Nama Partai Politik : PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN1

SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG

PIHAK LAIN PERSEORANGAN
DANA KAMPANYE PEMILIHAN UMUM
ANGGOTA DPR RI
DEWAN PIMPINAN TINGKAT PUSAT_________________________2

NOMOR : __________________________3

Pada hari _________ tanggal ____________ yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Umur :
Alamat :
Nomor telepon/telepon :
genggam aktif
Nomor Identitas :
NPWP :
Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :
Jumlah Sumbangan :
Asal Perolehan Dana :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak;
2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit;
3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana; dan
4. Sumbangan bersifat tidak mengikat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
_____________,__________________

____________________________
Nama lengkap

Keterangan:
1. Diisi dengan Nama Partai Politik
2. Diisi dengan Nama Daerah Pemilihan
3. Diisi dengan Nomor Surat Pernyataan Penyumbang
*) Pilih salah satu