TÉCNICAS MANIPULATIVAS ARTICULARES

EN RAQUIS CERVICAL (2ª Parte)

Dr. José Mª Gil Vicent, GBMOIM

SEGMENTO C1-C2

Las características anatómicas de las dos primeras vértebras cervicales por

una parte y, por otra, la cinética funcional de las mismas desde el punto de
vista biomecánico, hacen de éste un “segmento especial”. Así, al considerar los
movimientos posibles de estas vértebras, apreciamos que:

- Durante el movimiento de rotación a la izquierda, la odontoides

permanece fija y el anillo osteoligamentoso, formado por el atlas y el
ligamento transverso, gira en sentido inverso a las agujas de un reloj
alrededor de un centro que corresponde al eje de la odontoides, la
cápsula articular se distiende a la izquierda y se tensa hacia la derecha.
Simultáneamente, existe un desplazamiento en las dos articulaciones
atloaxoideas derecha e izquierda, mecánicamente unidas.

- En la rotación de la izquierda hacia la derecha, se invierten estos

mecanismos y la masa lateral izquierda del atlas avanza, mientras que la
masa lateral derecha retrocede hacia la izquierda, es decir, todo sucede
a la inversa.

- Pero como las superficies superiores del axis son convexas de delante
atrás, el trayecto descrito por las masas laterales del atlas no es
rectilíneo en un plano horizontal, sino curvilíneo de convexidad superior;
así, cuando el atlas gira en torno al eje vertical, sus masas laterales
describen un trayecto XX o YY.

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 - Si se representa únicamente el círculo que contiene la curva de la carilla
inferior de las masas laterales del atlas, se puede constatar que, en su
posición media correspondiente a la rotación neutra y el círculo del
centro ocupa su situación más elevada en la superficie superior del axis.
Cuando se desplaza hacia delante, este círculo desciende por la
vertiente anterior de la superficie del axis de 2 a 3 mm, mientras que su
centro solo desciende la mitad; durante el desplazamiento hacia atrás se
produce el mismo fenómeno en sentido inverso.

- Por lo tanto, durante la rotación sobre el axis, el atlas se desplaza

verticalmente hacia abajo de 2 a 3 mm, de modo que su movimiento es
helicoidal y similar hacia ambos lados, pero no es el mismo, ya que por
una parte el “paso de bucle” de esta hélice es muy corto y, por otra,
existe una hélice en la rotación hacia la derecha y otra hélice de paso
inverso en la rotación hacia la izquierda.

Tales características nos hablan claramente de las dificultades que se le

presentan al terapeuta para lograr controlar el segmento C1-C2 en sus intentos
de conseguir movimientos direccionales puros durante la manipulación.

La dificultad principal estriba en conseguir un buen reclutamiento

inmovilizador de los segmentos medios (C3-C5-C6) e inferiores (C6-C7-D1) al
mismo tiempo que dejamos fuera del impulso manipulativo los segmentos
limitantes del nivel a manipular (es decir, C0-C1 y C2-C3). Ello se logra merced
a los “mecanismos de presa” que adoptemos para conseguir buenas palancas
que nos permitan ser muy precisos y nada violentos al dirigir el gesto técnico
de la maniobra manipulativa.

Como en los movimientos del segmento atlo-axoideo predomina

especialmente el componente de rotación, ya que la lateroflexión es
prácticamente nula y la flexoextensión queda muy limitada por el complejo
ligamentoso periodontoideo y la tracción del ligamento apical (que tensa el
ligamento en ambos sentidos del movimiento), ello hace que sea precisamente
la rotación el parámetro que rija principalmente todas las movilizaciones
encaminadas a obtener una respuesta terapéutica en dicho segmento; ya se
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trate de movimientos en rotación pura o combinada con tracción, o con los
escasos grados de movimientos de flexión, o los más escasos todavía de
lateroflexión.

Por ello, la presa de elección en las movilizaciones y en las técnicas

manipulativas más sencillas, con el paciente en camilla en decúbito supino,
será la “presa cuna” realizada con ambas manos, una en cada lado de la
cabeza, controlando las zonas témporo-occipitales y los relieves musculares
profundos correspondientes a los músculos rectos y oblicuos de la nuca con las
palmas y los dedos 4º y 5ª de cada mano, las transversas del axis con los
dedos medios, y las masas de ambos músculos esternocleidomastoideos con
los índices a un nivel más bajo. Mediante dicha presa podemos dominar los
movimientos de rotación y de flexoextensión mientras testamos los músculos y
sus movimientos de arrastre sobre el axis; también podemos efectuar tracción
axial fija, progresiva o intermitente e incluso asociar un discreto componente de
lateroflexión, cuando ello sea posible y se considere conveniente.

Para manipulaciones más enérgicas o que exijan mayor complicación

técnica y por ello precisen de mayor control del gesto, utilizaremos presas con
apoyo occipito-mentoniano bimanual o con triple apoyo (bimanual y de
antebrazo); esta última capaz de solidarizar cabeza y cuello del paciente a
nuestro cuerpo, para un mayor control del raquis en conjunto y del gesto
manipulativo, que puede resultar así casi milimétrico.

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 Finalmente, para técnicas manipulativas especiales con el paciente
sentado, entre ellas la “Manipulación de Seguridad” de la Escuela Alemana,
optaremos por presas bimanuales puras o solidarias al apoyo torácico del
terapeuta, que permitan un buen control del gesto y un componente de tracción
suficiente para que compense o anule, en cierto modo, el peso de la cabeza

A partir de ahí, sólo nos resta trazar mentalmente un esquema

tridimensional de aquella zona que tenemos, nunca mejor dicho, entre manos,
así como de la disfunción que queremos corregir y acercarnos poco a poco a la
puesta a punto previa al gesto corrector, teniendo siempre en cuenta que
debemos efectuar tal gesto siguiendo la Regla de Maigne, en el sentido libre y
no doloroso del movimiento, siempre que ello sea posible. Para ello, nada
mejor que guiarnos por el “Esquema en Estrella de Maigne-Lesage” resultante
de la exploración reglada previa del segmento cervical.

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 Ni que decir tiene, que todas estas técnicas de movilización y manipulación
en rotación son extrapolables a los distintos niveles cervicales hasta C6, previo
reclutamiento vertebral conveniente para conseguir las palancas más
adecuadas a la mecánica del segmento a tratar en cada caso, si bien en
niveles inferiores hay que tener mayor control sobre los componentes de
lateroflexión, al existir mayor libertad en ese sentido. Volveremos a insistir en
ello en su momento.

Unos ejemplos prácticos, con descripción pormenorizada de los sucesivos

pasos en cada una de las maniobras manipulativas indicadas en el tratamiento
de cada disfunción en este segmento, ilustrarán de manera clara nuestra
manera de proceder en cada caso, ya sea en rotación derecha o izquierda.

1) Disfunción de C1-C2 en rotación derecha (presa de cuna).

En la nomenclatura de la osteopatía estructural se habla de disfunción en

“rotación derecha” cuando ésta es la única dirección de movimiento libre o
conservada. Es decir, que la técnica de tratamiento se regirá por el parámetro
de rotación en dirección derecha y tal maniobra estará indicada cuando la
rotación izquierda de C1 esté limitada.

Con el paciente en decúbito supino en camilla y el médico situado en la

cabecera de la misma (de pie o sentado, según altura de la camilla),
controlamos la cabeza y porción alta del cuello con presa de cuna bimanual

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procurando mantener el momento de flexoextensión en punto neutro (es
conveniente contar para ello con una almohadilla de apoyo occipital de poco
grosor).

A continuación testamos el recorrido libre en rotación derecha y el tope de

restricción en rotación izquierda, valorando si éste es tope duro (óseo), elástico
(ligamentoso) o con rebote (muscular), así como si es doloroso y en qué
medida.

Repetimos el test de las rotaciones imprimiendo un componente moderado

de tracción axial, observando si se produce cualquier cambio en las
respuestas; por ejemplo, si aumenta el rango de movimiento hacia el lado libre,
es decir, el derecho, si disminuye el dolor o los grados de rigidez hacia la
izquierda o si aumenta la sensación de rebote en lado izquierdo al aumentar la
tensión muscular.

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 Mientras tanto, con nuestros dedos 3º, 4º y 5º de la mano derecha
palpamos cuidadosamente la musculatura profunda en busca de posibles TP,
sobre todo si a la rotación izquierda hemos encontrado tope elástico. Caso de
encontrarlos, optaremos inmediatamente por tratamiento mediante técnicas de
tratamiento de tejidos blandos (masoterapia clínica) o técnicas suaves
posicionales (Jones, Mitchell o Rudy)

En cambio, si hay dolor a la rotación izquierda pero la movilidad hacia la

derecha es escasa o limitada por un tope de tipo duro o elástico, hay que optar
por la manipulación, ensayando de entrada las técnicas miotensivas basadas
en contracciones activas isométricas (contra resistencia) hacia el lado doloroso

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y estiramientos postisométricos suaves hacia el lado derecho en número de 3 a
5 por sesión, para intentar luego la manipulación si cede el tope.

O bien optar por la búsqueda del límite del movimiento de rotación hacia el
lado derecho manteniendo una tracción moderada y la posición neutra en la
flexoextensión, lograr así una buena puesta en tensión y ser muy cuidadosos
en el momento del impulso manipulativo que ha de ser mínimo, rápido y
aplicarse al mismo tiempo que relajamos un poco la tracción.

La aparición de dolor al final de la puesta en tensión es un buen signo de

advertencia que nos hará renunciar prudentemente a la técnica manipulativa
con impulso en este segmento cervical y optar por las técnicas movilizadoras
miotensivas, dejando aquélla para mejor ocasión.

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2) Disfución C1-C2 en rotación izquierda (presa occípitomentoniana)

Todos los pasos a seguir, durante la exploración, serán los mismos del
caso anterior, si bien los hallazgos exploratorios serán de signo contrario al ser
la rotación derecha la afectada por el dolor y la restricción.

Optaremos por la presa bimanual occipomentoniana en el momento de la

manipulación, maniobra que en este caso haremos hacia el lado izquierdo, por
ser éste el lado libre y no doloroso. Para ello nos situaremos algo ladeados
hacia la derecha en la cabecera del paciente y la mano cefálica en esta ocasión
será nuestra mano derecha, que situaremos de través bajo la mitad derecha
del occipital, con los dedos en dirección medial, para controlar la flexoextensión
y las lateroflexiones. Esto se logra mediante el doble concurso de nuestro
control visual y el control palpatorio de nuestro dedo índice situado a nivel del
arco posterior de C1 entre la apófisis espinosa y la transversa derecha, lo que
nos permite palpar en la profundidad, el macizo de las articulares.

Completamos la presa con la mano izquierda (en este caso mano caudal)
situada bajo el mentón, con apoyo de 3º,4º y 5º dedos entre el borde
mentoniano y el hioides en su lado derecho, lo que nos facilitará enormemente
la tracción axial, al mismo tiempo que nos permitirá fijar el resto de los
parámetros posicionales con suficiente firmeza, durante los pasos sucesivos de
la maniobra de rotación hacia el lado izquierdo (posicionamiento, puesta en
tensión e impulso).

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 Cuando esta presa bimanual “sencilla” no es suficiente para lograr un buen
control (resistencia, temblor o mala colaboración del paciente), podemos
recurrir a la presa occipitomentoniana de triple apoyo, añadiendo para ello (en
este caso concreto) el apoyo del lado izquierdo de la cabeza del paciente sobre
la cara ventral de nuestro antebrazo izquierdo, apoyo que se ve reafirmado por
la presión contralateral de la palma de nuestra mano derecha en la zona
temporo-occipital del cráneo, lo que completa la “llave de fijación” formada por
nuestras manos sobre el complejo cráneo-cervical que constituye el brazo de
palanca superior del segmento a manipular.

Conseguir tal control es extraordinariamente importante, ya que por sus

características estructurales especiales (raquídeas y extrarraquídeas), este
brazo de palanca superior es difícil de fijar al no darse en el mismo la fijación
estructural por fenómeno de reclutamiento vertebral, como sucede en el brazo
de palanca inferior correspondiente al resto del raquis. Y un fallo en dicha

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fijación haría que el impulso manipulativo fuera defectuoso al dispersar parte de
su fuerza y su direccionalidad hacia articulaciones vecinas o lejanas no bien
solidarizadas para ello, como las occipito-cervicales y cráneo-mandibulares,
sobre todo si, aparte de la rotación hacia el lado libre, hubiera que asociar
algún componente en sentido de flexoextensión y/o lateroflexión.

El resto es sencillo pero no fácil. Partiendo de la posición neutra, avanzar

en rotación izquierda hasta el final del movimiento pasivo, conseguir la puesta
en tensión, que ésta no resulte dolorosa y aplicar el impulso manipulativo en la
dirección “prefijada” a partir de los resultados obtenidos del estudio exploratorio
previo y anotados en el esquema “en estrella” de Maigne y Lesage.

3)Técnicas especiales en C1-C2 con el paciente en sedestación

a) Técnica de Frederick

Tal como sucedía en el nivel cráneo-cervical, aquí también podemos

aplicar la técnica de Frederick (tracción en rotación), pero a este nivel, dadas
las particularidades biomecánicas de movilidad de las articulares posteriores,
resulta muy difícil conseguir una tracción y mantener la neutralidad de la
flexoextensión. Por ello, aunque el mecanismo de presa de tres apoyos sigue
siendo el mismo para la mano cefálica, el control efectuado por la mano caudal
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ya no se hace con el ángulo pulgo-palmar sobre el arco posterior del Atlas,
sino con apoyo del pulgar sobre la espinosa del Axis, tal como muestra la foto.

Así, una vez conseguida la rotación hacia el lado no doloroso y de acuerdo

a los resultados de la exploración premanipulativa plasmados en el esquema
en estrella de Maigne-Lesage, completaremos la puesta en tensión imprimiento
con el pulgar de la mano caudal un componente de flexión o extensión en el
axis, por presión ascendente o descendente sobre la espinosa para, una vez
conseguida esta corrección, aplicar el impulso manipulativo de tracción.

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b) Tracciones de rotación Se trata de técnicas combinadas que buscan corregir
la disfunción por decoaptación de una de las dos articulares, cuando los datos
de la exploración permiten deducir que la razón del bloqueo se basa en una
impactación articular unilateral.

Existe una técnica básica con el paciente sentado, en la que el terapeuta,

en posición anterior o anterolateral (según el sentido de la rotación), por presa
bimanual ejerce tracción y rotación hacia el lado no doloroso, completando
dicha rotación mediante mecanismo de arrastre de los dedos de la mano
caudal sobre los tejidos blandos del cuello y realizando al final un empuje de
prueba.

Una vez efectuada la prueba y comprobada la aceptación del paciente a

dicho empuje, manteniendo la puesta en tensión, se completa la manipulación
mediante un último impulso de rotación, al mismo tiempo que se aumenta la
tracción.

Esta manipulación, similar en su mecánica a la llamada “Técnica alemana

de seguridad”, ofrece mayor dificultad técnica que aquélla por lo difícil que
resulta el adecuado reclutamiento que asegure su nivel correcto de acción.

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b) Variantes de la técnica de Tracción en Rotación

En realidad se trata de recursos manipulativos basados en la misma

técnica, cuando existen impedimentos o circunstancias que alterarían el
correcto desarrollo de la misma en su aplicación, como por ejemplo, en caso
de un cuello demasiado corto, lo que exigiría un predominio del componente
de tracción,

o demasiado rígido, lo que comportará un predominio del componente de

rotación

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o muy flexible, lo que obliga a recurrir a aplicar la técnica con presa de tres
apoyos (bimanual y tórax),

o muy sensibilizado a las movilizaciones lordotizantes, lo cual exige una

modificación de la presa en la mano de control que, mediante apoyo de
contacto de mano, muñeca y antebrazo, actúa no sólo aumentando el
componente de cifosis, sino también frenando toda posible tendencia a la
lordosis

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 En este mismo sentido, también es aplicable una variante de presa de
codo, manteniendo la cifosis, siendo una variante muy útil cuando la disfunción

que intentamos corregir, exige también el concurso del componente de

lateroflexión (introducción de un tercer parámetro en la maniobra).

c) Técnica de movilización de tracción con vibración

Finalmente, he aquí una maniobra basada en la movilización pasiva, de

fácil aplicación y riesgo nulo, en la que se emplea una presa bimanual
occipital, con freno de codos sobre los hombros y apoyo dorsal del paciente
sobre nuestro cuerpo, lo que permite a la vez un buen control de la tracción, de
las rotaciones y de la cifosis. Esta presa es la conocida en Osteopatía como
“presa de reconciliación”.

Mediante esta técnica podemos conseguir una puesta en tensión

progresiva de la tracción, mantener la alineación y el componente de cifosis y,
al mismo tiempo, imprimir movimientos alternantes de rotación de corto
recorrido, cuya frecuencia y ritmo podemos ajustar a la tolerancia del paciente.

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 Estos movimientos, inicialmente serán lentos, aumentando poco a poco el
ritmo de los mismos si la tolerancia del paciente lo permite

Se trata de una manipulación muy técnica, cuyas principales dificultades se

presentan al intentar aplicarla a pacientes muy obesos, rígidos o con el cuello
muy corto, pues entonces resulta muy difícil fijar los hombros con los
antebrazos para poder ejercer impulso de tracción hacia delante.

La única precaución a tener en cuenta, es aplicar bien las manos para

evitar cualquier presión dolorosa sobre las apófisis mastoides, lo que es fácil
que ocurra al presionar para lograr el efecto de tracción.

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