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Antecedentes
Los galactogogos (o lactogogos) son 2004 utilizó la evidencia existente que
medicamentos u otras sustancias que mostraba la efectividad en la
parecen ayudar en el inicio, prescripción de los galactogogos y
mantenimiento o aumento en la tasa de describía cuándo y cómo usarlos (9).
síntesis de leche materna. Debido a que Los datos actuales sugieren que
una de las principales razones para debemos tener mayor precaución al
descontinuar la lactancia materna es el recomendar estos medicamentos para
bajo suministro de leche, ya sea inducir o aumentar la tasa de secreción
percibido o real, tanto las madres como láctea en mujeres en etapa de lactancia,
los profesionales de la salud han particularmente en mujeres sin factores
buscado medicamentos que ayuden a de riesgo específicos para un suministro
lidiar con este problema. Se ha dado un insuficiente de leche.
giro en las recomendaciones de la
Academia Médica de Lactancia Materna La producción de leche humana es un
en relación a estos medicamentos y proceso fisiológico complejo que
hierbas como resultado de la evaluación comprende factores físicos y
de los estudios basados en evidencia y emocionales, así como la interacción de
de la información emergente sobre los múltiples hormonas, de las cuales se
potenciales efectos secundarios más cree que la más importante es la
severos de algunos galactogogos. La prolactina. A pesar del hecho de que la
versión anterior de este protocolo del prolactina se requiere para la lactancia,
no hay evidencia de una correlación drenan regular y rigurosamente, la
directa entre los niveles séricos de producción láctea disminuye.
prolactina (de base o porcentaje de Alternativamente, un drenaje más
incremento después de cada evento de frecuente y riguroso resultará
succión) y el volumen de producción de típicamente en un aumento en la tasa
leche en mujeres que amamantan de secreción láctea, tanto con un efecto
(10,12). rápido (por cada evento de
alimentación) como con uno retardado
La lactancia se inicia al momento del (varios días) (12). Aunque la tasa de
parto, con la expulsión de la placenta y síntesis láctea es controlada localmente
la caída de los niveles de progesterona en este estadio, los picos de prolactina
en presencia de niveles muy altos de inducidos por los eventos de succión
prolactina. También es importante el continúan durante todo el curso de la
control endócrino sistémico de otras lactancia materna.
hormonas de apoyo (estrógenos,
progesterona, oxitocina, hormona del
crecimiento, glucocorticoides e
insulina)(13). Estos cambios Potenciales Indicaciones para los
hormonales desencadenan la activación Galactogogos
secretora (lactogénesis II) de las células
Los galactogogos se han usado
epiteliales secretoras mamarias,
comúnmente para aumentar la decaída
también llamadas lactocitos. La
tasa de producción de leche,
secreción de prolactina funciona dentro
frecuentemente debido a los efectos de
de un sistema de retroalimentación
enfermedad y hospitalización materna o
negativa en el cual la dopamina actúa
infantil o por separación regular como el
como inhibidor. Por lo tanto, cuando la
trabajo o la escuela. Un área muy
concentración de dopamina disminuye,
común donde se utilizan es en la unidad
la secreción de prolactina en la pituitaria
de cuidados intensivos neonatales,
anterior aumenta. La teoría detrás de
donde el objetivo ha sido estimular el
los galactogogos farmacéuticos es que
inicio de la activación secretora o
los antagonistas de la dopamina
aumentar la disminuida secreción de
aumentan la secreción de prolactina
leche en estas madres. Las madres que
(14) y subsecuentemente aumentan la
no están amamantando pero están
tasa total de síntesis láctea. Sin
extrayéndose leche manualmente o por
embargo, como se mencionó
medio de bomba sacaleche,
anteriormente, no existe una correlación
frecuentemente experimentan una
entre la prolactina sérica y un aumento
disminución en la producción de leche
en el volumen de leche (10,12).
después de varias semanas. Los
Después de la activación secretora, la galactogogos también se han usado en
tasa de síntesis láctea esta controlada casos de mamás que amamantan a
localmente en la glándula mamaria por hijos adoptivos (inducción de lactancia
control autócrino. Los pechos lactantes en mujeres que no han estado
nunca se “vacían” de leche en su embarazadas del hijo actual) y en re-
totalidad, por lo tanto es más apropiado lactancia (restablecimiento de la
utilizar los términos “drenar, drenaje, secreción láctea después del destete).
drenando”, etc. Si los pechos no se
Muchos especialistas médicos en mujeres con lactantes prematuros
lactancia materna y asesores de menores de 31 semanas de gestación;
lactancia han recomendado estos el estudio concluyo a los 14 días, así
medicamentos y hierbas, generalmente que no se pudieron evaluar efectos a
como la última opción cuando otras largo plazo (11). Un estudio muy
medidas no farmacológicas no han pequeño (n=6) sugiere que hay mujeres
resultado en un aumento en el volumen que individualmente pueden “responder”
de leche. Sin embargo, algunos o “no-responder” y que las primíparas
proveedores podrían hacer pueden responder a domperidona con
recomendaciones inapropiadas de niveles más altos de prolactina que las
galactogogos antes de enfatizar las multíparas.
principales maneras de aumentar la
tasa total de síntesis láctea (por ej.
alimentaciones frecuentes y remoción
Metoclopramida
completa de leche a intervalos
regulares) o evaluar otros factores En el caso de metoclopramida,
médicos que potencialmente podrían solamente se han publicado cuatro
estar involucrados. estudios aleatorios, ciegos, controlados
por placebo y cada uno tiene algún
problema en el diseño, una muestra
Galactogogos farmacéuticos pequeña y/o la selección de los
pacientes (22-25). En un estudio
Los galactogogos farmacéuticos controlado aleatorio versus placebo del
disponibles actualmente son todos 2008 realizado en 20 madres en
antagonistas de la dopamina e proceso de re-lactancia, la
incrementan los niveles de prolactina a metoclopramida no produjo un efecto
través de este mecanismo (12). Algunos estadísticamente significativo en la
estudios antiguos han documentado un ganancia de peso: 10 madres recibieron
aumento en los niveles basales de metoclopramida y 10 placebo; todas
prolactina en mujeres que amamantan recibieron un curso de consejería
con metoclopramida o domperidona estandarizada sobre técnicas óptimas
(15-20). Sin embargo, solamente hay de lactancia materna (24). Estos
pocos estudios aleatorios, ciegos, resultados replicaron un estudio anterior
controlados por placebo, de estos con un total de 50 madres (25). Todos
agentes y estos estudios son pequeños. los cuatro estudios con mayor calidad
(22-25) no encontraron diferencias en
los volúmenes de leche y/o duración de
la lactancia materna entre
Domperidona
metoclopramida y placebo. Dos
Hay 2 estudios aleatorios bien encontraron que la consejería o
diseñados, ciegos, controlados por instrucciones para una lactancia óptima
placebo de domperidona. Uno de los tuvieron una asociación positiva con un
estudios, publicado en 2010 (n=46), incremento estadísticamente
muestra que domperidona está significativo de peso en el lactante (y
asociada a un aumento significativo en correspondiente disminución en el uso
el volumen de leche extraída en de alimentación suplementaria) (24,25).
Los otros dos no evaluaron ni dieron - Hace falta evidencia para el uso
asistencia con rutinas óptimas de de galactogogos farmacéuticos:
lactancia materna (22,23). Solamente siete estudios de varios
galactogogos cumplieron con los
criterios basados en evidencia para ser
incluidos en su revisión.
Resumen
- Los potenciales efectos
A pesar del uso extendido de estos
adversos significativos de los
fármacos galactogogos, hay razones
medicamentos deben ser puestos
importantes para reconsiderar esta
cuidadosamente en una balanza contra
práctica:
la falta de evidencia (Vea el Apéndice
- Los galactogogos sí incrementan la para los riesgos potenciales y beneficios
prolactina sérica de base, pero no hay de medicamentos específicos).
una correlación directa entre los niveles
- Los medicamentos bajo prescripción
basales de prolactina y la tasa de
médica usados como galactogogos
síntesis láctea o los volúmenes medidos
pueden ser adquiridos sin aprobación
de producción láctea.
de la autoridad sanitaria en la mayoría
- Estudios previos posteriores al 2006 de los países (no están aprobados para
han tendido a mostrar un patrón de esta indicación por agencias
aumento en la producción láctea, pero regulatorias)
generalmente han sido de baja calidad
(9,10), con las siguientes debilidades:
Hierbas, alimentos y bebidas como
- falta de aleatorización, controles
galactogogos
o ciegos
En culturas no-occidentales, las
- muestras pequeñas
parturientas son asistidas de diferentes
- altas tasas de abandono del maneras con la intención de facilitar su
estudio transición a la maternidad y de optimizar
la lactancia materna. Muchas culturas
- las medidas no farmacológicas mantienen a las madres en un ambiente
no fueron optimizadas muy cálido e insisten en un periodo de
reposo de aproximadamente 1 mes.
- Las revisiones más antiguas han Muchas también tienen alimentos
citado estudios con resultados positivos tradicionales y hierbas para las
mientras minimizan o ignoran los parturientas que sirven para aumentar
estudios con resultados negativos las fuerzas de la madre y mejorar la
(9,26,27) lactancia (28). Muchos de estos
- Una revisión sistemática clave del remedios de hierbas se han usado a
2007 (10) encontró dos problemas través de la historia para mejorar el
principales: suministro de leche. Algunas hierbas
mencionadas como galactogogos
incluyen fenogreco (alholva), galega o
ruda cabruna, cardo mariano o lechero
(Silybum marianum), avenas, diente de
león, mijo, algas marinas, anís, sanguíneos de warfarina, heparina y
albahaca, cardo bendito, semillas de otros anticoagulantes en los pacientes.
hinojo, malvavisco y muchos otros. Hay varios reportes de reacciones
Aunque la cerveza se usa en algunas alérgicas severas al fenogreco (33).
culturas, el alcohol realmente puede
reducir la producción de leche. Un * Los Niveles de Evidencia están
componente de la cebada (aun en la basados en “Calidad de la Evidencia”
cerveza sin alcohol) puede incrementar del Grupo de Trabajo para Servicios de
la secreción de prolactina, pero no hay Prevención de los Estados Unidos
“estudios sistemáticos” y “no hay datos (www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1543
duros para un efecto causal” (29,30). Se 0, último acceso el 20 de diciembre del
desconocen los mecanismos de acción 2010).
de la mayoría de hierbas. La mayoría no
han sido evaluadas científicamente,
pero su uso tradicional sugiere su Recomendaciones para la Práctica
seguridad y posible eficacia. Los Médica
estudios disponibles de hierbas,
medicinas basadas en hierbas o Las siguientes recomendaciones,
galactogogos herbales sufren de las basadas en la evidencia actual, aplican
mismas deficiencias de los estudios de a mujeres que experimentan dificultades
agentes farmacológicos: pequeño por una baja tasa de producción de
número de sujetos, falta de información leche (ej. el bebé no está ganando peso
sobre asesoría de lactancia, falta de normalmente o se están usando
aleatorización, controles o suplementos por la baja producción de
enmascaramiento (ciego) [Nivel de leche, durante ya sea el inicio o el
Evidencia II-1, (31), II-3 (32)].* El efecto mantenimiento del suministro lácteo).
placebo puede ser la razón de las
impresiones positivas generalizadas La información específica sobre
(experiencia anecdótica) del fenogreco medicamentos individuales y hierbas se
en el aumento de los volúmenes de resume al final de estas
leche [Nivel de Evidencia III, recomendaciones en el Apéndice.
comunicación personal con K.A. 1. Evaluar y aumentar la frecuencia y
Marinelli (2010), N. Wight (2010), C. rigurosidad de la remoción de leche.
Smillie (2009) y N.G. Powers (2010)]. Utilice medidas no farmacológicas para
Los datos mínimos específicos sobre incrementar la tasa total de síntesis de
estas hierbas se presentan en el leche materna.
Apéndice.
a. En mujeres con lactantes sanos a
Es importante tomar nota de que se término: Mejore las prácticas de
requiere precaución en el uso de Lactancia Materna (Nivel de Evidencia
preparaciones herbales debido a la falta I).
de estandarización en la preparación de
las dosis (diferente al entorno de i. Recomiende el contacto piel
investigación) posibles contaminantes, con piel entre la madre y el bebe
potenciales alergias e interacciones para facilitar las alimentaciones
farmacológicas. Varias hierbas que se frecuentes y estimular la
toman vía oral aumentan los niveles liberación de oxitocina (el reflejo
de eyección de leche (REL) b. En mujeres con bebés que no
(MER en inglés)(34). pueden extraer la leche de manera
efectiva o no son capaces de
ii. Aliente a la madre a realizarse alimentarse del seno materno (ej.
un auto-masaje mamario para prematuro, hospitalizado, hipotónico)
mejorar la liberación de oxitocina
(REL) y la remoción de leche. i. Recomendar y enseñar la extracción
manual suave de calostro: el volumen
iii. Revise o enseñe técnicas de extraído de calostro es mayor por
relajación para facilitar la extracción manual que el volumen
liberación de oxitocina (REL) y extraído por bombas sacaleches con
mejorar la remoción de leche. ciclos automáticos, de tamaño estándar
(36); están disponibles videos e
iv. Ayude a la diada madre-hijo a
ilustraciones fotográficas sobre
llevar a cabo un agarre óptimo
extracción manual en
(10,24-25).
http://newborns.stanford.edu/Breastfeed
v. Resuelva el dolor de pezón, si ing/HandExpression.html (37) y en
aplica, usando las siguientes http://www.breastfeeding.com/helpme/h
estrategias: elpme_video_hand_expression.html.
(38).
1) Agarre óptimo
ii. Si está disponible, recomendar
2) Diagnóstico y manejo de otras extracción de leche con una bomba
causas de dolor sacaleches con ciclos automáticos, de
tamaño estándar, capaz de drenar
3) Refiera a un especialista en ambos senos al mismo tiempo (“grado
lactancia si es necesario hospitalario”, es decir, con la
vi. Enfatice una frecuencia y características adecuadas para ser
duración de la lactancia sin usada en el hospital) (Nivel de
restricciones (si el lactante ha Evidencia II-2) (39).
mostrado que puede transferir iii. Recomendar “manos durante la
leche de una manera efectiva) extracción con sacaleche” (una
(24,25). combinación de extracción manual con
vii. Aconseje a la madre a reducir extracción doble); esta técnica fue
o terminar con el uso innecesario superior a solamente extracción doble
de suplementos (35) y provea de en un estudio aleatorio, controlado (40)
estrategias para hacerlo. y en un estudio observacional (41)
(Nivel de Evidencia I y II-3).
1) Disminución gradual de la
cantidad de suplemento iv. Recomendar que las mujeres ajusten
el sacaleche eléctrico a un vacio
2) Uso de un “sistema para máximo confortable, el cual aumenta la
suplementar” (sonda en un pecho tasa de flujo y la producción de leche y
conectada a una fuente minimiza la aparición de daño tisular
suplementaria de leche) si es (Nivel de Evidencia II-1) (42).
apropiado.
v. Recomendar la extracción manual si 5. Informar a las mujeres sobre los
no está disponible un sacaleche con datos disponibles acerca de la eficacia,
“grado hospitalario” o si la mujer prefiere horario de uso y duración de la terapia
la técnica manual; la extracción manual con galactogogos (Nivel de Evidencia I)
requiere de instrucción y de un periodo (10). (Se presenta información
de práctica hasta que la madre se específica en el Apéndice).
vuelva competente.
6. Informar a las mujeres sobre los
vi. La extracción con sacaleche con datos disponibles referentes a los
pedal no requiere de electricidad y potenciales efectos adversos de los
puede ser otra alternativa disponible. galactogogos. (vea Apéndice sobre los
detalles de galactogogos específicos):
2. Evaluar a la madre en búsqueda de
causas “médicas” de hipogalactia: a. Investigar si la madre tiene alergias al
embarazo, medicamentos, insuficiencia medicamento, contraindicaciones al
glandular primaria de la mama, cirugía medicamento o interacciones
de mama, síndrome de ovario farmacológicas con el medicamento
poliquístico, hipotiroidismo, retención de elegido o con otra sustancia.
placenta, quiste de teca luteínica,
pérdida de secreción de prolactina b. Provea de cuidados continuos,
posterior a hemorragia postparto, supervisión de cuidados continuos o
tabaquismo intenso o ingesta de alcohol transferencia de cuidados tanto a la
u otras condiciones pertinentes. Trate la madre como el infante para asegurarse
condición como se indica, si el de un seguimiento y atención de
tratamiento está disponible (12) (Nivel cualquier efecto secundario.
de Evidencia II-2, II-3 y III).
c. Prescribir galactogogos a la mínima
3. Debido a que el estado actual de la dosis posible por el periodo de tiempo
investigación de todos los galactogogos más corto; no exceder de la dosis
es relativamente poco concluyente y terapéutica recomendada.
todos los agentes tienen potenciales
d. Considerar descontinuar
efectos adversos, la ABM no puede
gradualmente el fármaco (retiro gradual)
recomendar ningún galactogogo
al final del tratamiento; algunos estudios
farmacológico o herbal especifico en
suspenden el fármaco al concluir el
este momento. tratamiento y otros lo descontinúan
4. El proveedor de salud que pone en la gradualmente, sin una ventaja evidente
balanza los potenciales riesgos versus en ninguno de los métodos.
los beneficios de estos agentes y decide
e. Si la producción de leche decae al
prescribir un galactogogo, deberá
suspender el fármaco y mejora otra vez
apegarse a las guías que se mencionan
al reanudarlo, intente disminuir
más adelante (Nivel de Evidencia III)
gradualmente a la mínima dosis efectiva
(Vea el Apéndice sobre los detalles para
y luego descontinúe el fármaco
prescribir galactogogos específicos).
posteriormente.
f. Considerar obtener documentación enfoque general de riesgo/beneficio y
por escrito de consentimiento informado un consentimiento informado completo.
al usar algún galactogogo. Es esencial un seguimiento cercano de
la madre y del bebé para monitorizar el
estado de la lactancia, así como
cualquier efecto secundario del fármaco
Conclusiones
(s) en la madre o el infante.
Antes de utilizar un galactogogo, se
debe realizar una evaluación exhaustiva
de todo el proceso de alimentación por Recomendaciones para las
un experto en lactancia. Si es Siguientes Investigaciones
apropiado, puede brindarse tranquilidad
a la madre. Cuando esté indicada una Los estudios que existen sobre esta
intervención para el binomio, deben materia no pueden ser considerados
atenderse los factores modificables: concluyentes y muchas de las
comodidad y relajación a la madre, recomendaciones están basadas
frecuencia y rigurosidad en la extracción principalmente en opiniones de
de leche y las condiciones médicas expertos, estudios pequeños y estudios
subyacentes. Los medicamentos no en los que el apoyo no-farmacológico
deben reemplazar la evaluación y para la lactancia fue sub-óptimo. La
consejería de los factores modificables. mayoría de los estudios se han hecho
Ahora que han aparecido nuevas en madres de infantes pre-termino que
evidencias sobre varias intervenciones utilizan sacaleches mecánicos en lugar
que aumentan la secreción de leche en de madres con infantes a término cuyos
mujeres que amamantan, se ha problemas generalmente aparecen en
debilitado la argumentación para usar los primeros días o semanas postparto.
galactogogos farmacéuticos. Han Claramente se necesitan estudios bien
quedado indicaciones muy específicas diseñados, con poder adecuado,
para las que algunos de estos agentes aleatorios, controlados, que utilicen
pueden ser útiles, pero los datos son dosis adecuadas de galactogogos en
insuficientes para hacer poblaciones de mujeres en las que tanto
recomendaciones definitivas. Un estudio el grupo experimental como el control,
de buena calidad encontró que la reciban apoyo apropiado y moderno en
domperidona es útil para madres de lactancia. Se necesita realizar estos
bebés de menos de 31 semanas de estudios en madres de infantes a
gestación que están en la unidad de término y pre-término y se necesitan
cuidados intensivos neonatales (vea el medir indicadores clínicamente
Apéndice). Los galactogogos herbales relevantes como la ganancia de peso
son problemáticos por la falta de del infante, la necesidad de
regulación de las preparaciones y la alimentación artificial (otros
evidencia insuficiente de su eficacia y suplementos diferentes a la leche de la
seguridad. Los médicos clínicos deben propia madre), cuantificación de la
prescribir galactogogos con las síntesis materna de leche y efectos
precauciones necesarias con respecto a adversos de los fármacos.
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Tabla 2. Controversiales o no Recomendados, Aunque Probablemente Efectivos