REKAPITULASI TAGIHAN PREMI

Nama Entitas : YASINTA MITRA MANDIRI UNIT TUGAS ANDA, PT

Periode : 08 - 2017
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Iuran
1 0001130011176 01951643 DANY ABADY PESERTA 13020201-KEBOMAS 164,675
2 0001161978467 - TRI UTAMI ISTRI 13020201-KEBOMAS 0
3 0001138372694 01951643 SUDIRO PESERTA 0205B020-BP SURYA GIRI JAYA 164,675
CERME (JST)
4 0001195180075 - LAILATUL ULIYAH ISTRI 0205B020-BP SURYA GIRI JAYA 0
CERME (JST)
5 0001321425516 - AZRIEL WILDANIEL YOGA ANAK 0205B020-BP SURYA GIRI JAYA 0
PRATAMA CERME (JST)
6 0001148930842 00 ERIDA DONY NOVIYONO PESERTA 13040701-KANOR 164,675
7 0001888485276 - RIRIN SATRIYANI ISTRI 0205B005-CIPTA MEDIKA SOETOMO 0
(JST)
8 0002067332681 - RAFATA DONYATALLA ANAK 0205B005-CIPTA MEDIKA SOETOMO 0
(JST)
9 0001152723802 01951643 ANANG ANDRIYANTO PESERTA 0205B018-BP BP JAMSOSTEK 124 164,675
(JST)
10 0001152723868 00 YUTRISNO ZAKARIA PESERTA 13020201-KEBOMAS 164,675
11 0001161508421 01951643 SUKARIYANTO PESERTA 0205B021-BP NAYAKA HUSADA 24 164,675
(JST)
12 0001243258288 01951643 YOYOK HARI WIBOWO PESERTA 0186B000-BP NUSA MEDIKA 164,675
NGADIREJO
13 0001243258299 - RISKA SARASWATI ISTRI 0186B000-BP NUSA MEDIKA 0
NGADIREJO
14 0001243258301 - YURIMARSHA NOVIARA ANAK 0186B000-BP NUSA MEDIKA 0
NGADIREJO
15 0001243764674 - NANANG WAHYUDI PESERTA 13020201-KEBOMAS 164,675
16 0001296869567 01951643 ACHMAD MUFRI PESERTA 0205B020-BP SURYA GIRI JAYA 164,675
CERME (JST)
17 0001296869624 - SITI RAHAYU ISTRI 0205B020-BP SURYA GIRI JAYA 0
CERME (JST)
18 0002218006991 - GILANG DWI KURNIAWAN ANAK 0205B020-BP SURYA GIRI JAYA 0
CERME (JST)
19 0001296873562 01951643 RUDI AGUS JAYA PESERTA 0205B001-JAMSOSTEK 115 (JST) 164,675
20 0001296873584 - ROFIQOH ISTRI 0205B001-JAMSOSTEK 115 (JST) 0
21 0001296873606 - MUCHAMAD RIJAF ZAENAL ANAK 0205B001-JAMSOSTEK 115 (JST) 0
ABIDIN
22 0001296874012 01951643 ROFIQ SYAIFUDIN PESERTA 0205B023-BP BP JAMSOSTEK 116 164,675
(JST)
23 0001296874056 - SITI MAISAROH ISTRI 0205B023-BP BP JAMSOSTEK 116 0

8/2/17 4:46 PM Page 1 of 7

Nama Entitas : YASINTA MITRA MANDIRI UNIT TUGAS ANDA, PT
Periode : 08 - 2017
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Iuran
(JST)
24 0001296874102 - AIDA ROFIQOH ANAK 0205B023-BP BP JAMSOSTEK 116 0
(JST)
25 0001296874989 01951643 ABD.ROHIM PESERTA 0205B023-BP BP JAMSOSTEK 116 164,675
(JST)
26 0001296875013 - SITI MAIMUNAH ISTRI 0205B023-BP BP JAMSOSTEK 116 0
(JST)
27 0001296875092 - AIZU NISWATIN ANAK 0205B023-BP BP JAMSOSTEK 116 0
(JST)
28 0001296875114 - ACHMAD TAUFIK HIDAYAT ANAK 0205B023-BP BP JAMSOSTEK 116 0
(JST)
29 0001296875957 01951643 MOH. ALI ZAINUDDIN PESERTA 0205U026-KLINIK KAMILA 164,675
SEMBAYAT
30 0001845891292 - NAFFISYAH AURORA ANAK 0205U026-KLINIK KAMILA 0
AZZAHRA SEMBAYAT
31 0002056237299 - KAYLA AZZAHWA QOLBI ANAK 0205U026-KLINIK KAMILA 0
SEMBAYAT
32 0001296876633 01951643 RUDIYANTO PESERTA 0205B018-BP BP JAMSOSTEK 124 164,675
(JST)
33 0001296876756 - NUR FATIMAH ISTRI 0205B018-BP BP JAMSOSTEK 124 0
(JST)
34 0001296876813 - FADILATUL KHODIJAH ANAK 0205B018-BP BP JAMSOSTEK 124 0
(JST)
35 0002195203037 - JAFAR SHAFWAN FIRDAUS ANAK 0205B018-BP BP JAMSOSTEK 124 0
(JST)
36 0001296877015 01951643 MUHAMMAD ABDUL WASIK PESERTA 1302U009-MERDIASTUTI W.P., dr 164,675
37 0001296877206 01951643 BUHARI PESERTA 0205B032-BP KLINIK SATELIT 164,675
KALIMANTAN
38 0001861310046 - MUFARROCHAH ISTRI 0205B032-BP KLINIK SATELIT 0
KALIMANTAN
39 0001861310485 - SYAIFULLOH ANAK 0205B032-BP KLINIK SATELIT 0
KALIMANTAN
40 0001969172054 - MUHAMMAD FAHRI AL ANAK 0205B032-BP KLINIK SATELIT 0
FARIZI KALIMANTAN
41 0001296877599 01951643 SUYONO PESERTA 0205B011-BP KLINIK KRISNA 2 (JST) 164,675
42 0001296877656 - NATASYA EKA SALSABILA ANAK 0205B011-BP KLINIK KRISNA 2 (JST) 0
43 0001296877702 - MUHAMMAD ALVIS SAKHI ANAK 0205B011-BP KLINIK KRISNA 2 (JST) 0
44 0001296877825 01951643 MUNAJI PESERTA 13051801-PLUMPANG 164,675
45 0001296878477 000 EKO WAHYUDI PESERTA 13020103-INDUSTRI 164,675
46 0001296878545 - SRI WURYANDARI ISTRI 0205B001-JAMSOSTEK 115 (JST) 0
47 0001296878591 - AHMAD ARWAN WAHYUDI ANAK 0205B001-JAMSOSTEK 115 (JST) 0
Nama Entitas : YASINTA MITRA MANDIRI UNIT TUGAS ANDA, PT
Periode : 08 - 2017
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Iuran
48 0001296878646 - NADIA RIFATUL HUSNA ANAK 0205B001-JAMSOSTEK 115 (JST) 0
49 0001328114698 14 PAIN ADIANTO PESERTA 13020103-INDUSTRI 164,675
50 0001851872927 - NANIK SRIGUNAWATI ISTRI 13020103-INDUSTRI 0
51 0001390580212 08/08/201 ACHMAD ZAINI PESERTA 0205B021-BP NAYAKA HUSADA 24 164,675
(JST)
52 0001390580482 - KUMAIYAH ISTRI 0205B021-BP NAYAKA HUSADA 24 0
(JST)
53 0001390581088 - MUHAMMAD FITRO ANAK 0205B021-BP NAYAKA HUSADA 24 0
(JST)
54 0001439790017 - ZAINUL ARIFIN PESERTA 0205U026-KLINIK KAMILA 164,675
SEMBAYAT
55 0001439792379 - NURUL ANAH ISTRI 0205U026-KLINIK KAMILA 0
SEMBAYAT
56 0001439792785 - MOHAMMAD MISBAHUDDIN ANAK 0205U026-KLINIK KAMILA 0
ARFIANA A SEMBAYAT
57 0001439793088 - VENNIA ABIDATUR RAHMAH ANAK 0205U026-KLINIK KAMILA 0
SEMBAYAT
58 0001439797263 - NURI SETYAWAN PESERTA 13021201-SEDAYU 164,675
59 0001439798736 - ESTI MURTININGRUM ISTRI 13021201-SEDAYU 0
60 0001439800479 - KEVIN AIRLANGGA ANAK 13021201-SEDAYU 0
STYAWAN
61 0001439810717 - SUNARJO PESERTA 0205B001-JAMSOSTEK 115 (JST) 164,675
62 0001439813316 - TRI MUNGATI ISTRI 0205B001-JAMSOSTEK 115 (JST) 0
63 0001439813891 - ARIE EKAWIE BASKHORO ANAK 0205B001-JAMSOSTEK 115 (JST) 0
64 0001439814284 - AJENG WARDHANI ANAK 0205B001-JAMSOSTEK 115 (JST) 0
KUSUMANINGRUM
65 0001439821866 01951643 PURWANTO PESERTA 13051901-WIDANG 164,675
66 0001439822575 - EMIL ELVUL LAILA ISTRI 13051901-WIDANG 0
67 0001439823655 - PUTRI NUR FAIZATUL L ANAK 13051901-WIDANG 0
68 0001439825387 - SYAHLEFY D MUBAROK ANAK 13051901-WIDANG 0
69 0001439838911 - MUSBICHIN PESERTA 13061301-DEKET 164,675
70 0001439839361 - ENI ROKAYATI ISTRI 13061301-DEKET 0
71 0001439839697 - ERICK AWANG SAHARI ANAK 13061301-DEKET 0
72 0001439839978 - AMELIA DWI NOVIANTI ANAK 13061301-DEKET 0
73 0001452159876 01951643 ACHMAD MUSTAKIM PESERTA 13020201-KEBOMAS 164,675
74 0001848907855 - NOVI SOFIA INDAYATI ISTRI 13020201-KEBOMAS 0
75 0001790689296 - MIKAYLA NADHIFA ACHMAD ANAK 13020201-KEBOMAS 0
76 0002070756628 - KIMORA SIENNA ACHMAD ANAK 13020201-KEBOMAS 0
77 0001539521087 YMM- AMAR BUHARI PESERTA 13020103-INDUSTRI 164,675
Nama Entitas : YASINTA MITRA MANDIRI UNIT TUGAS ANDA, PT
Periode : 08 - 2017
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Iuran
78 0001828260865 - SRI LESTARI ISTRI 13020103-INDUSTRI 0
79 0001828261012 - LUISA BELA PRAMUDITA ANAK 13020103-INDUSTRI 0
80 0001828261225 - IVONE SOFIANA ANAK 13020103-INDUSTRI 0
MARGARETHA
81 0001828261394 - MUHAMMAD MIKAIL ANAK 13020103-INDUSTRI 0
FEBRYANO
82 0001539526566 01 SUGENG WIDODO PESERTA 0196B027-KLINIK INDUSTRI MEDIKA 164,675
2
83 0001539526577 - YULI ASLIKA ISTRI 13020201-KEBOMAS 0
84 0001539526588 - NADIA AULIFFIA WIDOSARI ANAK 13020201-KEBOMAS 0
85 0001539526601 - NAYLA SALSABILA PUTRI ANAK 13020201-KEBOMAS 0
86 0001539526612 - DITA OKTAVIA AYUNDA ANAK 13020201-KEBOMAS 0
87 0001672669214 01951643 SARONI PESERTA 13020201-KEBOMAS 164,675
88 0001672669225 - SUGINAH ISTRI 13020201-KEBOMAS 0
89 0001672688687 01951643 JUARIANTO PESERTA 0205B019-BP. PANGLIMA 164,675
SUDIRMAN (JST)
90 0001787010906 - MAKSUM PESERTA 13181901-BADAS 164,675
91 0001787011064 - INDASAH ISTRI 13181901-BADAS 0
92 0001787011097 - KESYA AULIA ANAK 13181901-BADAS 0
AGUSTIANINGRUM
93 0001787011672 01951643 TRI PUGUH ADI PURNOMO PESERTA 13020201-KEBOMAS 164,675
94 0001787011953 - IMANAH HANIM ISTRI 13020201-KEBOMAS 0
95 0001787012054 - MUHAMMAD MUFLIKH ANAK 13020201-KEBOMAS 0
RAMDHANI
96 0001787012651 - MOH.ANDIK SUPRIYONO PESERTA 13021301-BUNGAH 164,675
97 0001787012741 - MASFUFAH ISTRI 13021301-BUNGAH 0
98 0001787012785 - AIRIN ZAHROTUL ULWIYYAH ANAK 13021301-BUNGAH 0
99 0001794107002 - MOHAMMAD RIDLWAN PESERTA 13020301-MANYAR 164,675
100 0001794108745 - EKO CAHYONO PESERTA 13020201-KEBOMAS 164,675
101 0001794109072 - ANIK PUJIATI ISTRI 13020201-KEBOMAS 0
102 0001794109408 - ALIVIA SALSABILA FITRI ANAK 13020201-KEBOMAS 0
103 0001794111715 - DJUMADI PESERTA 13020201-KEBOMAS 164,675
104 0001794112255 - SITI NURUL KHOTIMAH ISTRI 13020201-KEBOMAS 0
105 0001794114347 - BAMBANG WAHONO PESERTA 13241901-SBR. PUCUNG 164,675
106 0001794114639 - INDAYATI ISTRI 13241901-SBR. PUCUNG 0
107 0001794115034 - PRADELA MAYNAFIA W ANAK 13241901-SBR. PUCUNG 0
108 0001794125711 - MONO JATMIKO. PESERTA 0205B020-BP SURYA GIRI JAYA 164,675
CERME (JST)
109 0001794126611 - NI'MATUS SA'DIYAH ISTRI 0205B020-BP SURYA GIRI JAYA 0
Nama Entitas : YASINTA MITRA MANDIRI UNIT TUGAS ANDA, PT
Periode : 08 - 2017
Nama Entitas : YASINTA MITRA MANDIRI UNIT TUGAS ANDA, PT
Periode : 08 - 2017
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Iuran
CERME (JST)
110 0001794126982 - CHINTYA ANGGUN ANAK 0205B020-BP SURYA GIRI JAYA 0
PRATAMA CERME (JST)
111 0001794135598 - BAMBANG KUSWANTO PESERTA 13061301-DEKET 164,675
112 0001794135846 - DJULAEKAH ISTRI 13061301-DEKET 0
113 0001794136149 - ICHBAL WAHYUDI ANAK 13061301-DEKET 0
114 0001794136533 - ACHMAD RAGIL PANGESTU ANAK 13061301-DEKET 0
115 0001794142877 - MOH DZIKRO PESERTA 13021301-BUNGAH 164,675
116 0001794143619 - NUR CHASANAH ISTRI 13021301-BUNGAH 0
117 0001794143878 - DEWI ROHMAWATI ANAK 13021301-BUNGAH 0
118 0001794147118 - HERY SANTOSO PESERTA 0205B019-BP. PANGLIMA 164,675
SUDIRMAN (JST)
119 0001794147478 - NUR HIDAYATI ISTRI 0205B019-BP. PANGLIMA 0
SUDIRMAN (JST)
120 0001794147726 - MUHAMMAD A.AN SANTOSO ANAK 0205B019-BP. PANGLIMA 0
SUDIRMAN (JST)
121 0001794147895 - MUHAMAD ARMAN ANAK 0205B019-BP. PANGLIMA 0
SANTOSO SUDIRMAN (JST)
122 0001848195742 6 NUR FAUZI PESERTA 13021501-PANCENG 164,675
123 0001848199724 - NIRMA'UL AZIZAH ISTRI 13021501-PANCENG 0
124 0001848222156 1 ROHMAT STIAWAN PESERTA 13020401-CERME 164,675
125 0001848224845 - SUTRIANI ISTRI 13020401-CERME 0
126 0001848227376 - MUHAMMAD YERICO AGUS ANAK 13020401-CERME 0
AWALUDIN
127 0001848228311 - YESICCA DWI AYU ANAK 13020401-CERME 0
AGUSTINA
128 0001848226544 01951643 ULUL ALBAB PESERTA 13020301-MANYAR 164,675
129 0001848234609 14 ROMY MULYADI PESERTA 13020401-CERME 164,675
130 0001848237603 - AL QORIAH ISTRI 13010602-GUNDIH 0
131 0001848238299 - SANAYA DAHLIA ASYFAA` ANAK 13010602-GUNDIH 0
132 0001848240786 - NAUFAL DAFFA ALVARO ANAK 13010602-GUNDIH 0
133 0001848249898 96 SULISTIONO PESERTA 0205B014-HIDAYAH MANYAR (JST) 164,675
134 0001325956072 - NUR SYAFA'AH ISTRI 0205B014-HIDAYAH MANYAR (JST) 0
135 0001848251373 - AL FARUZI BRAMANSYAH ANAK 0205B014-HIDAYAH MANYAR (JST) 0
136 0001848252576 - SILVIA NUR FADILILAH ANAK 0205B014-HIDAYAH MANYAR (JST) 0
137 0001877218301 01951643 MUHAMMAD LUQMANUL PESERTA 13020301-MANYAR 164,675
HIKMAH
138 0001877219493 01951643 ROFIQUL ANWAR PESERTA 13020401-CERME 164,675
139 0001877899781 01951643 ANTON SETYANTORO PESERTA 13020201-KEBOMAS 164,675
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Iuran
140 0001877899904 - ERLINA ENDAH ISTRI 13020201-KEBOMAS 0
RUSTININGSIH
141 0001877899972 - ADELLA FRSNSISCA ANAK 13100701-LEMBEYAN 0
142 0001877902132 01951643 SENAWI PESERTA 13020401-CERME 164,675
143 0001877902468 - NUR KOTIMAH ISTRI 13020401-CERME 0
144 0001877902615 - DIAN AYU FRANSISCA ANAK 13020401-CERME 0
145 0001886965481 01950857 MOH. SULAIMAN PESERTA 13021301-BUNGAH 164,675
146 0000762924712 - NI LUH SRI DEWI ANDAN ISTRI 13010602-GUNDIH 0
SARI
147 0002229822404 - MOHAMMAD DAFFA ANAK 13010602-GUNDIH 0
PRATAMA
148 0001896629264 - MOH. FIQRUL MAARIF PESERTA 13021301-BUNGAH 164,675
149 0001896631187 1 ASPAN PESERTA 13020301-MANYAR 164,675
150 0001896631547 - MUNADLIROH ISTRI 13020301-MANYAR 0
151 0001896631896 - MOH. WAGHFIR ALAINA ANAK 13020301-MANYAR 0
152 0001896632379 - TOTOK IRAWAN PESERTA 13020401-CERME 164,675
153 0002092543086 - ARDITA FITRIA ANJARWATI ISTRI 13020401-CERME 0
154 0002092543334 - ANINDITA KEYSHA AZ ANAK 13020401-CERME 0
ZAHRA
155 0001896633022 - FERI DUWIYANTO PESERTA 13040201-BALEN 164,675
156 0002205966846 - AYU NURISTA RAHMAWATI ISTRI 13040201-BALEN 0
157 0002205967149 - MUHAMMAD RAINANTA ANAK 13040201-BALEN 0
FERDIAN ALAMSYAH
158 0001896633731 - RASMONO PESERTA 13020202-GENDING 164,675
159 0001896634236 - SITI NURIMAMA ISTRI 13020202-GENDING 0
160 0001896634563 - FIRSMANA RAMADHANI ANAK 13020202-GENDING 0
161 0001896634776 - AFIQA CHELSEA SINTHA ANAK 13020202-GENDING 0
162 0001896643541 - ERWIN AMIN PESERTA 13051802-KLOTOK 164,675
163 0001968236943 01951643 SUGIYANTO PESERTA 13020102-NELAYAN 164,675
164 0001968237167 - WIJI HARTATI SUMI ISTRI 13020102-NELAYAN 0
HANDAYANI
165 0001968237538 - ANGGI KUSUMA WARDANI S ANAK 13020102-NELAYAN 0
166 0001968237731 - IVANKA ADELIA RAHMA ANAK 13020102-NELAYAN 0
167 0001968237909 - VEBIYAN KESYA RENATA ANAK 13020102-NELAYAN 0
168 0002080220253 - MOCHAMAD FAISOL PESERTA 13020201-KEBOMAS 164,675
169 0002080220297 - INATUN ISTRI 13020201-KEBOMAS 0
170 0002080220332 - MEYZA ADELLIA PUTRI ANAK 13020201-KEBOMAS 0
171 0002245410966 00 SUGENG PRAYITNO PESERTA 13180501-KRAS 164,675
172 0002252739677 00 ARIFIN PESERTA 02050004-POSKES 05.10.11 GRESIK 164,675
No. No. Kartu NPP Nama Hub. Keluarga Faskes TIngkat I Iuran
173 0002252739971 00 BUHARI PESERTA 13211301-PETERONGAN 164,675
 17
13211301-
0
4