SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : SAMSUL ANAP

- Tempat/Tanggal Lahir: Epoteng Sengkol/ 13 Maret 1989

- Pendidikan : S1 Keperawatan + Ners

- Agama : Islam

- Jenis kelamin : Laki-laki

- Alamat : Lontar, Desa Sengkol Kecamatan Pujut

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri sebagai sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Daerah Pemerintah Kabupaten Lombok Utara setelah
dinyatakan lulus. Apabila saya mengundurkan diri, maka saya bersedia untuk menerima
segala konsekuensi hukum dan bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak
lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkol, 3 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

SAMSUL ANAP
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : SAMSUL ANAP

- Tempat/Tanggal Lahir: Epoteng Sengkol/ 13 Maret 1989

- Pendidikan : S1 Keperawatan + Ners

- Agama : Islam

- Jenis kelamin : Laki-laki

- Alamat : Lontar, Desa Sengkol Kecamatan Pujut

Menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana atau kasus
penyalahgunaan narkoba.
2. Tidak pernah biberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan
tidak hormat sebagai CPNS/ PNS/ Anggota TNI/ POLRI/ Pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/ PNS/ Calon Anggota TNI/ POLRI serta Anggota TNI/
POLRI/ Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan pesyaratan jabatan yang dilamar.
6. Tidak memiliki ketergantugan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya.
7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara Lain
yang ditentukan oleh pemerintah.
8. Berkelakuan baik.
9. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah apabila memiliki ijazah yang lebih tinggi diluar formasi
yang dibutuhkan.
Apabila saya melanggar salah satu ketntuan diatas, maka saya bersedia untuk menerima segala
konsekuensi hukum dan bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkol, 3 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,
SAMSUL ANAP