Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Perawat Kepada

(SIKP) Surat Izin Praktek Perawat Yth. Bupati Klungkung

(SIPP) c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan PTSP
Kabupaten Klungkung
di
Semarapura

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ida Ayu Gede Punia Mudraningrat

Tempat, Tanggal Lahir : Nyanglan Kaja, 5 Mei 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Stikes Bali
Tahun Lulus : 2017
Nomor Str :
Tempat Bekerja : Rsu Permata Hati
Alamat Rumah : Banjar Nyanglan Kaja, Desa Bangbang, Kecamatan Tembuku,
Kabupaten Bangli
Alamat Praktek :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)
sesuai Undang – Undang Keperawatan Nomor 38 Tahun 2014.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

a. Mengisi surat permohonan
b. Foto copy STR yang masih berlaku
c. Surat keterangan sehat dari dokter
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktek mandiri atau fasilitas pelayanan kesehatan di
luar praktek mandiri (SIPP)
e. Pas foto waran ukuran 4x6 (3 lembar)
f. Surat pengalaman kerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan (SIKP)
g. Rekomendasi dari organisasi profesi PPNI
h. Foto copy KTP
i. Foto copy SIKP lama (bila perpanjangan)
j. Foto copy SIPP lama ( bila perpanjangan)

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Semarapura, September 2018

Pemohon,

Ida Ayu Gede Punia Mudraningrat,A.Md.Kep