Banjararum Selatan No.

3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER GIGI UMUM

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Formal :
Spesialis :
Tanggal Kredensial :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus dan melayani
konsultasi dari dokter lain di bidang spesialisasi yang saya minta.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di
bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privileges) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang
saya miliki.

Kode pengisian :
1 : Diberi kewenangan
2 : Dibawah supervisi
3 : Tidak diberi kewenangan

Diminta Disetujui
No Kompetensi
1 2 3 1 2 3
1 Exodontia
2 Bedah Dento-Alveolar :
A. Gigi Impaksi
B. Alvelectomy pada Eksostosis
C. Kelainan Periapikal
Infeksi Daerah Oromaksilofacial Ringan sampai dengan
Sedang
3 Trauma Orofacial :
A. Kontusio Jaringan Lunak Fasial
B. Luka Ablasi Fasial
4 Sendi Temporo Mandibula :
A. Dislokasi Sendi Temporo Mandibula ke Anterior
B. Internal Derangement
5 Kelainan Fungsi Dentofacial
6 Kelainan Letak Gigi karena Kehilangan Prematur Gigi Sulung
7 Kelainan Posisi Gigi (Kelainan Dento Alveolar) :
A. Maloklusi Kelas 1
B. Anomali Letak Gigi
C. Jarak Gigit Berlebih
D. Deviasi Garis Tengah
E. Oklusi Lingual Gigi Posterior
F. Gigitan Bersilang Depan/Belakang
G. Tumpang Gigit Berlebih
8 Karies Dini/Lesi Putih/Karies Email Tanpa Kavitas
9 Karies :
A. Karies Email dengan Kavitas
B. Karies mencapai Dentin dengan Kavitas
C. Karies pada Semen/Karies Akar Gigi
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

10 Karies Terhenti/Arrested Caries

11 Perubahan Warna Eksterna
12 Dentin Hipersensitif
13 Pulpitis Reversible/Pulpitis Awal/Pulpitis Hiperemi
14 Pulpitis Irreversible Akut
15 Nekrosis Pulpa/Gangren Pulpa pada Gigi Akar Tunggal
16 Fraktur Korona (1/3 Mahkota)
17 Over Denture
18 Gigi Tiruan Intermediate
19 Gigi Tiruan Lengkap Imediat
20 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Imediat
21 Gigi Tiruan Lengkap Akrilik tanpa Kelaianan
22 Gigi Tiruan Sebagian Kerangka Logam
23 Gigi Tiruan Sebagian Lepas Akrilik
24 Reparasi Gigi Tiruan
25 Reline/Rebase
26 Mahkota Tiruan/Jaket/Mahkota Penuh
27 Jembatan Tetap
28 Maryland Bridge/Adhesive Bridge
29 Precision Attachment
30 Oral Hygiene Buruk
31 Gingivitis
32 Demineralisasi Permukaan Halus/Approksimal
33 Karies Email Gigi Sulung
34 Karies Dentin Gigi Sulung
35 Iritasi Pulpa Gigi Tetap Muda
36 Hiperemia Pulpa Gigi Tetap Muda
37 Persistensi Gigi Sulung
38 Akar Gigi Tertinggal
39 Hiperplastik Gingiva
40 Resesi Gusi
41 Periodontitis
42 Stomatitis Aftosa
43 Chemical Burn
44 UIkus Traumatikus
45 Ulkus Dekubilitas
46 Lingua Geografika/Benign Migratory Glossitis
47 Denture Sore Mouth/Cronic Atropic Candidiasis
48 Herpes Labialis
Tindakan
49 Exodontia dengan Komplikasi
50 Exodontia
51 Tambal Sementara
52 Tambal Tetap
53 Scalling
54 Penambalan Sinar
55 Penambalan Amalgam
56 Pembuatan Gigi Palsu Sederhana
57 Perawatan Ortho Sederhana
Penulisan
58 Penulisan resep sesuai dengan kaidah penulisan resep yang
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

baik dan benar

59 Pemberian obat narkotik dan psikotropik selain kategori
anestesi (lidocaine)
60 Mengisi rekam medis sesuai akreditasi

Pemohon Ketua Komite Sub Kredensial

(..................................................) (..................................................)
 Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id

KOMITE MEDIK / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Modifikasi Tidak disetujui
Tanggal :
Komentar :
Kewenangan Klinis akan berakhir apabila :
1. Surat Penugasan Klinis dari Direktur Rumah Sakit PRIMA HUSADA habis masa
berlakunya, dan/atau
2. Surat Penugasan Klinis dicabut oleh Direktur Rumah Sakit PRIMA HUSADA

Komite Medik Sub Komite Kredensial

Ketua Ketua

dr. Heriyatmo, Sp.PD dr. Dicky Faturrachman, Sp. A

Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang,
Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874,
website : www.rs-primahusada.id
email : info@rs-primahusada.id