MOHAMMAD DARWISH IQRAM BIN MAZRIN

…………………………………………………. Tarikh :…………………………….

…………………………………………………. No.Tel/HP:…………………………

Sek. Keb. LKTP Sg. Kemahal

28320 Triang,
Pahang.
(u.p : Pn. Yusniza Bt Mohd Adnan)

Tuan,

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya ……………………………………………………………………… ibu bapa / penjaga kepada

………………………………………………………………. No. Kad Pengenalan / Surat Beranak
……………………………………………….. dengan ini * membenarkan / tidak membenarkan * anak /
anak jagaan saya untuk mewakili sekolah bagi menyertai program seperti berikut :

PROGRAM : KEM SMART 3M

LINUS 2.0 PEMULIHAN KHAS, ZON PELANGAI, 2018
LITERASI BAHASA INGGERIS
TARIKH : 3 OKTOBER 2018 ( RABU )
MASA : 7.30 PAGI – 4.30 PETANG
TEMPAT : DEWAN SK (F) CHEMOMOI

2. Saya faham bahawa pihak sekolah telah pun memberi segala penerangan dan penjelasan serta akan
mengambil segala langkah-langkah keselamatan dan pengawasan sepanjang program tersebut itu
dilaksanakan.

3. Saya bersetuju untuk memaklumkan kepada pihak sekolah sekiranya terdapat apa-apa perubahan
kepada kesihatan atau fizikal anak / jagaan saya sebelum tarikh kegiatan berkenaan diadakan. Saya juga
telah memastikan bahawa anak / jagaan saya faham bahawa setiap peraturan dan arahan yang diberikan
oleh pihak pengurusan program hendaklah dipatuhi bagi memastikan keselamatannya.

4. Saya memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau wakilnya untuk memberikan apa-apa bentuk
pertolongan cemas atau rawatan keatas anak / jagaan saya jika di dapati perlu.

Sekian terima kasih.

Yang benar,

…………………………………………….
Nama :……………………………………
No. KP :…………………………………..

* potong yang manatidakberkenaan