Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 16 March 2017 3521077004540034 Wartiningsih wartiningsih

2 16 March 2017 3521077009650001 Romlah Romlah
3 16 March 2017 3521007303467001 Marsih Marsih
4 16 March 2017 3521077008440001 Suminem Suminem
5 16 March 2017 3521077008440001 Tuminah Tuminah
6 16 March 2017 3521076610360001 Sarinah Sarinah
7 16 March 2017 3521074502500001 Landep Landep
8 16 March 2017 3521076709560001 Marsini Marsini
9 16 March 2017 3521077112540009 Sumiyem Sumiyem
10 16 March 2017 3521074107690017 Suginem Suginem
11 16 March 2017 3521074501730002 darmi darmi
12 16 March 2017 3521074407720001 Musrini Musrini
13 16 March 2017 3521076502550002 Pagi pagi
14 16 March 2017 3521073009610001 Sukimin Sukimin
15 16 March 2017 3521071312350001 Somo wiyono Somo wiyono
16 16 March 2017 3521071506520004 Sunarto Sunarto
17 16 March 2017 3521074101330001 Saliyem saliyem
18 16 March 2017 3521072701680001 Siman Siman
19 16 March 2017 3521072004750001 Jasmin Jasmin
20 16 March 2017 3521073006600016 Suripto suripto
21 16 March 2017 3521077112450045 Ranti ranti
22 16 March 2017 3521067003420001 Sriatun Sriatun
23 16 March 2017 3521071101440001 Suparno suparno
24 16 March 2017 3521075912690001 Sutrisni Sutrisni
25 16 March 2017 3521075104850002 Saminem Saminem
26 16 March 2017 3521076505580001 sutini sutini
27 16 March 2017 3521075103410001 Sumarti sumarti
28 16 March 2017 3521074712430001 sani sani
29 16 March 2017 3521074406620001 suminem suminem
30 16 March 2017 3521076104780002 wahyu l wahyu
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

05 June 1953 p Islam Pungon

25 April 1952 p Islam Ringinanom
07 March 1963 p Islam templek
10 September 1969 p Islam templek
30 August 1944 p Islam Ringinanom
26 October 1936 P Islam Ringinanom
05 February 1950 p Islam Ringinanom
27 September 1956 p Islam Ringinanom
04 July 1954 p Islam Ringinanom
23 March 1969 p Islam Ringinanom
23 September 1973 p Islam Ringinanom
04 July 1974 p Islam Ringinanom
25 February 1962 p Islam Ringinanom
30 September 1961 L Islam Ringinanom
13 December 1935 L Islam Ringinanom
15 June 1952 L Islam Ringinanom
23 September 1933 p Islam Ringinanom
27 January 1968 L Islam Ringinanom
20 April 1975 L Islam Ringinanom
21 June 1960 L Islam Ringinanom
05 June 1945 p Islam Ringinanom
07 May 1942 p Islam templek
11 January 1944 L Islam Ringinanom
19 December 1969 p Islam Ringinanom
11 April 1955 p Islam Ringinanom
25 May 1958 p Islam Ringinanom
01 April 1971 p Islam Ringinanom
07 February 1943 p Islam Ringinanom
04 June 1962 p Islam Ringinanom
21 April 1975 p Islam Ringinanom
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP Petani Menikah

Tidak Sekolah Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Janda/Duda
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
Tidak Sekolah Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 140 80 146 49 74

Tidak Tidak 130 80 137 40 73
Tidak Tidak 150 80 141 45 71
Tidak Tidak 150 90 152 50 75
Tidak Tidak 125 80 151 60 92
Tidak Tidak 140 80 144 45 78
Tidak Tidak 120 70 144 41 86
Tidak Tidak 110 70 154 49 77
Tidak Tidak 160 110 148 45 73
Tidak Tidak 140 90 152 60 86
Tidak Tidak 150 90 150 60 78
Tidak Tidak 160 100 148 49 83
Tidak Tidak 170 100 155 55 70
Tidak Tidak 160 100 149 50 81
Tidak Tidak 120 70 157 50 73
Tidak Tidak 150 90 156 50 78
ya Tidak 110 70 140 30 61
Tidak Tidak 120 80 157 60 70
Tidak Tidak 95 60 164 60 89
Tidak Tidak 130 80 162 70 95
Tidak Tidak 130 80 145 31 73
Tidak Tidak 120 70 140 61 86
Tidak Tidak 155 90 145 46 66
Tidak Tidak 135 80 143 75 93
Tidak Tidak 120 80 142 50 74
Tidak Tidak 130 80 151 60 85
Tidak Tidak 155 90 145 71 72
Tidak Tidak 120 80 147 32 71
Tidak Tidak 130 80 141 51 77
ya Tidak 170 100 144 40 41
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

177
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
2017-03-16 3521077004540034 Wartiningsih wartiningsih 1953-06-05 P Islam Pungon
2017-03-16 3521077009650001 Romlah Romlah 1952-04-25 P Islam Ringinanom
2017-03-16 3521007303467001 Marsih Marsih 1963-03-07 P Islam templek
2017-03-16 3521077008440001 Suminem Suminem 1969-09-10 P Islam templek
2017-03-16 3521077008440001 Tuminah Tuminah 1944-08-30 P Islam Ringinanom
2017-03-16 3521076610360001 Sarinah Sarinah 1936-10-26 P Islam Ringinanom
2017-03-16 3521074502500001 Landep Landep 1950-02-05 P Islam Ringinanom
2017-03-16 3521076709560001 Marsini Marsini 1956-09-27 P Islam Ringinanom
2017-03-16 3521077112540009 Sumiyem Sumiyem 1954-07-04 P Islam Ringinanom
2017-03-16 3521074107690017 Suginem Suginem 1969-03-23 P Islam Ringinanom
2017-03-16 3521074501730002 darmi darmi 1973-09-23 P Islam Ringinanom
2017-03-16 3521074407720001 Musrini Musrini 1974-07-04 P Islam Ringinanom
2017-03-16 3521076502550002 Pagi pagi 1962-02-25 P Islam Ringinanom
2017-03-16 3521073009610001 Sukimin Sukimin 1961-09-30 L Islam Ringinanom
2017-03-16 3521071312350001 Somo wiyono Somo wiyono 1935-12-13 L Islam Ringinanom
2017-03-16 3521071506520004 Sunarto Sunarto 1952-06-15 L Islam Ringinanom
2017-03-16 3521074101330001 Saliyem saliyem 1933-09-23 P Islam Ringinanom
2017-03-16 3521072701680001 Siman Siman 1968-01-27 L Islam Ringinanom
2017-03-16 3521072004750001 Jasmin Jasmin 1975-04-20 L Islam Ringinanom
2017-03-16 3521073006600016 Suripto suripto 1960-06-21 L Islam Ringinanom
2017-03-16 3521077112450045 Ranti ranti 1945-06-05 P Islam Ringinanom
2017-03-16 3521067003420001 Sriatun Sriatun 1942-05-07 P Islam templek
2017-03-16 3521071101440001 Suparno suparno 1944-01-11 L Islam Ringinanom
2017-03-16 3521075912690001 Sutrisni Sutrisni 1969-12-19 P Islam Ringinanom
2017-03-16 3521075104850002 Saminem Saminem 1955-04-11 P Islam Ringinanom
2017-03-16 3521076505580001 sutini sutini 1958-05-25 P Islam Ringinanom
2017-03-16 3521075103410001 Sumarti sumarti 1971-04-01 P Islam Ringinanom
2017-03-16 3521074712430001 sani sani 1943-02-07 P Islam Ringinanom
2017-03-16 3521074406620001 suminem suminem 1962-06-04 P Islam Ringinanom
2017-03-16 3521076104780002 wahyu l wahyu 1975-04-21 P Islam Ringinanom
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP Petani Menikah 1 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Janda/Duda 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 140 80 146 49 74
2 2 2 2 130 80 137 40 73
2 2 2 2 150 80 141 45 71
2 2 2 2 150 90 152 50 75
2 2 2 2 125 80 151 60 92
2 2 2 2 140 80 144 45 78
2 2 2 2 120 70 144 41 86
1 1 2 2 110 70 154 49 77
2 2 2 2 160 110 148 45 73
2 2 2 2 140 90 152 60 86
2 2 2 2 150 90 150 60 78
2 2 2 2 160 100 148 49 83
2 2 2 2 170 100 155 55 70
2 2 2 2 160 100 149 50 81
2 2 2 2 120 70 157 50 73
1 1 2 2 150 90 156 50 78
2 1 1 2 110 70 140 30 61
2 2 2 2 120 80 157 60 70
1 2 2 2 95 60 164 60 89
2 2 2 2 130 80 162 70 95
2 2 2 2 130 80 145 31 73
2 2 2 2 120 70 140 61 86
2 2 2 2 155 90 145 46 66
2 2 2 2 135 80 143 75 93
2 2 2 2 120 80 142 50 74
2 2 2 2 130 80 151 60 85
2 2 2 2 155 90 145 71 72
2 2 2 2 120 80 147 32 71
2 2 2 2 130 80 141 51 77
2 2 1 2 170 100 144 40 41
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera

177
penyuluhan_cedera
1 posbindu