FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTRE

Nama Mahasiswa : Theatania Trisna Y Tanda Tangan

NIM : 102010034
Dr. Pembimbing : Dr. Soedjiono, SpPD K-Ger, SpKP, FINASIM

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. F
Tempat / tanggal lahir : 4 Agustus 1986
Status Perkawinan : Tidak diketahui
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : jl. Jembatan Pari RT 01/2
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak diketahui
Tanggal Masuk RS : 2 Maret 2014

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 2 Maret 2014 Jam : 14.31 WIB

Keluhan Utama :
Muntah disertai bercak darah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak satu tahun yang lalu pasien mengaku memiliki riwayat penyakit maag. Hampir setiap
bulan pasien berobat karena sakit maagnya kambuh. Namun biasanya sakit maagnya akan
sembuh setelah minum obat. Seharusnya ditanyakan obat apa yang diminum. Pasien juga
mengaku suka mengkomsumsi makanan yang asam. Seharusnya ditanyakan contoh
makanannya seperti apa, frekuensi dan jumlah makanannya.
Tiga hari SMRS, pasien mengaku demam dan sakit kepala. Seharusnya ditanyakan
karakteristik demam dan sakit kepalanya. Setelah itu pagi hari sebelum masuk rumah sakit
pasien mengaku makan nasi padang. Setelah makan nasi padang pasien mengaku muntah
disertai dengan bercak darah dan perut terasa nyeri di ulu hati. Seharusnya ditanyakan bercak
darahnya warna apa dan seberapa banyaknya. Juga seharusnya ditanyakan konsistensi dan isi
muntahnya.
Muntah dengan bercak darah ini belum pernah terjadi sebelumnya. Hal ini yang
menyebabkan pasien memutuskan untuk datang ke rumah sakit. Di keluarga pasien ada juga
yang menderita penyakit maag. Seharusnya ditanyakan apakah pasien merokok dan apakah
ada kebiasaan minum alcohol serta berolahraga.

Penyakit Dahulu
( ) Cacar ( ) Malaria ( ) Batu ginjal/Sal.kemih
( ) Cacar Air ( ) Disentri ( ) Burut (Hemia)
( ) Difteri ( ) Hepatitis ( ) Penyakit Prostat
( ) Batuk Rejan ( ) Tifus Abdominalis ( ) Wasir
( ) Campak ( ) Skrofula ( ) Diabetes
( ) Influenza ( ) Sifilis ( ) Alergi
( ) Tonsilitis ( ) Gonore ( ) Tumor
( ) Khorea ( ) Hipertensi ( ) Penyakit Pembuluh
( ) Demam Rematik Akut ( ) Ulkus Ventrikuli ( ) Pendarahan Otak
( ) Pneumonia ( ) Ulkus Duodeni ( ) Psikosis
( ) Pleuritis (√) Gastritis ( ) Neurosis
( ) Tuberkulosis ( ) Batu Empedu Lain-lain : ( ) Operasi
( ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

Kesehatan Meninggal
Kakek - Laki-laki Meninggal
Nenek - Perempuan Meninggal
Ayah 55 Laki-laki Sehat -
Ibu 52 Perempuan Sehat -
 Saudara - - - -
Anak - anak - - - -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Ale rgi √
Asma √
Tuberkulosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman penglihatan (berkurang saat membaca)

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
 (-) Sekret (+) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah Kotor
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (-) sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen ( Lambung/Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja darah
(+) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(+) Nyeri perut (-) Benjolan
(-) Perut membesar

Saluran kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
 (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain

Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Klimakterum
(-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
(seharusnya dilakukan penimbangan)
Berat badan rata – rata (kg) : tidak diketahui.
Berat tertinggi kapan (kg) : tidak diketahui.
Berat badan sekarang (kg) : tidak diketahui.
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
(√) Tetap ( ) Turun ( ) Naik

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) Di rumah (√) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (√) Bidan ( ) Dukun ( ) lain – lain

Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi : data tidak didapat karena pasien lupa
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan
(seharusnya ditanyakan lengkap)
Frekuensi / Hari : 3x / hari
Jumlah / Hari :-
Variasi / hari :-
Nafsu makan :-

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA (√) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas [S1] ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
(seharusnya ditanyakan lengkap)
Keuangan : tidak diketahui
Pekerjaan : tidak diketahui
Keluarga : tidak diketahui
Lain-lain : tidak diketahui

A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 02 Maret 2013, pukul 14.31 WIB.
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : (seharusnya dilakukan pemeriksaan)
Berat Badan : (seharusnya dilakukan pemeriksaan)
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 96 x/menit
 Suhu : 36.1 °C
Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 22x/menit, abdominotorakal (teratur)
Keadaan gizi : baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Habitus : atletikus
Cara berjalan : baik
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : sawo matang
Jaringan Parut : tidak ada
Pertumbuhan rambut : distribusi merata
Suhu raba : tidak febris
Keringat : umum +
setempat –
Lapisan Lemak : sedang, distribusi merata
Effloresensi : tidak ada
Pigmentasi : merata
Pembuluh darah : tidak ada penonjolan
Lembab/kering : lembab
Turgor kulit : baik
Ikterus : tidak ada
Edema : tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak membesar Leher : tidak membesar
 Supraklavikula : tidak membesar Ketiak : tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah : normal Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, distribusi merata Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : tidak ada
Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : tidak ptosis dan tidak ada edema
Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemis
Visus : normal
Sklera : tidak ikterik
Gerakan Mata : baik
Lapangan penglihatan : normal
Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjugae : tidak ada
Nystagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak ada
Selaput pendengaran : tidak hiperemis, refleks cahaya baik
Lubang : liang telinga lapang, serumen +
Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada
Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

Mulut
Bibir : normal
Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis
Langit-langit : tidak ada celah (normal)
 Bau pernapasan : tidak berbau
Gigi geligi : normal, carries (-)
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Lidah : tidak kotor

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar Tiroid : tidak membesar
Kelenjar Limfe : tidak membesar

Dada
Bentuk : pectus pectinatum
Pembuluh darah : tidak ada penonjolan
Buah dada : normal, simetris dan tidak teraba adanya massa

Paru-paru

Pemeriksaan Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis
dinamis
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis
dinamis
Palpasi Kiri Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus nyeri tekan (-), fremitus normal
normal
Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus nyeri tekan (-), fremitus normal
normal

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri -suara napas vesikuler -suara napas vesikuler
-wheezing ( - ) -wheezing ( - )
- ronchi basah kasar ( - ) - ronchi basah kasar ( - )
Kanan - suara napas vesikuler - suara napas vesikuler
- wheezing ( - ) - ronchi ( - )
- ronchi ( - )
Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Palpasi Ictus cordis tidak teraba
Perkusi (Tidak dilakukan)
Auskultasi BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Katup mitral : Bunyi jantung reguler
Katup aorta : Bunyi jantung reguler

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : tidak diperiksa
Arteri Poplitea : tidak diperiksa
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, datar
Palpasi :
- Dinding perut : nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan hipokondrium kanan (+),
nyeri tekan lumbal kanan (+), massa (-), defans musculer (-)
- Hati : tidak teraba
- Limpa : tidak teraba
- Ginjal : ballotement (-)
- Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus 20x/menit
Refleks dinding perut : normal

Alat Kelamin
Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Laki-laki
Penis :-
 Skrotum :-
Testis :-
Wanita
Genitalia eksterna :-
Fluor albus/darah :-

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot :
- Tonus : normotonus normotonus
- Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +++++ +++++
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain :- -

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : normotrofi normotrofi
- Tonus : normotonus normotonus
- Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +++++ +++++
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain :- -

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster (tidak dilakukan) (tidak dilakukan)
Refleks patologis - -

Colok Dubur
Colok dubur tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

B. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi
Hb 15.3 13.0 – 16.0 g/dl
Leukosit 8200 5000 - 10000 /mm3
Ht 44.0 40 - 48 %
Trombosit 399.000 150.000 - 450.000 /mm

C. RINGKASAN (RESUME)

Seorang pria berumur 27 tahun datang ke Rumah Sakit Family Medical Center dengan
keluhan muntah dengan bercak darah setelah makan nasi padang sebelum masuk rumah sakit,
sakit kepala (+), muntah disertai nyeri perut (+). Pasien dengan riwayat maag (+) sejak 1
tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan abdomen regio epigastrium,
hipokondrium kanan dan lumbal kanan. Pemeriksaan penunjang tidak ditemukan kelainan.

E. DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis: Hematemesis et causa ulkus peptikum

Dasar diagnosis:
- Muntahan dengan bercak darah
 - Riwayat dispepsia

F. DIAGNOSIS DIFERENSIAL & DASAR DIAGNOSIS DEFERENSIAL

Diagnosis diferensial: GERD

Dasar diagnosis: Nyeri perut epigastrium kambuhan dengan jarak waktu beberapa
tahun dan biasanya terjadi setelah makan.

G. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

- Kontrol H2TL
- Gastroendoskopi

H. RENCANA PENGELOLAAN
- IVFD Ringer Asetat 20 tpm
- Menghilangkan keluhan
- Terapi farmakologis sebagai berikut
o Antasida 500mg 3x1tab sebelum makan
o Ranitidine 150mg 2x1tab sebelum makan
o Domperidone 10mg 2x1tab jika mual dan muntah berlanjut
- Cek TTV
- Monitor H2TL
- Diet lambung 1:
o Makanan lunak, rendah lemak, tidak merangsang lambung
o Diberikan dengan porsi kecil dan sering

I. PENCEGAHAN
- Istirahat yang cukup
- Jaga pola makan

J. PROGNOSIS

Ad vitam: ad bonam
Ad functionam: ad bonam
 Ad sanationam: ad bonam

Follow Up

2 Maret 2014
DS
S: pasien mengatakan nyeri perut, mual, pilek
O : keadaan umum sedng, CM, IVFD (+)
A : masalah belum teratasi
P: intervensi lanjut

DM
S: pasien mengeluh mula (+), nyeri perut (+)
O: keadaan umum sedng, CM, IVFD (+)
A: maslah belum teratasi
P: intervensi lanjut:
- observasi TTV
- berikan terpi sesuai jadwal
- najurkan klien untuk relaksasi nafas dalam

3 Maret 2014
DP
S: pasien mengeluh pusing dan mual
O: pusing (+)
pasien bedrest
mual (+), porsi makan habis seperempat
IUFD ringer asetat (+)
A: masalah belum teratasi
P: intervensi lanjutan

DS
 S: pasien menyatakan pusing (+)
O: keadaan umum sedang, CM, IVFD (+)
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi:
- observasi TTV
- memberikan terapi sesuai intruksi dokter

DM:
S: pasien mengeluh masih pusing dan nyeri perut kanan di regio hipokondrium kanan
dan lumbal kanan. Mual muntah sudah berkurang.
O: keadaan umum sedang, CM, IVFD (+), nyeri tekan di regio hipokondrium kanan dan
lumbal kanan (+). Suhu 36.7. TTV 120/80. Nadi: 80. RR: 18
A: dyspepsia teratasi, namun keluhan pusing dirasakan bertambah berat.
P: intervensi lanjut
- observasi TTV
- berikan terapi sesuai jadwal

4 Maret 2014
DP
S: pasien mengeluh pusing bertambah berat
O: kondisi umum sedang, CM, IVFD (+) ringer asetat 20 tetes/menit
A: pusing masih belum berkurang
P:
- observasi TTV
- Memberikan terapi sesuai jadwal
- Konsul ke spesialis syaraf

DM:
S: pasien merasa pusing terputar putar
O: keadaan umum sedang, CM, TD 120/80, nadi 80x/menit, RR: 20, suhu 36 C
A: wd diubah menjadi vertigo
P: segera di periksa spesialis syaraf