pada Level SKPD
SKPD
Nama Program

Jumlah Anggaran Program

Tujuan Pengendalian
Tahap proses manajemen Proses yang perlu dikendalikan, Unsur dan Subunsur SPIP yang diperlukan Skor ranking
No untuk Pengendalian
1 2 3 4 5 6

Keterangan:

Kepala SKPD

……………………………………………………..

NIP
Formulir 2.-2

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

Formulir Pemetaan Prioritas Pengendalian Pada Level Pemerintah Daerah
Tahapan Proses Manajemen

Tujuan Pengendalian
Tahap proses manajemen Proses yang perlu dikendalikan, Unsur dan Subunsur SPIP yang diperlukan Skor ranking
No untuk Pengendalian
1 2 3 4 5 6

Keterangan:

Penanggung Jawab Tahap Proses Manajemen

……………………………………………………..

NIP
Formulir 3-1
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
Formulir Identifikasi Infrastruktur Pengendalian Pada Level Kegiatan
Nama Kegiatan
Jumlah Anggaran Kegiatan
Nama Program
SKPD

Tujuan Pengendalian
No Tahap proses manajemen Proses yang perlu dikendalikan, Unsur dan Subunsur SPIP yang diperlukan Infrastruktur Yang Dibutuhkan
untuk Pengendalian Untuk Pengendalian
1 2 3 4 5

Keterangan:

Penanggung Jawab Kegiatan

……………………………………………………..

NIP
Formulir 3-2
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
Formulir Identifikasi Infrastruktur Pengendalian Pada Level SKPD
SKPD
Nama Program
Jumlah Anggaran Program

Tujuan Pengendalian
Tahap proses manajemen Proses yang perlu dikendalikan, Unsur dan Subunsur SPIP yang diperlukan Infrastruktur Yang Dibutuhkan
No untuk Pengendalian Untuk Pengendalian
1 2 3 4 5

Keterangan:

Kepala SKPD

……………………………………………………..

NIP
Formulir 3-3

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

Formulir Identifikasi Infrastruktur Pengendalian Pada Level Pemerintah Daerah
Tahapan Proses Manajemen

Tujuan Pengendalian
Tahap proses manajemen Proses yang perlu dikendalikan, Unsur dan Subunsur SPIP yang diperlukan Infrastruktur Yang Dibutuhkan
No untuk Pengendalian Untuk Pengendalian
1 2 3 4 5

Keterangan:

Penanggung Jawab Tahap Proses Manajemen

……………………………………………………..

NIP
Formulir 4- 1
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
Formulir Perkiraan Kebutuhan Dana Pengendalian Pada Level Kegiatan
Nama Kegiatan
Jumlah Anggaran Kegiatan
Nama Program
SKPD

Tujuan Pengendalian
Tahap proses Proses yang perlu Unsur dan Subunsur SPIP Infrastruktur Yang Dibutuhkan Perkiraan Anggaran
No manajemen dikendalikan, yang diperlukan untuk Untuk Pengendalian
Pengendalian
1 2 3 4 5 6

Keterangan:

Penanggung Jawab Kegiatan

……………………………………………………..

NIP
Formulir 4- 2a
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
Formulir Perkiraan Kebutuhan Dana Pengendalian Pada Level SKPD
SKPD
Nama Program
Jumlah Anggaran Program

Tujuan Pengendalian
Tahap proses Proses yang perlu Unsur dan Subunsur SPIP Infrastruktur Yang Dibutuhkan Perkiraan Anggaran
No manajemen dikendalikan, yang diperlukan untuk Untuk Pengendalian
Pengendalian
1 2 3 4 5 6

Keterangan:

Kepala SKPD

……………………………………………………..

NIP
Formulir 4- 3b
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
Formulir Perkiraan Kebutuhan Dana Pengendalian Pada Level SKPD
SKPD
Nama Program
Jumlah Anggaran Program

Tujuan Pengendalian
Tahap proses Proses yang perlu Unsur dan Subunsur SPIP Infrastruktur Yang Dibutuhkan Perkiraan Anggaran
No manajemen dikendalikan, yang diperlukan untuk Untuk Pengendalian
Pengendalian
1 2 3 4 5 6

Keterangan:

Kepala SKPD

……………………………………………………..

NIP
Formulir 4- 4

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

Formulir Perkiraan Kebutuhan Dana Pengendalian Pada Level Pemerintah Daerah
Tahapan Proses Manajemen

Tujuan Pengendalian
Tahap proses Proses yang perlu Unsur dan Subunsur SPIP Infrastruktur Yang Dibutuhkan Perkiraan Anggaran
No manajemen dikendalikan, yang diperlukan untuk Untuk Pengendalian
Pengendalian
1 2 3 4 5 6

Keterangan:

Penanggung Jawab Tahap Proses Manajemen

……………………………………………………..

NIP
Formulir 5- 1
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
Formulir Rencana Tindak Pengendalian Untuk Level Kegiatan
Nama Kegiatan
Jumlah Anggaran Kegiatan
Nama Penanggung Jawab Kegiatan
Nama Program
SKPD

Tujuan Pengendalian
Tahap proses Proses yang perlu Unsur dan Infrastruktur Yang Pembuatan Tata Cara Infrastruktur Infrastruktur
No manajemen dikendalikan, Subunsur SPIP Dibutuhkan Untuk Tata Cara Diinisiasikan Dipasang Dapat
yang diperlukan Pengendalian Penggunaan Digunakan
untuk Infrastruktur
Pengendalian
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan:

Kepala SKPD

……………………………………………………..

NIP
Formulir 5- 2
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
Formulir Rencana Tindak Pengendalian Untuk Level SKPD
SKPD
Nama Program
Jumlah Anggaran Program

Tujuan Pengendalian
Tahap proses Proses yang perlu Unsur dan Infrastruktur Yang Pembuatan Tata Cara Infrastruktur Infrastruktur
No manajemen dikendalikan, Subunsur SPIP Dibutuhkan Untuk Tata Cara Diinisiasikan Dipasang Dapat
yang diperlukan Pengendalian Penggunaan Digunakan
untuk Infrastruktur
Pengendalian
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan:

Ketua Pelaksana Harian Satgas SPIP

Pemerintah KABUPATEN SRAGEN

……………………………………………………..

NIP
Formulir 5- 3

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

Formulir Rencana Tindak Pengendalian Untuk Level Pemerintah Daerah
Tahapan Proses Manajemen

Tujuan Pengendalian
Tahap proses Proses yang perlu Unsur dan Infrastruktur Yang Pembuatan Tata Cara Infrastruktur Infrastruktur
No manajemen dikendalikan, Subunsur SPIP Dibutuhkan Untuk Tata Cara Diinisiasikan Dipasang Dapat
yang diperlukan Pengendalian Penggunaan Digunakan
untuk Infrastruktur
Pengendalian
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan:

Sekretaris Kepala Daerah

Pemerintah KABUPATEN SRAGEN

……………………………………………………..

NIP
Formulir 5- 4

PEMERINTAH PROVINSI XYZ

Formulir Penetapan Rencana Tindak Pengendalian KABUPATEN/KOTA/Kota
Tahapan Proses Manajemen

Tujuan Pengendalian
Tahap proses Proses yang perlu dikendalikan, Unsur dan Infrastruktur Yang Dibutuhkan Untuk Pengendalian
No manajemen Subunsur SPIP
yang diperlukan
untuk
Pengendalian
1 2 3 4 5

mmmmmmm,

Gubernur
Provinsi XYZ

……………………………………………………..
Formulir 6- 1
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
Formulir Skedul Kerja Pelaksanaan SPIP Untuk Kegiatan
Nama Kegiatan
Jumlah Anggaran Kegiatan
Nama Program
SKPD

Tujuan Pengendalian
Proses yang Unsur dan Subunsur Infrastruktur Yang RealiasiTanggal Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Jumlah
No, perlu SPIP yang diperlukan Dibutuhkan Untuk Penyerapan Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Peman-
dikendalikan, untuk Pengendalian Pengendalian Anggaran Tata Cara disebar- Instrumen Penggunaan tauan
Dibuat luaskan terpasang Pertama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan:

Penanggung Jawab Kegiatan

……………………………………………………..

NIP
Formulir 6-2
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
Formulir Skedul Kerja Pelaksanaan SPIP Untuk SKPD
SKPD
Nama Program
Jumlah Anggaran Program

Tujuan Pengendalian
Proses yang Unsur dan Subunsur Infrastruktur Yang RealiasiTanggal Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Jumlah
No, perlu SPIP yang diperlukan Dibutuhkan Untuk Penyerapan Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Peman-
dikendalikan, untuk Pengendalian Pengendalian Anggaran Tata Cara disebar- Instrumen Penggunaan tauan
Dibuat luaskan terpasang Pertama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan:

Kepala SKPD

……………………………………………………..

NIP
Formulir 6- 2

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

Formulir Skedul Kerja Pelaksanaan SPIP Untuk KABUPATEN/KOTA
Tahapan Proses Manajemen

Tujuan Pengendalian
Proses yang Unsur dan Subunsur Infrastruktur Yang RealiasiTanggal Realisasi Realisasi Realisasi Realisasi Jumlah
No, perlu SPIP yang diperlukan Dibutuhkan Untuk Penyerapan Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Peman-
dikendalikan, untuk Pengendalian Pengendalian Anggaran Tata Cara disebar- Instrumen Penggunaan tauan
Dibuat luaskan terpasang Pertama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan:

Ketua Pelaksana Harian Satgas SPIP

Pemerintah KABUPATEN SRAGEN

……………………………………………………..

NIP
Formulir 7- 1

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

Formulir Hasil Pemantauan Atas Pelaksanaan Pengendalian Pada Level Kegiatan

Tanggal Pemantauan
Tahap Proses Manajemen Yang Dipantau
Proses Manajemen Yang Dipantau Pengendaliannya
SKPD
1. Permasalahan Pengendalian

No Permasalahan Penyebab Akibat Solusi Sementara

Pengendalian

2. Permasalahan Yang Terjadi Tetapi Bukan Permasalahan Pengendalian

No Permasalalahan

3. Pelaksana Pemantauan
No Nama/Jabatan Tanda Tangan
1

2
Formulir 7- 2

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

Formulir Hasil Pemantauan Atas Pelaksanaan Pengendalian Pada Level Kegiatan

Tanggal Pemantauan
Tahap Proses Manajemen Yang Dipantau
Proses Manajemen Yang Dipantau Pengendaliannya
SKPD
1. Permasalahan Pengendalian

No Permasalahan Penyebab Akibat Solusi Sementara

Pengendalian

2. Permasalahan Yang Terjadi Tetapi Bukan Permasalahan Pengendalian

No Permasalalahan

3. Pelaksana Pemantauan

No Nama/Jabatan Tanda Tangan

1

2
Formulir 7- 3

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

Formulir Hasil Pemantauan Atas Pelaksanaan Pengendalian Pada Level Kegiatan

Tanggal Pemantauan
Tahap Proses Manajemen Yang Dipantau
Proses Manajemen Yang Dipantau Pengendaliannya
SKPD
1. Permasalahan Pengendalian

No Permasalahan Penyebab Akibat Solusi Sementara

Pengendalian

2. Permasalahan Yang Terjadi Tetapi Bukan Permasalahan Pengendalian

No Permasalalahan

3. Pelaksana Pemantauan
No Nama/Jabatan Tanda Tangan
1