STANDAR ALAT,INSTRUMEN,ALKES VK 1

BULAN ……………………
TANGGAL
NO NAMA ALAT MERK JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 5 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
ALAT MEDIS
1 TENSIMETER DINDING SPIRIT 1
2 O2+REGULATOR 1
3 INFARM WARMER 1
4 O2+REGULATOR KCL 1
5 SUCTION BAYI 1
6 MASKER 3
7 NURSE CAP 3
8 KACAMATA 1
9 APRON 3
ALAT NON MEDIS
1 TROLEY PARTUS+KRISBOW 1
2 TOPLES KASSA STERIL 1
3 LAMPU SOROT 1
4 BAK INSTRUMEN KCL 1
5 BENGKOK 1
6 T.TIDUR PARTUS+REMOTE 1
7 PENYANGGA KAKI 1
8 BANTAL 1
9 SELIMUT 1
10 PERLAK 1
11 SABUN CUCI TANGAN 1
12 T.SAMPAH MEDIS 1
13 T.SAMPAH NON MEDIS 1
14 SAFETY BOX 1
15 LEMARI NAKAS BIRU 1
16 PESAWAT TV+REMOTE 1
17 AC+REMOTE LG 1
18 KURSI PUTIH 1
19 GYM BALL 1
20 SOFA HITAM 1
21 TROLEY MAKAN 1
22 PISPOT STAINLES 1
23 TMPT ARI-ARI/BASKOM 1
CONTAINER SEPATU
24 SEPATU BOOTH PUTIH 1
25 SEPATU BOOTH BIRU 1
26 SENDAL CROCK 1
PETUGAS YANG MENCEKLIS
PAMULANG,

BD. SHENNY, AM.Keb

PJ VK DAN IGD
28 29 30 31
 STANDAR ALAT,INSTRUMEN,ALKES VK 2

BULAN ……………………..
NAMA ALAT TANGGAL
NO MERK JML
ALAT MEDIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 5 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 TENSIMETER DINDING SPIRIT 1

2 O2+REGULATOR 1
3 INFARM WARMER SHAFT 1
4 O2+REGULATOR KCL 1
5 MESIN VACUM 1
MASKER 5
NURSE CAP 5
SCORT 5
ALAT NON MEDIS
1 TROLEY PARTUS+KRISBOW KRISBOW 1
2 TOPLES KASSA HARDWARE 1
3 LAMPU SOROT KAWE 1
4 BAK INSTRUMEN KCL 1
5 NERBEKEN/BENGKOK 1
6 T.TIDUR PARTUS 1
7 PENYANGGA KAKI 1
8 BANTAL 1
9 SELIMUT 1
10 PERLAK 1
11 SABUN CUCI TANGAN AUTOMATIC T 1
12 T.SAMPAH MEDIS 1
13 T.SAMPAH NON MEDIS 1
14 SAFETY BOX 1
15 FOOT STEP 1
16 KURSI PUTIH 1
17 WASTAFEL 1
18 JAM DINDING 1
CONTAINER SEPATU
19 SEPATU BOOTH PUTIH 1
20 SEPATU BOOTH BIRU 1
21 SENDAL CROCK 2
PETUGAS YANG MENCEKLIS
PAMULANG,

BD. SHENNY, AM.Keb

PJ VK DAN IGD
30 31
 STANDAR ALAT,INSTRUMEN,ALKES VK 3
BULAN ………………………
NAMA ALAT TANGGAL
NO MERK JML
ALAT MEDIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 TENSIMETER DINDING MOTOMED 1

2 O2+REGULATOR 1
3 INFARM WARMER VK 2 1
4 O2+REGULATOR KCL VK 2 1
5 MESIN VACUM VK 2 1
6 SUCTION 1
7 MASKER 5
8 NURSECAP 5
9 SCORT
ALAT NON MEDIS
1 AC LG 1
2 REMOTE AC LG 1
3 TROLEY PARTUS STENLIES 1
4 TOPLES KASSA HARDWARE 1
5 LAMPU SOROT 1
6 BAK INSTRUMEN KCL 1
7 NERBEKEN/BENGKOK 1
8 T.TIDUR PARTUS 1
9 PENYANGGA KAKI 1
10 BANTAL 1
11 SELIMUT 1
12 TEMPAT ARI-ARI/BASKOM 1
13 PISPOT STENLIES 1
14 PERLAK 1
15 SABUN CUCI TANGAN 1
16 T.SAMPAH MEDIS 1
17 T.SAMPAH NON MEDIS 1
18 SAFETY BOX BIOHAZARD 1
19 FOOT STEP 1
20 KURSI PUTIH 1
21 WASTAFEL 1
22 JAM DINDING 1
CONTAINER SEPATU
23 SEPATU BOOTH PUTIH 1
24 SEPATU BOOTH BIRU 1
25 SENDAL CROCK 2
PETUGAS YANG MENCEKLIS
PAMULANG,

BD. SHENNY, AM.Keb

PJ VK DAN IGD
31
 STANDAR ALAT,LEMARI VK
BULAN ……………………….
NAMA ALAT TANGGAL
NO MERK JML
OBAT DAN ALKES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 PARTUS SET VK 1 1
2 PARTUS SET VK 2 3
3 PARTUS SET VK 3 3
4 GV SET RENZ 2
5 HEACTING SET RENZ 2
6 SPEKULUM SIM L RENZ 2
7 KURETASE SET RENZ, YAMACO 2
8 SIRCUMSISI SET RENZ 1
9 BUSSY SET JMC 1
10 BIOPSI SET 1
11 EV METAL SET (S/M/L) MENOX 1
12 HYDROTUBASI SET SCULAP 1
13 HPP SET YAMACO 1
14 KORENTANG RENZ 2
15 DOPLEER BF-600 1
16 JELLY VK ULTRASOUND LO 1
17 PULSE OXYMETER 1
18 FINGER SENSOR PM-60 2
19 MESIN CTG JUMPER 1
20 ALAT INHALASI PULMO AIDE 1
21 CANUL KURET NO 6&8 1
22 TAMPON VAGINA 5
23 CUP VACUM SILICON 1
24 KERTAS LAKMUS 5
25 METLIN 1
26 REVANOL 1
27 ASETON
28 TORNIQUET 1
29 ALKOHOL SWAB 10
30 TAMPON GULUNG 2
31 GELAS UKUR URINE 1
32 POT URINE 5
33 FORMALIN 1
34 H202 1
35 BULI-BULI 1
36 BOX EMERGENCY 1
37 SET HYPNOBIRTHDING HARDWARE 1
PETUGAS YANG MENCEKLIS

PAMULANG,

BD. SHENNY, AM.Keb

PJ VK DAN IGD
30 31
 STANDAR LACI IGD
BULAN ……………………….
TANGGAL
NO NAMA ALAT JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
FORMULIR
LACI NOMER 1
BUKU PARTUS 1
BUKU VK 1
BUKU TINDAKAN 1
SOP VK & IGD 1
KUMPULAN JADWAL ONCALL 1
BEZET KURETASE 1
LACI NOMER 2
MAP UNGU 10
FORMULIR DI CLEAR HOLDER
KARTU ANESTESI 10
SKL CAP KAKI BAYI 10
FORM PA 10
PENITIPAN BARANG PASIEN 10
OBSERVASI BAYI 10
DATA PEMBUATAN SKL BAYI 10
PENOLAKAN RAWAT INAP 10

LACI NOMER 3
ALAT TULIS
SPIDOL PERMANENT 1
PULPEN MERAH 1
STABILO PINK 1
STREPLES 1
PEMBOLONG KERTAS 1
GUNTING BESAR 1
CAP KONFIRMASI LAPOR DR 1

PETUGAS YANG MENCEKLIS

PAMULANG,

BD. SHENNY, AM.Keb

PJ VK DAN IGD
31
 STANDAR ALAT,LEMARI EMERGENCY IGD
BULAN ……………………..

NAMA ALAT TANGGAL

NO OBAT DAN ALKES JML 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TROLI EMERGENCY LACI NO 1
1 LIDOCAIN AMP 2
2 EPINEFRIN 2
3 OXYLA 2
4 METVEL 2
5 MGSO4 20% 2
6 MGSO4 40% 2
7 KCL 2
8 MEYLON 25ML 2
9 NACL 25 ML 2
LACI NO 02
1 HANDSCOON NO 6 2
2 HANDSCOON NO 6.5 2
3 HANDSCOON NO 7 2
4 HANDSCOON NO 7.5 2
5 INFUS SET 1
6 VENFLON 18 1
7 VENFLON 20 1
8 VENFLON 22 1
9 SPUIT 10 CC 1
10 SPUIT 5 CC 1
11 SPUIT 3 CC 1
12 SPUIT 1 CC 1
13 PROSTER TAB 3
14 NIFEDIFIN TAB 3
LACI NO 03
1 RL 500 ML 1
2 RD 500 ML 1
3 D 5 % 500 ML 1
4 D 10 % 500 ML 1
5 NACL 500 ML 1
6 ASERING 500 ML 1
7 WFI 25 ML 1
ALKES 1
1 BRANKAR 1
2 CTG BIONET 1
3 TENSI METER DINDING SPIRIT
4 STANDAR INFUS 1
5 O2 + REGULATOR 1
6 STETOSCOPE 1
7 FOOT STEP 1
8 TIMBANGAN HEALTH SCALE 1
9 MEJA DOKTER 1
10 KURSI BIRU 4
11 WHITEBOARD 1
12 PESAWAT TELEPON SAHITEL 1
13 JAM DINDING 1
14 T. SAMPAH MEDIS 1
15 T. SAMPAH NON MEDIS 1
16 GORDEN BESAR 1
17 PAPAN TULIS 1
18 SPIDOL BOARDMARKER 1
19 PENGHAPUS PAPAN TULIS 1

PETUGAS YG CEKLIST
T,LEMARI EMERGENCY IGD
LAN ……………………..

TANGGAL
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PAMULANG,

BD. SHENNY, AM.Keb

PJ VK DAN IGD
 STANDAR ALAT TRANSIT
BULAN ……………………..

NAMA ALAT TANGGAL

MERK
NO OBAT DAN ALKES JML 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 INFANT WARMER HANYIONG 1

2 MESIN SUCTION 1
3 TABUNG 02 + REGULATOR 1
4 TABUNG UT + REGULATOR 1
5 NEOPUFF 1
6 T.SAMPAH MEDIS 1
7 T.SAMPAH NON MEDIS 1
8 TROLEY STAINLES 1
9 JAM DINDING 1
10 PENGHARUM RUANGAN 1
11 CONTAINER SEPATU 1
SEPATU CROCS PUTIH 4
12 TENSI METER DINDING SPIRIT 1
13 STETOSCOP SPIRIT 1
14 ALKOHOL SPRAY 1
15 DOPLER + GEL LOTUS 1
16 HANDSCOON DISPOSSIBLE 1
17 MEJA COKLAT 1
18 TIMBANGAN BAYI 1
19 BANTALAN STAMPEL ARTLINE 1
20 STAMP INK PYRAMID 1
21 PEN LIGHT 1
22 MICROPORE 1
23 METLINE 1
24 SALEP MATA ERLAMYCETIN 1
LACI ATAS
25 PERLAK OK 10
26 PERLAK VK 10
LACI BAWAH
27 BABY SET 4
28 SELANG SUCTION 6
29 SELANG O2 BAYI 2
30 SELANG O2 DEWASA 2
31 SET NEOPUFF
SELANG PUTIH 2
SELANG HIJAU 2
SUNGKUP 4
32 AMBUBAG 1
33 LARINGOSCOPE 1
34 CARGER DOPLER LOTUS 1
35 HEADBOX 2
 BOX EMERGENCY 1
36 UMBILICAL LAMP 2
37 EPINEPRIN 1
38 EFEDRIN 2
39 AMINOPHILIN 1
40 VITADION 2
41 DEXAMETASON 3
42 SPUIT 1CC 1
43 SPUIT 3CC 1
44 SPUIT 5 CC 1
45 SPUIT 10 CC 1
46 VENFLON 18 INFLO 1
47 VENFLON 24 POLYFEX 2
48 VENFLON 26 AXIMED 2
49 NACL 25 CC 1
50 WFI 25 CC 1
51 WING NEEDLE 23 ONEMED 1
52 WING NEEDLE 25 ONEMED 1
53 WING NEEDLE 27 ONEMED 1
54 ETT NO 3 1
55 ETT NO 3.5 1
56 ETT NO 4 2
57 ETT NO 5 1
58 FEEDING TUBE 3.5 1
59 FEEDING TUBE NO 5 1
60 EXTENTION TUBE JMS 1
61 INFUS SET BAYI 1
62 DEX 10 % 500 ML 1
63 PROTEX TRACHEAL INTUBATION

PETUGAS YG CEKLIST
PAMULANG,

BD. SHENNY, AM.Keb

PJ VK DAN IGD
29 30 31
 STANDAR ALAT RECOVERY ROOM
BULAN ……………………..

NO NAMA ALAT MERK JML TANGGAL

OBAT DAN ALKES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 BRANKAR 2
2 BANTAL 2
3 SELIMUT 2
4 PASIEN MONITOR INTER 2
5 MICROWAVE LG 1
6 TENSIMETER GEA 1
7 KOMPUTER FLATRON 1
8 CPU STM X 1
9 PRINTER HP 1
10 KURSI PUTIH 4
11 MEJA COKLAT 1
12 PESAWAT TELFON SAHTEL 1
13 BOX BERKAS LOTTE 1
14 SPIDOL 2
15 STABILO PINK JOYKO 1
16 PULPEN 3
17 STAPLER 1
18 ISI STAPLER 1
19 BEZET OK 1
20 URUTAN STATUS RANAP 1
21 JADWAL DOKTER 1
22 JADWAL ON CALL 1
23 FILE SUHU OK 1

PETUGAS YG CEKLIST
PAMULANG,
BD. SHENNY, AM.Keb
PJ VK DAN IGD
30 31