DATA USULAN PENDIDIK NON PNS SMAN/SMKN/SLBN PENERIMA INSENTIF DAN

UPT SATUAN PENDIDIKAN :

NOMOR URUT
NOMOR ID GNPNS
(diisi berdasarkan NOMOR KTP
[JIKA ADA]
lama masa kerja)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47
48

49

50
N/SLBN PENERIMA INSENTIF DANA BOS SMT II T.A. 2018

NAMA TANPA GELAR GELAR DEPAN GELAR BELAKANG JENIS KELAMIN

STATUS PERKAWINAN AGAMA ALAMAT RUMAH [JLN. /KOMPLEK]
KELURAHAN/DESA KECAMATAN KAB./KOTA

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A
#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A
#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A
 NAMA IBU KANDUNG JENJANG PDK
KODE POS NOMOR HP
[TANPA GELAR] TERAKHIR

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A
#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A
#N/A

#N/A

#N/A
JURUSAN/PRODI NAMA PT THN LULUS AKREDITASI
 JENIS GURU
MASA KERJA
[KHUSUS SLB]
MAPEL AMPU 1 JJM/PEKAN 1
SATDIK 1 NPSN 1 KAB./KOTA 1

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A
#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A
#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A
STATUS WIL KHUSUS 1 NOMOR SK 1 TGL SK 1

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A
#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A
#N/A

#N/A

#N/A
 BERTUGAS DI
PENANDA TANGAN SK 1 JABATAN PENANDA TANGAN SK 1 SEKOLAH LAINNYA
[YA/TIDAK]
MAPEL AMPU 2 JJM/PEKAN 2 SATDIK 2
NPSN 2 KAB./KOTA 2 STATUS WIL KHUSUS 2 NOMOR SK 2

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

TGL SK 2 PENANDA TANGAN SK 2 JABATAN PENANDA TANGAN SK 2
MASA KERJA2 VERIFIKATOR JABATAN
TANGGAL VERIFIKASI
DATA USULAN PENDIDIK SERTIFIKASI NON PNS DI SMAN/SMKN/SLBN SMT II T.
[DASAR PENETAPAN USULAN PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU BUKAN PNS ALOKASI DANA APBN 2018]

UPT SATUAN PENDIDIKAN :

NOMOR URUT
NOMOR ID GNPNS
(diisi berdasarkan NOMOR KTP
[JIKA ADA]
lama masa kerja)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48
49

50
NS DI SMAN/SMKN/SLBN SMT II T.A. 2018
URU BUKAN PNS ALOKASI DANA APBN 2018]

NAMA TANPA GELAR GELAR DEPAN GELAR BELAKANG JENIS KELAMIN

STATUS PERKAWINAN AGAMA ALAMAT RUMAH [JLN. /KOMPLEK]
KELURAHAN/DESA KECAMATAN KAB./KOTA

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A
#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A

#N/A #N/A
#N/A #N/A

#N/A #N/A
 JENJANG PDK
KODE POS NOMOR HP NAMA IBU KANDUNG
TERAKHIR

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A
#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A
#N/A

#N/A
JURUSAN/PRODI NAMA PT THN LULUS AKREDITASI
 JENIS GURU
MASA KERJA NOPES SERTIFIKASI TAHUN SERTIFIKASI
[KHUSUS SLB]
MAPEL SERTIFIKASI KODE MAPEL
MAPEL AMPU 1 JJM/PEKAN 1 SATDIK 1
NPSN 1 KAB./KOTA 1 STATUS WIL KHUSUS 1

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

NOMOR SK 1 TGL SK 1 NAMA PENANDA TANGAN SK 1
JABATAN PENANDA BERTUGAS DI SEKOLAH LAINNYA
TANGAN SK 1 [YA/TIDAK]
MAPEL AMPU 2 JJM/PEKAN 2 SATDIK 2
NPSN 2 KAB./KOTA 2 STATUS WIL KHUSUS 2

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

#N/A #N/A #N/A

NOMOR SK 2 TGL SK 2 NAMA PENANDA TANGAN SK 2
JABATAN PENANDA TANGAN
VERIFIKATOR JABATAN
SK 2
TANGGAL VERIFIKASI