ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

NEUROFIBROMA

Nama Mahasiswa : Aris Noven

NIM : 2014.C.06a.0587
Tanggal dan jam Pengkajian : 15 November 2018
Ruang Praktek : Ruang Irna 3

2.1 Pengkajian
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada tanggal 05 November 2018,
pukul 13.00 bertempat di ruangan Irna 3 Rumah Sakit Universitas Airlangga,
dengan teknik anamnesa (wawancara), observasi, pemeriksaan fisik, dan data dari
buku keperawatan pasien, di dapat data – data sebagai berikut :
2.1.1. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : NTT / Indonesia
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : Kuliah
Alamat : Kathedral
Tanggal MRS : 13 November 2018
Diagnosa Medis : Neurofibroma

2.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan

2.1.2.1 Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri, post opersai, nyeri seperti ditusuk-tusuk, di
bagian ekstremitas atas dan bawah, skala nyeri 4-6 (sedang), saat bergerak.
2.1.2.2 Riwayat kesehatan
Klien mengatakan sejak kelas 2 SMP sudah mengalami penyakit seperti
ini dan penyakit ini timbul lagi pada bulan april dan di diagnosa terkena penyakit
neurofibroma.
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan sudah pernah masuk rumah sakit dan pernah dilakukan
opersai yang sama pada tahun 2010 dan 2016 dengan peyakit yang sama.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga.
Gambar Genogram Keluarga

Keterangan :
: Laki – Laki : Tinggal satu rumah
: Perempuan : Hubungan Keluarga
: klien : Meninggal

2.1.3 Pemeriksaan fisik

2.1.3.1 Keadaan Umum
Tingkat kesadaran klien compos menthis, klien terbaring diatas tempat
tidur, terpasang stoper, klien tampak meringis, gelisah, muka klien tampak
murung, dan tampak sedih.
2.1.3.2 Status Mental
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian klien. Kesadarannya
compos menthis, berbicara dengan jelas. Ekpresi wajah klien tenang, bentuk tubuh
klien normal. Klien berbaring dengan cara terlentang, dan klien berpenampilan
cukup rapi.
Pada saat pengkajian orientasi, klien mampu membedakan pagi, siang dan
malam, klien mampu membedakan antara keluarga dan perawat, dan tahu di mana
klien berada saat itu. Dan klien dapat menerima penyakitnya.
2.1.3.3 Tanda-Tanda Vital
 Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Ny. R dapat hasil
tekanan darah 125/83 mmHg, nadi 95x/menit, suhu 37˚C pada axilla, respirasi
18x/ menit dan SpO2: 99%

2.1.3.4 Pernapasan
Bentuk dada klien simetris, tidak ada kebiasaan merokok, tidak ada batuk,
tidak ada batuk berdarah, tidak ada sputum (dahak). Tidak ada sianosis, tidak ada
nyeri dada, tidak ada sesak napas, tipe pernasan dada dan perut, irama pernapasan
teratur, suara napas vesikuler, dan tidak ada suara nafas tambahan.
2.1.3.5 Cardiovaskular
Klien tidak ada nyeri dada, tidak ada kram kaki, tidak pucat, tidak ada
pusing, tidak clubbing finger, tidak sianosis, tidak ada sakit kepala, tidak ada
palpitasi, tidak pingsan. Capillary refill> 2 detik, tidak ada edema, tidak ada
asites, ictus cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan vena jugularis, suara
jantung normal S1 S2 tunggal.
2.1.3.6 Persyarafan
Berdasarkan pemeriksaaan dan pengkajian nilai GCS klien, mata nilainya
4 karena klien dapat membuka secara spontan, verbal nilainya 5 karena klien
berbicara dengan jelas, motorik nilainya 6 karena klien dapat mengekstensi tangan
dan kaki dengan normal, total nilai GCS adalah 15 dengan kesadaran compos
menthis. Pupil klien isokor, dengan reflek cahaya kiri dan kangan positif. Klien
tidak ada mengalami nyeri, tidak gelisah, tidak mengalami aphasia, tidak
mengalami kesemutan pada kaki dan tangan, tidak ada tremor, tidak ada kejang,
dan tidak bingung.
Pemeriksaan saraf cranial nervus cranial I : klien mampu mengidentifikasi
aroma, nervus cranial II : klien mampu membaca, nervus cranial III reaksi pupil
terhadap cahaya baik, nervus cranial IV : pasien mampu menggerakan bola mata
keatas dan kebawah, nervus cranial V : ada reflek , klien mampu mengatupkan
gigi pelan pelan, nervus cranial VI : klen mampu menggerakan mata ke samping,
Nervus cranial VII : klien mampu mengencangkan wajahnya, Nervus cranial VIII
: klien mampu mendengar orang berbicara, Nervus cranial IX : klien mampu
mengidentifikasi rasa manis, Nervus cranial X : klien mampu mengatakan ah,
nervus cranial XI : klien mampu mengangkat bahu, nervus cranial XII : klien
mampu menjulurkan lidahnya.
Pemeriksaaan Uji koordinasi ektremitas atas dari jari ke jari sebelah kiri
positif, sebelah kanan positif, jari kehidung sebelah kanan positif sebelah kiri
positif, ektremitas bawah, tumit ke jempol kaki positif, dan uji kestabilan positif.
Pemeriksaan tes reflek pada bisep pada tanan kanan positif (+) pada kiri
positif (+) skala kanan 2, skala kiri 2. Pada reflek trisep pada tangan kanan positif
(+) denganskala 2, pada tangan kiri positif (+) dengan skala 2. Pada
brachioradialis kanan positif (+) dengan skala 2, tangan kiri positif (+) dengan
skala 2. Pada patella pada kaki kanan positif (+) skala 2 dan pada kaki kiri positif
(+) dengan skala 2. Pada aciles pada kaki kanan positif (+) dengan skala 2, dan
pada kaki kiri (+) dengan skala 2. Pada babinski pada kanan positif (+), dan pada
kaki kiripositif (+).
2.1.3.7 Eliminasi ( Bladder )
Eliminasi pasien dengan produksi urine 1000 ml, dengan warna kuning
dengan bau khas amoniak. Tidak ada oliguri, poliuri, dysuri, tidak menetes, tidak
ada nyeri, panas, tidak ada hematuria.
2.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel)
Mulut klien terlihat normal, bibir normal, gigi klien normal tidak ada
caries, gusi normal tidak pendarahan dan peradangan, lidah normal, mukosanya
lembab, tonsil normal tidak ada peradangan, BAB lancar, dengan warna
kecoklatan, dengan konsistensi lembek. Bising ususnya normal, nyeri tekan di
area epigastrium, tidak ada benjolan.
2.1.3.9 Tulang, Otot dan Integumen
Kemampuan pergerakan sendi klien bebas, tidak ada hemiparese, tidak
ada krepitasi, terdapat nyeri di bekas luka post operasi, terdapat benjolan-benjolan
kecil di badan, tidak ada bengkak lokasi ditelapak kaki kiri, tidak ada kekakuan.
Ukuran otot pasien simetris. Kekuatan otot klien ektermitas atas kiri 5, kanan 5
ektremitas bawah kiri 5, kanan 5. Tidak ada deformasi tulang, ada peradangan
lokasi ditelapak kaki kiri, tidak ada perlukaan lokasi di telapak kaki kiri dan kaki
kanan, tidak ada patah tulang, tulang belakang klien normal.
2.1.3.10 Kulit Rambut
 Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan kosmetik.

2.1.3.11 Sistem Penginderaan

Pengelihatan klien baik, fungsi pengelihatan normal, bola mata bergerak
normal, sclera berwarna putih, konjungtiva Anemis, kornea berwarna bening,
tidak mengunakan alat bantu kaca mata. Fungsi pendengaran normal, bentuk
hidung simetris tidak ada lesi.
2.1.3.12 Leher dan Limfe
Tidak terdapat masa pada leher klien, tidak ada jaringan parut, tidak ada
teraba jaringan limfe, tidak ada teraba kelenjar tiroid, dan mobilisasi leher klien
bebas.
2.1.3.13 Sistem Reproduksi
2.1.3.13.1 Reproduksi wanita ( tidak terkaji )
2.1.4 Pola fungsi kesehatan
2.1.4.1. Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit
Klien mengatakan sakit yang diderita bisa sembuh asalkan mendengar apa
yang dikatakan dokter dan teratur minum obat.
2.1.4.2. Nutrisi dan metabolisme
Klien memiliki tinggi badan 160 cm dengan berat badan 58 kg sebelum
sakit, sesudah sakit berat badan klien 58 kg, frekuensi makan sebanyak 3x sehari
sesudah dan sebelum sakit, dengan 1 porsi habis. Nafsu makan klien baik,jenis
makanan yang dimakan sebelum sakit biasanya nasi, dan ikan, sesudah sakit klien
hanya bisa makan bubur, ikan, tahu dan kentang, jenis minuman yang sering di
minum adalah air putih baik sebelum sakit dan sesudah sakit, jumlah minuman
sebelum sakit 4 gelas besar 1 hari sesudah sakit sekitar 1000ml, kebiasaan makan
biasanya sebelum dan sesudah sakit masih sama yaitu pagi, siang, sore.
2.1.4.3. Pola istirahat dan tidur
Pola istirahat dan tidur klien pada saat sakit pada siang hari 1-2 jam, pada
malam hari 20.00-06.00 pagi. Pola tidur klien sebelum sakit pada siang hari 2-3
jam, pada malam hari 20.00- 05.00 pagi.
2.1.4.4. Kognitif
Sebelum sakit klien dapat berkomunikasi dengan keluarganya, dapat
mendengarkan mengerti dengan baik apa yang di bicarakan, dapat berespon
dengan baik dengan orang – orang sekitar. Setelah sakit pasien masih dapat
berkomunikasi dapat mengerti apa yang di bicarakan, dan berespon dengan baik.
2.1.4.5. Konsep diri
Gambaran diri klien, klien mengatakan merasa malu saat bertemu orang
lain dengan keadaanya sekarang terutama karena dia seorang perempuan.
2.1.4.6 Aktivitas sehari-hari
Sebelum dibawa ke RS klien mengatakan aktivitas sehari-hari yang
dilakukan adalah seorang mahasiswa. Setelah sakit klien hanya bisa berbaring dan
duduk.
2.1.4.7 Koping-Toleransi terhadap stress
Sebelum sakit klien jika ada masalah klien selalu membicarakannya
dengan keluarga untuk mendapat jalan keluar yang baik. Sesudah sakit keluarga
klien mengatakan klien masih bisa berbicara dengan keluarga.
2.1.4.8 Nilai Pola Keyakinan
Klien beragama Kristen, klien mengatakan selalu berdoa kepada Tuhan.
2.1.5 Sosial spiritual
2.1.5.1 Kemampuan berkomunikasi
Klien mampu berkomunikasi dengan kata- kata yang jelas.
2.1.5.2 Bahasa Sehari – hari
Klien mengatakan menggunakan bahasa Jawa dan Indonesia dalam bahasa
sehari-harinya.
2.1.5.3 Hubungan dengan keluarga
Keluarga klien mengatakan hubungan klien dan keluarga baik, tidak ada
masalah.
2.1.5.4 Hubungan dengan teman/ petugas kesehtan/ orang lain
Hubungan klien dengan teman dan petugas seperti perawat, dokter,serta
orang lain baik.
2.1.5.5 Orang Terdekat
Orang terdekat bagi klien adalah keluarganya yang meliputi kedua ortu dan
adik-adiknya.
2.1.5.6 Kebiasaan Mengunakan waktu luang
Sebelum sakit kebiasaan klien dalam meluangkan waktu berkumpul
bersama keluarganya,saat sakit klien lebih banyak istirahat.
2.1.5.7 Kegiatan beribadah
Sebelum sakit klien selalu aktif beridah di masjid setiap hari,selama sakit
klien hanya berdoa ditempat tidur.

2.1.6 Data Penunjang (Laboratorium)

No PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN
1 Hematokrit 31.9 35-47 %
2 MCV 65.8 80-100 fl
3 MCHC 31 32-36 G/DL
4 RDW 16.2 11.5-14.5 %

2.1.7 Penatalaksanaan Medis

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1. Inj. Ranitidin 2x50mg IV Untuk menghentikan mual
2. Inj. Ceftriaxone 2x1g IV Untuk obat antibiotik
3. Inj. Keterolac 2x1 IV Untuk mengurangi nyeri

Surabaya, November 2018

Mahasiswa

Aris Noven
2014C.06a.0587
 ANALISA DATA

NO DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
1. DS: Klien mengatakan nyeri Post operasi
Nyeri
DO: Inkontinuitas jaringan
- TTV :
TD : 125/83 mmHg Nyeri
N : 95x/ Menit
Suhu : 370C
RR : 18x/menit
SpO2 : 99%
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- P : post operasi, Q :
seperti ditusuk-tusuk, R
: di ekstremitas atas
bawah, S : 4-6 (sedang),
T : saat bergerak.

2. DS: Klien mengatakan malu Sistem imun menurun Gangguan

saat bertemu orang lain harga diri
Sel-sel somatik tumbuh rendah
DO : tidak terkontrol di kulit
- Klien tampak malu saat
dilakukan pengkajian Neurofibroma
- Muka klien tampak
murung Malu
- Kurang spontan saat
diajak berbicara Gangguan harga diri
rendah
 PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan post

operasi.
2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah berhubungan dengan koping
individu tidak efektif.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. R
Ruang Rawat : Irna Lt.6
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi
1. Resiko perubahan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi Intake dan 1.
nutrisi kurang dari keperawatan selama 1 x 24 jam, output
kebutuhan tubuh b.d diharapkan kriteria hasil : 2. Anjurkan pasien makan 2.
asupan nutrisi yang 1. Pasien tidak merasa mual dalam keadaan hangat
tidak adekuat. 2. Asupan nutrisi pasien dapat 3. Anjurkan klien makan 3.
terpenuhi. sedikit tapi sering
4. Kolaborasi dengan gizi
4.
untuk menentukan diet
pasien.
5.
5. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat
Rasional
Untuk mengetahui
keseimbangan cairan dalam
tubuh.
Keadaan makanan yang
hangat dapat meningkatkan
nafsu makan
Untuk membantu
memenuhi kebutuhan dan
mengurangi rasa mual
pasien
Untuk menentukan gizi
yang sesuai kebutuhan
pasien
Untuk membantu proses
penyembuhan pasien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. R

Ruang Rawat : Irna Lt.6

Hari/TanggalJam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan

dan
nama perawat
1. Selasa , 06 1. Mengobservasi Intake dan output S:
Pasien Mengatakan sudah tidak ada merasa
November 2018 2. Menganjurkan pasien makan
mual
21-00 WIB – 07-00 dalam keadaan hangat O:
- TTV :
3. Menganjurkan klien makan sedikit
TD : 120/74mmHg
tapi sering N : 115x/ Menit
Suhu : 36,80C
4. Kolaborasi dengan gizi untuk Lavian Nanda N
RR : 20x/menit
menentukan diet pasien. - Mukosa lembab
A: Masalah teratasi
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
P: Hentikan Intervensi, pasien pulang
pemberian obat
.