UPTD PUSKESMAS Ditetapkan Oleh

MEPANGA RUJUKAN Kepala

UPTD Puskesmas
Mepanga
No. Kode : 7.5.2.1
SPO Tanggal terbit : 1 Oktober 2015
No. Revisi : 00
Made
Tgl. Mulai Berlaku : 1 Oktober 2015 Parnita,A.Md.Kep
NIP:1969111319910
Halaman : 1-1 21001

1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan

pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu/lebih kasus
penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dari unit berkemampuan
kurang kepada unit yang lebih mampu, atau secara horizontal antar unit-
unit yang setingkat kemampuannya (Sistem Kesehatan Nasional Depkes
RI, 2009).
2. Tujuan Mengupayakan pasien untuk mendapatkan pelayanan yang lebih memadai

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 445/337-442.a/SK/X/2015 Tentang Pelayanan

Klinis
4. Referensi Permenkes No 75 tahun 2014
5. Alat dan bahan 1. Tensimeter
2. Stetoskop
3. Kasa
4. Termometer
5. Tabung oksigen
6. Infus set
7. Cairan infus : RL
6. Prosedur 1. Petugas melakukan kajian terhadap pasien sesuai standar profesi (SOP)
2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosi banding
3. Petugas memberikan informasi tentang risiko penyakit, risiko
pengobatan
4. Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa kondisi pasien
membutuhkan evaluasi lebih lanjut di faskes sekunder
5. Petugas memberikan informasi kepada pasien tentang faskes sekunder
yang mampu menangani kondisi pasien
6. Petugas meminta persetujuan pasien tentang tujuan faskes sekunder.
7. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, petugas memberikan
informasi tentang alternatif pengobatan, risiko alternatif pengobatan
dan risiko tentang keputusan yang diambil pasien
8. Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan, petugas menulis secara
lengkap data di dalam surat rujukan yang meliputi :
 Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut
 Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor kartu
jaminan
 Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis utama dan diagnosis banding, pengobatan yang telah
diberikan
 Paraf petugas
9. Petugas mencatat rujukan dalam buku register rujukan.
10. Petugas meminta pasien untuk memintakan stempel nama petugas dan
puskesmas di bagian kasir.
7. Unit terkait 1. Dokter
2. Perawat
3. Bidan
8. Dokumen terkait 1. Surat rujukan
2. Rekam Medis