Introduction

A co-oximeter is a blood gas analyzer that, in addition to the status of gas tensions provided by
traditional blood gas measurements, measures concentrations of oxygenated hemoglobin (oxyHb),
deoxygenated hemoglobin (deoxyHb or reduced Hb), carboxyhemoglobin (COHb), and
methemoglobin (MetHb) as a percentage of the total hemoglobin concentration in the blood sample.
Use of co-oximetry is indicated when a history is consistent with toxin exposure, hypoxia fails to
improve with the administration of oxygen, there is a discrepancy between the PaO2 on a blood gas
determination and the oxygen saturation on pulse oximetry (SpO2), or the clinician suspects other
dyshemoglobinemias such as methemoglobinemia or carboxyhemoglobinemia.
Pulse oximetry measures the oxygen saturation (SaO2) of hemoglobin in arterial blood or the average
amount of oxygen bound to each hemoglobin molecule. Blood gas analyzers calculate oxygen
saturation from the measured parameters PO2 and pH on the basis of standard oxygen-dissociation
curves. Unfortunately, pulse oximetry, a noninvasive procedure, does not distinguish among the
different types of hemoglobins. For example, in the case of methemoglobinemia, pulse oximetry may
read 88%, but desaturation can be demonstrated with co-oximetry, recording 70% oxyHb and 30%
MetHb.
Each of the dyshemoglobins has a unique absorption spectrum, and the concentration can be derived
from the Beer-Lambert law by measuring absorption at four specific wavelengths. Normal values are
reported as a percentage of normal hemoglobins and include oxyHb, 45% to 70%; deoxyHb, 0% to 5%
(arterial) or 15% to 40% (venous); MetHb, 0% to 1.5%; and COHb 0% to 2.5% (nonsmoker) or 1.5%
to 10% (smoker). The total hemoglobin level is age-dependent in children. An oxygen saturation gap
is defined as a difference of more than 5% between the saturation that is calculated from a standard
arterial blood gas analyzer and the saturation that is measured by co-oximetry. The presence of an
oxygen saturation gap is consistent with the presence of dyshemoglobins.

Accurate collection techniques are necessary for appropriate interpretation of co-oximetry. Co-
oximeter gases require a minimum of 0.3 mL of blood (venous or arterial). The blood must be
collected in an air-free, heparinized syringe, be mixed well, have the air bubbles removed, and be
placed on ice.

Methemoglobinemia

Methemoglobinemia is diagnosed definitively by co-oximetry. Congenital defects in erythrocyte

enzyme systems may result in inherited methemoglobinemia. More common causes include drug
effects (classically, local anesthetics such as lidocaine or benzocaine), gastroenteritis resulting in
nitrite production, exposure to nitric oxide, or ingestion of nitrite-containing well water. These
compounds oxidize normal ferrous (Fe++) hemoglobin to the ferric (Fe+++) form (ie, MetHb). MetHb
has no oxygen-carrying capacity and is unable to unload oxygen into the tissues.

Healthy persons should have 0% to 1.5% MetHb. Mild cyanosis occurs at levels below 10%, and
symptoms of fatigue, dizziness, and nausea usually develop at concentrations above 20%.
Concentrations higher than 45% may result in tissue ischemia, leading to arrhythmias, seizures,
acidosis, and coma. Concentrations higher than 70% may be fatal. Patients who have
methemoglobinemia may have the classic “chocolate-colored blood.”

Treatment is indicated for patients who have more than 30% MetHb and includes removal of the
offending agent and administration of methylene blue, a cofactor of NADP-MetHb reductase.
Methylene blue increases the capacity of this enzyme to reduce ferric iron concentrations and usually
is administered intravenously in doses of 1 to 2 mg/kg. Clinicians can expect MetHb concentrations to
fall in 1 to 2 hours. If this decrease does not occur, the dose may need to be repeated. However,
caution is advised at total doses greater than 15 mg/kg because this amount of methylene blue
paradoxically can cause methemoglobinemia. In refractory cases, exchange transfusion is
recommended.

Carbon Monoxide (CO) Poisoning

CO is a colorless, odorless, nonirritating gas produced by incomplete combustion of organic matter.

CO poisoning is the most common cause of death by poisoning in the United States. Sources of CO
poisoning include house fires, car exhaust, indoor heaters, and stoves. Endogenous production occurs
during the degradation of heme and contributes to the baseline COHb concentration found in healthy
people. In patients afflicted with hemolytic anemias, COHb can reach concentrations of 8%. Values
also may be elevated in severe sepsis.

CO binds Hb with an affinity 200 times that of oxygen and causes a leftward shift in the oxygen-
hemoglobin dissociation curve, resulting in decreased oxygen delivery and tissue hypoxia. CO also
binds fetal Hb with greater affinity, making infants more vulnerable to its effects. CO often is called the
“great mimicker” because it produces flulike or gastroenteritis-type symptoms; diagnosis requires a
high degree of suspicion. The cherry-red color of the skin described in textbooks rarely is seen.

Pulse oximetry is not adequate to diagnose CO poisoning because COHb and oxyHb both absorb at 660
nm with the same absorption coefficient, thus falsely elevating the SpO2 value. In addition, when a
patient who already has received supplemental oxygen presents to an emergency department, his or
her COHb concentration by co-oximetry may have normalized.
Common symptoms of acute CO intoxication include headache, dizziness, weakness, nausea,
confusion, shortness of breath, and vision changes. Severe poisoning may result in dysrhythmias,
hypotension, rhabdomyolysis, myocardial ischemia, cardiac or respiratory arrest, noncardiogenic
pulmonary edema, seizures, and coma. Late clinical effects (not seen for 2 to 40 d) involve delayed
neurologic sequelae, which may include any conceivable psychiatric or neurologic symptom.

Effects of chronic exposure to CO include headache, nausea, cerebellar dysfunction, mood disorders,
low birthweight, reduced exercise tolerance, polycythemia, and cardiomegaly. Chronic exposure often
occurs in smokers, who may have concentrations of COHb up to 8% or even 10% immediately after a
cigarette.

Treatment of acute poisoning includes oxygen administration (hyperbaric oxygen may be considered
in specific cases) and the usual support of airway, breathing, and circulation. Administering higher
FIO2 decreases the half-life of the COHb. Room air results in a half-life of 320 minutes, 100% oxygen
causes a half-life of 80 minutes, and administration of hyperbaric oxygen reduces the half-life to 25
minutes.

Sulfhemoglobinemia

Sulfhemoglobinemia is a rare condition that may result from exposure to sulfonamides, acetanilide,
phenazopyridine, nitrates, trinitrotoluene, and phenacetin. Sulfhemoglobin is unique because its
presence is not detected by co-oximetry. Unlike the other dyshemoglobins, sulfhemoglobin shifts the
oxygen dissociation curve to the right, resulting in oxygen being more readily available to tissues.
Sulfhemoglobinemia should be suspected when a patient who has cyanosis has a normal PaO2 and
elevated methemoglobin concentration by co-oximetry but does not respond to methylene blue
therapy. Treatment involves administering oxygen and discontinuing the offending agent.
Hemoglobin is a tetramerical molecule from erythrocytes composition. It is formed of four hemic
chains which contain a bivalent molecule of iron, able to tie oxygen’s molecules and to transport them
to the tissues. Some substances with toxic action and congenital deficiency lead to trivalent iron
molecule which is unable to transport oxygen and appears methemoglobinemia. It causes cyanosis,
bradypneea, anxiety, tahicardia and dizziness. When methemoglobinemia occurs due to toxic
substances, it must be stopped the contact with toxic substance and gastric lavage and i.v.
administration of methylene blue can correct methemoglobinemia and the patient can recover
completely.
Globulele rosii contin patru lanturi de hemoglobina. Fiecare molecula de hemoglobina este
compusa din patru lanturi polipeptidice asociate cu
patru grupuri hemice. Grupul hemic contine o molecula de fier care, in forma
redusa (feroasa) este capabil sa lege reversibil oxigenul. Oxidarea la fier
trivalent, ferica, duce la formarea methemoglobinei si la incapacitatea
transportarii oxigenului.
Methemoglobinemia este diagnosticata in momentul in care procentul de methemoglobina depaseste
1% din hemoglobina normala si este exprimata ca procent al hemoglobinei convertita in
methemoglobina. Astfel:
• O concentratie in methemoglobina de 1-2% este normala;
• Sub 10% nu are simptome clinice;
• O concentratie de 10-20% se manifesta prin decolorarea pielii sesizabila la nivelul mucoaselor;
• 20-30% methemoglobina provoaca anxietate, cefalee, dispnee;
• In concentratie de 30-50%, methemoglobina provoaca oboseala, confuzie, ameteala, tahipnee,
palpitatii;
• 50-70% methemoglobina poate duce la coma, convulsii, aritmie si acidoza, iar o concentratie peste
70% poate provoca decesul (4).
Methemoglobina este numita si hemoglobina oxidata. Termenul corect este hidroxiferiglobina,
deoarece fierul trivalent leaga ionul hidroxid printr-o legatura electrostatica deformata, formandu-se
Fe2O3.xH2O si devenind pigment
nerespirator. Sistemele donoare de electroni si protoni pot reduce fierul
trivalent la fier bivalent, rezultand un proton (H) ce poate lega ionul hidroxil
(HO-) cu formare de apa (H2O) (1).
Methemoglobinemia apare in mod normal in organism prin stresul oxidativ, dar in cantitati mici.
Acest nivel este mentinut de sistemele enzimatice care reduc
methemoglobina la hemoglobina prin transfer succesiv de electroni. Eritrocitele
prezinta un mecanism reductiv, reusind sa transforme methemoglobina in
hemoglobina functionala. Cel mai mare sistem enzimatic implicat este adenin
dinucleotidul-NADH sau calea diaforazelor (methemoglobin-reductaza; diaforaza
I, enzima NADPH dependenta este responsabila de conversia methemoglobinei in hemoglobina). 5b-
citocrom reductaza joaca un rol major in transferul de electroni de pe NADH pe methemoglobina. De
asemenea, este responsabil de reducerea a peste
99% din methemoglobina produsa in conditii normale. Un alt sistem enzimatic este nicotinamida
adenina dinucleotid fosfat-NADPH cu rol minor in reducerea cantitatii de methemoglobina. Enzima
utilizeaza glutationul si glucozo-6-fosfat dehidrogenaza pentru a reduce methemoglobina la
hemoglobina (5).
Simptome
Methemoglobinemia este caracterizata prin imposibilitatea legarii oxigenului de
catre hemoglobina si de hipoxie celulara. Apare cianoza insotita de bradipnee,
anxietate, palpitatii si confuzie. Creierul si inima sunt organele care resimt primele lipsa oxigenarii
cauzata de methemoglobinemie.
Forme ale methemoglobinemiei
Methemoglobinemia poate fi cauzata de contactul cu substante methemoglobinizante
si hemolitice sau poate fi rezultatul erorilor congenitale, cum sunt deficitul de
glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza sau acidoza severa care impiedica actiunea
oxidazei b5 citocromice. Methemoglobinemia idiopatica apare la copiii cu acidoza sistemica si este
determinata de deshidratarea cauzata de diaree. Apar cianoza, hipocratismul digital, dispneea,
letargia, cefaleea, ametelile. Methemoglobinemia congenitala este de obicei asimptomatica, exceptie
facand prezenta cianozei cronice.
Exista si sindromul methemoglobinizant major care asociaza hemoliza. Acesta este
 cauzat de cresterea concentratiei de peroxid de hidrogen din eritrocite, provocata de
actiunea puternic oxidanta a unor factori externi, precum medicamentele. Astfel are loc scaderea
rezervelor de NADPH si glutation din eritrocite. NADPH asigura
transformarea glutationului oxidat in glutation redus. Sub actiunea enzimei
methemoglobin-reductaza II, NADPH asigura transformarea methemoglobinei in
oxihemoglobina (1). Glutationul redus transforma peroxidul de hidrogen (aflat si sub forma de
peroxid de hemoglobina) in apa si, mai mult, transforma methemoglobina in
oxihemoglobina. Convertind in apa peroxidul de hidrogen fixat pe hemoglobina,
este impiedicata evolutia hemoglobinei peroxidate la methemoglobina prin
convertirea in oxihemoglobina (1).
Xenobiotice formatoare de methemoglobina
Actiune puternic methemoglobinizanta prezinta nitro- si aminoderivatii aromatici, nitritii, nitratii,
cloratii, chinina, antimalaricele, benzocaina, lidocaina, albastrul de metil, tionina, fenacetina,
sulfamidele. Mai mult, acestea au si actiune hemolitica.
Pacientii cu methemoglobinemie cauzata de expunerea la aceste substante pot fi,
insa, vindecati complet prin tratament adecvat. Cloratii care se regasesc in apa de gura si in pastele de
dinti provoaca mai intai hemoglobinurie, apoi methemoglobinurie, determinand parestezii si pareze.
Nitritii se regasesc in cerealele depozitate in silozuri si provin din nitratii din ingrasamintele chimice.
Acestia se mai gasesc in apa de fantana, vegetale, mezeluri. Acestia sunt redusi la nivel intestinal de
catre reductazele din flora intestinala. Nitratii organici, precum nitroglicerina, sunt metabolizati dupa
aceleasi principii, mai lent, motiv pentru care pericolul methemoglobinizant este mai mic. Nitro- si
aminoderivatii, fenacetina si sulfamidele au actiune methemoglobinizanta, insa aceasta nu este letala.
Albastrul de metil si tionina au actiune methemoglobinizanta, insa sunt folositi in tratamentul
methemoglobinemiei, deoarece genereaza o cantitate controlata de methemoglobina care
reactioneaza cu ionul cianura (1).
Tratament
Nivelul crescut de methemoglobina este periculos, necesitand terapie de urgenta.
In primul rand, se scoate victima din contactul cu substanta toxica si se administreaza oxigen si
intravenos albastru de metil in doza de
1-2 mg/kg in solutie 1% cu ser fiziologic. Albastrul de metil accelereaza calea NADPH. Tratamentul
insa nu este eficient la pacientii cu deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza. In cazul acestora se
efectueaza transfuzii. Daca methemoglobinemia este cauzata de un toxic ingerat, se vor efectua
spalaturi gastrice si se va administra carbune activat. Copiii cu acidoza metabolica necesita
administrarea de bicarbonat si hidratare intravenoasa. Pacientii cu deficite enzimatice congenitale au
nevoie de tratament oral cu albastru de metil, acid ascorbic si riboflavina, insa acidul ascorbic poate
determina formarea de calculi de oxalat de sodiu (3).
Methemoglobinemia
Methemoglobinemia (MetHb) is a blood disorder in which an abnormal amount of methemoglobin is
produced. Hemoglobin is the protein in red blood cells (RBCs) that carries and distributes oxygen to
the body. Methemoglobin is a form of hemoglobin.

With methemoglobinemia, the hemoglobin can carry oxygen, but is not able to release it effectively to
body tissues.

Causes
MetHb condition can be:

 Passed down through families (inherited or congenital)

 Caused by exposure to certain medicines, chemicals, or foods (acquired)

 There are two forms of inherited MetHb. The first form is passed on by both parents. The parents
usually do not have the condition themselves. They carry the gene that causes the condition. It occurs
when there is a problem with an enzyme called cytochrome b5 reductase.
There are two types of inherited MetHb:

 Type 1 (also called erythrocyte reductase deficiency) occurs when RBCs lack the enzyme.

 Type 2 (also called generalized reductase deficiency) occurs when the enzyme doesn't work in the
body.

The second form of inherited MetHb is called hemoglobin M disease. It is caused by defects in the
hemoglobin protein itself. Only one parent needs to pass on the abnormal gene for the child to inherit
the disease.

Acquired MetHb is more common than the inherited forms. It occurs in some people after they are
exposed to certain chemicals and medicines, including:
 Anesthetics such as benzocaine

 Nitrobenzene

 Certain antibiotics (including dapsone and chloroquine)

 Nitrites (used as additives to prevent meat from spoiling)

Symptoms
Symptoms of type 1 MetHb include:

 Bluish coloring of the skin

Symptoms of type 2 MetHb include:

 Developmental delay

 Failure to thrive

 Intellectual disability

 Seizures
Symptoms of hemoglobin M disease include:

 Bluish coloring of the skin

Symptoms of acquired MetHb include:

 Bluish coloring of the skin

 Headache
 Giddiness

 Altered mental state

 Fatigue

 Shortness of breath
 Lack of energy

Exams and Tests

A baby with this condition will have a bluish skin color (cyanosis) at birth or shortly afterward. The
health care provider will perform blood tests to diagnose the condition. Tests may include:

 Checking the oxygen level in the blood (pulse oximetry)

 Blood test to check levels of gases in the blood (arterial blood gas analysis)
Treatment
People with hemoglobin M disease don't have symptoms. So, they may not need treatment.

A medicine called methylene blue is used to treat severe MetHb. Methylene blue may be unsafe in
people who have or may be at risk for a blood disease called G6PD deficiency. They should not take
this medicine. If you or your child has G6PD deficiency, always tell your provider before getting
treatment.
Ascorbic acid may also be used to reduce the level of methemoglobin.
Alternative treatments include hyperbaric oxygen therapy, red blood cell transfusion and exchange
transfusions.
In most cases of mild acquired MetHb, no treatment is needed. But you should avoid the medicine or
chemical that caused the problem. Severe cases may need a blood transfusion.

Outlook (Prognosis)
People with type 1 MetHb and hemoglobin M disease often do well. Type 2 MetHb is more serious. It
often causes death within the first few years of life.

People with acquired MetHb often do very well once the medicine, food, or chemical that caused the
problem is identified and avoided.

Possible Complications
Complications of MetHb include:

 Shock
 Seizures

 Death

When to Contact a Medical Professional

Call your provider if you:

 Have a family history of MetHb

 Develop symptoms of this disorder

Call your provider or emergency services (911) right away if you have severe shortness of breath.
Prevention
Genetic counseling is suggested for couples with a family history of MetHb and are considering having
children.
Babies 6 months or younger are more likely to develop methemoglobinemia. Therefore, homemade
baby food purees made from vegetables containing high levels of natural nitrates, such as carrots,
beetroots, or spinach should be avoided.

Methemoglobinemia (MetHba) este un sindrom clinic cauzat de creșterea concentrației de

methemoglobină (MetHb) în sânge 1 , care apare fie prin modificări congenitale (cronice) în sinteza
sau metabolizarea hemoglobinei (Hb), fie în situații acute de dezechilibru în reacții reducerea și
oxidarea (dezechilibru redox) induse de expunerea la diferiți agenți chimici 2,3 . Caracteristica
principală a MetHba este cianoza centrală, care nu răspunde terapiei cu oxigen 4-7și poate duce la o
scădere a aportului de oxigen (OD 2 ). MetHba prezintă adesea în perioada perioperatorie o prevalență
de estimare dificilă, inclusiv cazuri ușoare care sunt probabil nediagnosticate și letale și ar trebui să
fie cunoscute anestezistului.

etiopatogenia

Molecula Hb corespunde unui tetramer, format de lanțurile alfa, beta, gamma sau delta. Forma cea mai
comună de Hb la adulți (HbA) este compusă din două lanțuri α și două lanțuri β . Fiecare lanț Hb
constă dintr-o polipeptidă globină atașată la o grupare proteică heme, care constă dintr-un inel de
protoporfirină IX complexat cu un singur atom de fier în starea feroasă (Fe 2+ ). Astfel, există patru
atomi de fier în fiecare moleculă Hb. Fiecare atom de fier în stare feroasă se poate lega reversibil la o
moleculă de O2 prin adăugarea unui total de patru molecule de O2 purtate de fiecare moleculă Hb8.

MetHb, precum și carboxihemoglobina (COHb) și sulfhemoglobina (SHb), corespunde unei

dishemoglobine (disHb), adică unei specii de Hb care nu se leagă de O2. MetHb este forma oxidată a
Hb, a cărui Fe 2+ din porțiunea de hem este oxidat până la starea ferică (Fe 3+ ) și, prin urmare, nu se
poate lega de oxigen. Fe 3+ provoacă, de asemenea, modificări alosterice în porțiunea de hem Hb
parțial oxidat, mărindu-și afinitatea la O2. Astfel, în plus față de MetHb care nu se leagă la 02 , el
deviază curba de disociere a Hb parțial oxidat la stânga 8-11 , afectând de asemenea eliberarea de 02 la
țesuturi. Hipoxia tisulară cauzată de MetHba este o consecință nu numai a scăderii Hb libere pentru
transportul O2 (anemie relativă), ci și datorită dificultății de eliberare a O2 în țesuturi 11 .

În teză, orice agent de oxidare poate provoca formarea MetHb6. Zilnic, Hb suferă oxidare la
MetHb; totuși, sistemele de reducere naturală mențin nivelurile MetHb sub 2% 5,13 . Principalul
responsabil pentru reducerea endogenă a MetHb, care corespunde la 99% din activitatea reducătoare,
este NADH methemoglobin reductaza (NADH-MR) 9 , un sistem cu două enzime, care sunt citocrom B5
și reductază citocrom B5 (CB5R). NADH-MR transferă un electron de la NADH la MetHb,
transformându-l în hemoglobină redusă (HHb) ( Figura 1 ). Alte sisteme ajută de asemenea la
menținerea MetHb la niveluri bazale, cum ar fi acidul ascorbic, glutationul și NADPH
dehidrogenaza. Glutationul reduce numeroasele substanțe oxidante din sânge înainte de a ataca
Hb 14 . Cu toate acestea, în condiții normale, aceste căi sunt mai puțin semnificative, devenind
importante doar atunci când NADH-MR este compromisă 9 . MetHba rezultă din situațiile de
dezechilibru redox, fie datorită oxidării excesive a Hb (producție crescută), fie prin reducerea
activității enzimelor reducătoare (reducerea metabolismului) 9,10,12 .
CLASIFICARE

MetHba poate fi congenital sau dobândit. Forma (acută) dobândită rezultă din expunerea la diferiți
oxidanți ( tabelele I și II ) și apare în situații patologice, cum ar fi sepsisul, criza celulelor seceră și
infecțiile gastro-intestinale la copii 15 . Astăzi, prevalența exactă nu este disponibilă, dar se crede că
cazurile dobândite sunt mai frecvente decât cele de origine congenitală 16 . Agenții oxidanți
accelerează oxidarea Hb de la 100 la 1000 de ori și ajung să depășească capacitatea sistemelor de
reducere endogenă 17 . Contactul cu aceste substanțe are loc prin tratamentul cu numeroase
medicamente 1,5,7,11,14,18-23 , intoxicație cu pesticide, erbicide, îngrășăminte 3 , fum de evacuare
auto 13 și produse chimice industriale 24,25 . Dintre medicamentele cele mai implicate sunt anestezicele
locale (benzocaina, lidocaina și prilocaina), dapsona, derivații de fenacetin și
antimalaricele16. Diferitele cazuri de MetHba legate de spray-uri de benzocaină în procedurile
endoscopice au condus la interzicerea utilizării orofaringiene topice a acestui medicament de
către Food and Drug Administration (FDA), autoritatea de reglementare a Statelor Unite 26 . O mare
parte din otrăvirea care are ca rezultat MetHba are nitrit sau nitrat ca agenți cauzali ai acestuia 2,3,5,27-
29 . Cu o mare putere de oxidare, aceste substanțe au o largă utilizare în industria alimentară ca

conservanți și coloranți 2,5 . Ele sunt prezente în mese gata pentru copii, alimente cu aromă
de grătar și multe alte produse 2,3,29 . Nitrații participă și ca contaminanți ai apei potabile. Acțiunile
MetHba acute au fost raportate în zonele rurale din Statele Unite și în diferite zone rezidențiale din
India de câțiva ani 3,27,28 .Populația cea mai săracă, care utilizează puțuri neregulate, este cea mai
afectată de problemă 3 .

Sugarii sunt deosebit de sensibili la MetHba deoarece au activitate redusă de CB5R (50% până la 60%
față de adulți) până la vârsta de 4 luni, iar hemoglobina fetală (HbF) este mai ușor de oxidat decât
HbA3 , 29 . În plus, pH-ul intestinal superior facilitează creșterea bacteriilor gram-negative care
transformă nitrații alimentari în nitriți, care au o putere de oxidare mai mare 16 . Înrădăcinarea înainte
de vârsta de 4 luni expune copilul la contaminare cu nitrați proveniți din diverse surse, inclusiv surse
naturale (morcov, sfeclă, fava, fasole verde, spanac și dovleac) 3 .Infantilarea prin intoxicație duce la
formarea MetHb la o rată mai mare decât capacitatea de reducere, iar severitatea afecțiunii depinde
de factori precum cantitatea de toxină la care a fost expusă individul, capacitatea metabolică
individuală, absorbția intestinală și recircularea enterohepatică 9 .

Cea mai comună cauză a metHba congenitală este deficiența CB5R 10,12 . Moștenit într-o formă
autozomală recesivă, boala este împărțită în două tipuri: tipul I, care afectează numai celulele roșii din
sânge mature și tipul II, care afectează toate tipurile de celule. Deficitul de CB5R de tip I este distribuit
în întreaga lume, dar este endemic în unele populații, cum ar fi indienii Athabascan și Navajo din
America de Nord și Yakutsk, nativii siberieni. În alte grupuri etnice, defectul apare
sporadic. Homozygotele au fMetHb (fracțiunea MetHb exprimată în procente, în proporție de 10%
până la 35%) și prezentă de obicei cu cianoză și policitemie, rămânând fără alte simptome până când
nivelurile MetHb depășesc 40% 10, 12 . Speranța de viață nu este mai mică decât în populația generală,
iar gestațiile apar de obicei. Activitatea CB5R la indivizii heterozigoți reprezintă aproximativ 50% din
activitatea observată la persoanele sănătoase. Deși acest nivel este suficient pentru a menține fMetHb
sub 1%, uneori condițiile de stres oxidativ acut pot depăși capacitatea eritrocitară de a reduce MetHb,
producând MetHba acut simptomatic, și se poate deduce că cel puțin o parte din pacienții care
dezvoltă sindromul acut trebuie să fie, de fapt, heterozygos pentru deficiența CB5R încă fără
diagnostic 32 . Datorită declanșării abrupte a bolii, aceste persoane suferă mai mult decât homozigote,
deoarece dezvoltă mecanisme de toleranță de la naștere, iar heterozigoții nu o fac.

10% până la 15% dintre persoanele cu deficiență congenitală de CB5R prezintă o boală de tip II,
cauzată de deficiența enzimelor la toate tipurile de celule, inclusiv celulele non-eritroide, cum ar fi
fibroblastele, limfocitele și celulele sistemului nervos central 10,12 . Boala, care este sporadică la nivel
mondial, prezintă tulburări mentale și întârzieri de dezvoltare. Speranța de viață la acești pacienți este
mult redusă din cauza complicațiilor neurologice.Tratamentul cu agenți reducători nu are niciun efect
asupra acestor complicații și nu modifică prognosticul bolnav al bolii 10,12 .

O altă cauză a metHba congenitală este boala hemoglobinei M (HbM) 9,32,33 . În această condiție, Hb
suferă mutații în lanțul globinei, cu stabilizarea fierului hemic radical în stare oxidată Fe 3+ . În general,
histidina este înlocuită cu tirozină în lanțul alfa sau beta. Aberațiile conduc la formarea complexului
fenolat de fier rezistent la reducere și, prin urmare, HbM nu poate fi redus prin NADH-MR 8 . Până în
prezent, au fost identificate și caracterizate mai multe variante de HbM (Boston, Iwate, Kankakee,
Saskatoon, Hyde Park, Osaka, Fort Ripley).Când mutația afectează lanțul alfa, cianoza survine de la
naștere; atunci când lanțul beta este afectat, cianoza apare la vârsta de șase luni, perioada în care
majoritatea HbF a fost deja înlocuită cu HbA. Purtătorii de HbM sunt cianotici, dar, de obicei, nu
prezintă simptome. Cu toate acestea, expunerea la medicamente sau toxine capabile de oxidarea Hb
poate crește fMetHb și astfel duce la decompensare clinică 8 . În HbM, speranța de viață nu este
afectată și boala este moștenită cu un model dominant autosomal. Se crede că homozigoza este
incompatibilă cu viața 33 .

MANIFESTĂRI CLINICE

Manifestările clinice ale MetHba sunt reflectări ale scăderii capacității purtătoare de O 2 și prezintă ca
substrat hipoxia tisulară 5 . În general, fMetHb sub 15% are ca rezultat numai pigmentarea cenușie a
pielii, dar este normal ca această condiție să nu fie detectată. Anemia face ca pacienții să fie mai
sensibili la MetHba prin scăderea rezervei funcționale de Hb6. Mai mult de 12% până la 15% au fost
găsite sânge brun "brun" și cianoză centrală care nu răspunde la administrarea suplimentară de O 2 și
este disproporționat față de simptomele generale discrete 5 . Simptomele neurologice și
cardiovasculare (amețeli, cefalee, anxietate, dispnee, simptome de scădere a debitului cardiac,
somnolență și convulsii) apar de obicei cu fMetHb de peste 20% până la 30%. Pe măsură ce valorile
MetHb cresc, există o reducere a conștienței, deprimare respiratorie, șoc și moarte. FMetHb de peste
70% este de obicei fatală.

După cum sa menționat deja, pacienții cu boală congenitală dezvoltă adaptări fiziologice și pot tolera
nivele ridicate (până la 40%) fără a prezenta simptome. Adaptările includ modificări ale concentrației
de 2,3-DPG și pH, sinteza lanțurilor de globină și policitemie. 8.33 . Acești pacienți pot avea
decompensare clinică atunci când sunt expuși la agenți care oxidează în continuare hemoglobina,
crescând fMetHb 8 sau boli care le ridică cererea metabolică, cum ar fi cele manifestate cu sindromul
de răspuns inflamator sistemic (SIRS). Tabelul I prezintă corelația dintre fMetHb și manifestările
clinice.

METODE DE DIAGNOSTICARE ȘI MONITORIZARE

Diagnosticul MetHba trebuie suspectat la pacienții cu cianoză centrală și lectură scăzută a saturației la
puls oximetria (SpO 2 ), excluzând cele mai frecvente cauze, cum ar fi disfuncția
cardiopulmonară 17 . Analiza gazelor arteriale arteriale a arătat o presiune parțială suficient de mare a
O 2 (PaO 2 ), cu saturația Hb (SaO2) normală, valori cu mult mai mari decât cele indicate de
pulsoximetrul 21,29 .

Co-oximetria este metoda standard aur pentru diagnosticarea MetHba 9,15,29,33,34 . Co-oximetrul este un
instrument capabil să măsoare concentrația diferitelor tipuri de Hb în sânge prin spectrofotometrie
folosind diferite lungimi de undă. Această tehnologie se bazează pe legea Lambert-Beer, care
corelează concentrația unei substanțe solute cu intensitatea luminii transmise printr-o soluție ( Figura
2 ). Diferitele structuri moleculare asumate de radiația hemică în diferitele specii Hb au spectre
caracteristice de absorbție, numite coeficienți de extincție.Deoarece absorbția este o proprietate
aditivă, prin măsurarea ei la lungimi de undă n , se obține concentrația substanțelor n și, prin urmare,
tipurile de Hb 9, 35 sunt individualizate .
Până la mijlocul anilor 1980, co-oximetrele au fost capabile să măsoare fracțiunile HHb, O 2 Hb
(oxihemoglobină), COHb, MetHb și SHb, folosind șase lungimi de undă. Modelele actuale măsoară
absorbția luminii la până la 128 de lungimi de undă, ceea ce mărește precizia dispozitivului,
minimizează interferența cu substanțele nedorite și permite detectarea mai multor substanțe 9 .

În ciuda progreselor recente, co-oximetrul încă nu poate fi considerat o metodă perfectă în

cuantificarea MetHb 9 .Este posibil ca spectrul absorbției formelor sale complet oxidate să fie oarecum
diferit de formele parțial oxidate.Nu se stabilește dacă acești molecule se diferențiază prin
coximetre; astfel, nu se poate exclude faptul că MetHb total (suma formelor complet și parțial oxidate)
este subdezvoltată 38 . În HbM și în variante, modificările structurale ale lanțului globin fac ca spectrul
de absorbție a luminii să fie foarte diferit de MetHb tipic, provocând probleme în cuantificarea
fMetHb, mai ales când se utilizează co-oximeter vechi. În HbM, fMetHb poate fi subestimat, cu creșteri
artificiale ale fCOHb și / sau fSHb 9 . Albastrul de metilen poate fi, de asemenea, o sursă de eroare în
măsurarea MetHb de către co-oximetrul 2,5,6,8 . Cu caracteristici similare absorbției de lumină față de
MetHb, albastrul de metilen poate fi interpretat ca MetHb, supraestimând concentrația sa după
tratament8. Prin urmare, se recomandă ca o probă să fie analizată în co-oximetru înainte de a utiliza
albastru de metilen. În ciuda numeroaselor particularități și a posibilelor surse de eroare, co-
oximetrul este încă singurul instrument de laborator capabil să furnizeze date privind capacitatea
purtătorului de O 2 în diferitele forme ale MetHba 9 . Mai important decât valoarea fMetHb prezentată
de co-oximetru, este setul de informații clinice care ar trebui să ghideze comportamentele care trebuie
luate.

Pulsometrul este un fotometru simplificat care estimează saturația Hb arterial prin măsurarea vitezei
de transmitere a luminii pulsatile într-un pat vascular pe două lungimi de undă - în general 660 nm
(lumină roșie) și 940 nm (lumină infraroșie apropiată ). Utilizarea a numai două lungimi de undă
limitează capacitatea discriminatorie a oximetrului la O 2 Hb și HHb. De fapt, ambele O 2 Hb și HHb
absorb lumina la lungimile de undă utilizate. Din raportul absorbanței (R) în cele două lungimi de
undă din fazele pulsatile, numite AC , și non-pulsatile, numit DC , se deduce saturația ( Figura
3 ). Valoarea R obținută corespunde unei valori de saturație a Hb arteriale obținute dintr-o curbă
empirică de calibrare stocată în memoria aparatului. Astfel, valoarea SpO 2 este o aproximare fidelă a
saturației funcționale a Hb în sângele arterial ( Figura 4-a ). Deoarece cantitățile semnificative de
specii de Hb în plus față de HHb și O2Hb sunt rare în practica clinică zilnică, SpO2 reprezintă în mod
satisfăcător saturația hemoglobinei la majoritatea pacienților. Cu toate acestea, în prezența disHb,
monitorul nu poate măsura cu precizie concentrația oricărei specii Hb, oferind citiri de saturație
eronate. De asemenea, în prezența speciilor Hb suplimentare, capacitatea de transport a oxigenului
din sânge nu poate fi reprezentată de saturație funcțională, ci de saturația fracționată ( Figura 4-b ),
care ia în considerare diferitele specii de Hb 9,35 .
După cum sa demonstrat experimental 36 , creșterea fMetHb produce o scădere progresivă a fO2Hb
măsurată prin co-oximetru, în timp ce SpO2 prezintă o scădere mai puțin pronunțată, parading în
jurul valorii de 85% cu fMetHb peste 35%. Deasupra acestor niveluri SpO 2 supraestimă saturația
reală a Hb (fO 2 Hb) și ascunde o posibilă hipoxie tisulară. Deși este un monitor indispensabil în
monitorizarea patului O 2 în cazul pacienților critici și chirurgicali, în prezența dishb, pulsul oximetru
este inutil și poate conduce la o decizie greșită de către practicianul care nu se întreabă 9,34,35 . În 2005,
pe piața nord-americană au fost introduse două modele de pulsoximetru.Aceste dispozitive utilizează
opt lungimi de undă și pot măsura fMetHb și fCOHb 15 . Utilizarea sa clinică este deja aprobată
de FDA în cazurile de suspiciune de intoxicare cu MetHba și otrăvire cu monoxid de carbon.

Gazele arteriale din sânge nu servesc drept parametru pentru evaluarea capacității purtătoare de
O 2 în dememoglobinemii. În gazele convenționale din sânge, PaO2 măsurat este corelat matematic cu
o valoare de saturație a Hb (SaO2) ca funcție a pH-ului și a unei curbe standard de disociere Hb. Astfel,
saturația Hb în gazele din sânge nu este măsurată, dar este estimată. Dacă folosirea curbei standard de
disociere Hb pentru a estima SaO2 la subiecții bolnavi dă de obicei valori inexacte, valorile intoxicației
MetHb, COHb sau SHb sunt greșit eronate 9,35 .

Deși istoria familială este importantă și definește frecvent diagnosticul de MetHba congenital, uneori
sunt necesare metode suplimentare pentru confirmarea diagnosticului 16 . HbM poate fi confirmată
prin electroforeza hemoglobinei, iar deficiența CB5R este confirmată prin măsurarea activității sale
prin spectrofotometrie 9,10 .

TRATAMENT

La pacientul cu MetHba, decizia terapeutică trebuie orientată în primul rând pe severitatea imaginii
clinice 2,6,17,19,20,32 . Nivelul sanguin MetHb are o importanță secundară în definirea comportamentului.

În general, imaginea este ușoară. În aceste cazuri, tratamentul constă în îndepărtarea agentului
inductor, administrarea O2 în fluxul mare, observația clinică și analiza evolutivă co- oximetrică
6,9,20 . Expunerea expirată la agentul inductor, fMetHb revine la valorile inițiale în decurs de 36 de

ore 25 . Utilizarea O2 suplimentar mărește cantitatea de O2 dizolvată în plasmă, contribuind uniform la

îmbunătățirea consumului de DO2 și a oxigenului (VO2) în timpul hipoxiei tisulare. Ventilația
pulmonară hiperoxică (fracțiunea inspirată de O 2 de la 1.0) poate accelera degradarea MetHb și poate
prelungi timpul de supraviețuire al porcilor supuși metabazelor 38-40 letale acute.

În cazurile în care există manifestări clinice semnificative (amețeli, cefalee, anxietate, dispnee,
manifestări de scădere a debitului cardiac, somnolență și criză convulsivă), în plus față de
comportamentul de bază raportat, albastrul de metilen ar trebui folosit ca antidot specific. Mulți
autori sugerează utilizarea albastru de metilen ori de câte ori fMetHb depășește 30%, indiferent de
prezența simptomelor 2,3,5,7,9,20,25,29 . Această recomandare se face mai ales atunci când pacientul
evaluat este inconștient (de exemplu, leziuni cerebrale traumatice, sedații profunde sau anestezie
generală). Dovezile de hipoxie tisulară obținute prin monitorizarea de rutină - acidoza metabolică,
hiperlactatemia, tahicardia, anomalia segmentului ST, colapsul cardiovascular - pot apărea cu
întârziere și pot avea ca rezultat leziuni severe și sechele ireversibile 20 .

După cum sa menționat deja, cazurile de metHba congenitală pot evolua cu un nivel ridicat de fMetHb
(până la 35% până la 40%) fără a manifesta simptome hipoxice 8-10,12 . Cu toate acestea, numeroasele
condiții care dezechilibrează raportul de aprovizionare / consum O2 al acestor indivizi (SIRS, boli
cardio-pulmonare, anemie etc.) pot determina decompensarea clinică 6,31,32 . De asemenea, expunerea
la substanțe oxidante poate crește concentrațiile de MetHb și poate exacerba simptomele 8,12,32 . Prin
urmare, decizia de a trata pacientul sau nu trebuie individualizată și orientată în principal în funcție
de contextul clinic 41,42 .

Albastru de metilen este o tiazină cu proprietăți oxidante antiseptice și dependente de doză 5 . În

timpul utilizării sale, sistemul enzimatic alternativ (NADPH methemoglobin reductaza) devine
esențial în reducerea MetHb. Albastru de metilen activează metadoglobin reductaza NADPH, care
reduce albastrul de metilen la leucoazul-metilen.Aceasta, prin mecanismul non-enzimatic, transformă
MetHb în HHb ( Figura 1 ). De fapt, deoarece albastrul de metilen are acțiune oxidantă, acesta este
produsul secundar metabolic - leucoazul-de-metilen - care reduce MetHb 9 .

Doza recomandată de albastru de metilen este de 1 până la 2 mg.kg -1 , administrată ca o soluție

intravenoasă de 1% timp de 5 minute 9,31 . Medicamentul poate fi administrat în continuare oral sau
intraosos în cazuri selectate 13. Utilizarea subcutanată este asociată cu un abces la locul
injectării 5 . FMetHb scade brusc în 30 până la 60 de minute după prima doză 9,24 . Doze suplimentare
pot fi administrate la fiecare oră când este necesar și nu trebuie să depășească în total 7 mg.kg -
1 . Administrarea rapidă venoasă și utilizarea dozelor peste dozele recomandate pot provoca dureri

toracice, dispnee, hipertensiune arterială, diaforeză și cresc în mod paradoxal fMetHb 5,6,9,43,44. Peste
15 mg.kg -1 leziuni hemocitare directe și hemoliză apar cu corpurile Heinz 5 . Trebuie să fie precauți în
utilizarea medicamentului la pacienții cu insuficiență renală, deoarece atât albastru cât și leucoazul-
de-metilen sunt excretați lent prin rinichi 5 . Urina este albastră în timpul tratamentului. Același lucru
apare în grade diferite în ceea ce privește culoarea pielii și a mucoasei, ceea ce face dificilă
interpretarea cianozelor după tratament 5,17 .Simptomele gastrointestinale și rareori reacțiile
anafilactice pot să apară 30 . Se pot produce scăderi semnificative ale indicelui bispectral (BIS ® ) după
administrarea de albastru de metilen 43 .

În cazurile de metHba congenitală, numai pacienții cu deficit de CB5R reductază prezintă un răspuns
consistent la tratamentul cu albastru de metilen. În boala HbM, deoarece aparatul enzimatic
responsabil pentru activitatea de reducere a eritrocitelor este normal și oxidarea fierului este
stabilizată de lanțul globin, pacienții nu răspund în mod corespunzător la donatorii de electroni
exogeni 8 . În general, în cazurile de HbM nu este indicat albastru de metilen 34 .

Deficitul de metahemoglobin deficiență în NADPH, deficitul de glucoză-6-fosfat dehidrogenază (G6PD)

și prezența SHb indicată în mod eronat ca MetHb de co-oximetru sunt, de asemenea, cauze ale non-
răspunsului la albastru de metilen 45,46 . În cazul deficienței G6PD, celulele roșii din sânge nu produc
suficientă NADPH pentru a reduce albastrul de metilen la leucoazul-de-metilen. În special în aceste
cazuri, n-acetil-cisteina (un alt donator de electroni) a fost încercat ca un tratament alternativ 45 .
Alte tratamente pentru MetHba includ acidul ascorbic, transfuzia de schimb și terapia cu oxigen
hiperbaric. Cazurile selectate de deficit non-grav NADH-MR pot fi tratate cu 300 până la 1000 mg de
acid ascorbic pe zi intravenos 9 .Cu toate acestea, cazurile de metHba (acute) dobândite nu răspund la
acidul ascorbic, deoarece capacitatea sa de a reduce MetHb este mult mai scăzută decât cea a
sistemelor enzimatice endogene 10 . Terapia oxigenată cu oxigen crește cantitatea de O2 dizolvată în
plasmă și apropie CaO 2 de minimul necesar pentru menținerea metabolismului, chiar și în condiții de
anemie extremă 24 . În cazul tratamentului hiperbaric, este posibilă menținerea DO 2 temporar, până
când capacitatea de transport a oxigenului este recuperată prin transfuzie de schimb 24,38 . Astfel, atât
terapia cu oxigen hiperbaric cât și transfuzia de schimb sunt rezervate pentru tratamentul cazurilor
severe, fără răspuns la albastrul de metilen 29 . Acești pacienți beneficiază, de asemenea, de sprijin
ventilator și cardiovascular, fiind mai bine urmăriți într-un cadru de terapie intensivă 13 .

CONCLUZIE

MetHba este un sindrom cu multiple etiologii și prevalență incertă. Asamblează modificări congenitale
variate și reacții toxice la diferiți agenți chimici. Cu o prezentare frecventă în perioada perioperatorie,
diagnosticul său trebuie luat în considerare în cazurile de cianoză severă, care nu răspunde la terapia
cu oxigen după disfuncția cardiopulmonară. Artefactele și inexactitățile rezultate din puls oximetria și
gazometria convențională pot sugera diagnosticul și pot face dificilă instituirea și monitorizarea
tratamentului. Doar după cunoașterea acestor particularități este posibil să se adopte
comportamentul adecvat.

Although part of a common “blood gas” test panel with pH and pCO2, the pO2, %O2Hb, and
related parameters are independently used to detect and monitor oxygen deficits from a variety of
causes. Measurement of blood gases and cooximetry may be done by laboratory analyzers, point of
care testing, noninvasive pulse oximetry, and transcutaneous blood gases. The specimen type and
mode of monitoring oxygenation that are chosen may be based on a combination of urgency,
practicality, clinical need, and therapeutic objectives.
Because oxygen concentrations in blood are extremely labile, there are several highly important
preanalytical practices necessary to prevent errors in oxygen and cooximetry results.

Effective utilization of oxygen requires binding by hemoglobin in the lungs, transport in the blood, and
release to tissues, where cellular respiration occurs. Hydrogen ion(pH), CO2, temperature, and 2,3-
DPG all play important roles in these processes.
Additional measurements and calculations are often used to interpret and locate the cause and source
of an oxygen deficit. These include the Hb concentration, Alveolar–
arterial pO2 gradient, pO2:FIO2 ratio, oxygenation index, O2 content and O2 delivery, and
pulmonary dead space and intrapulmonary shunting.
The causes of hypoxemia will be covered and, to illustrate how the oxygen parameters are used
clinically in the diagnosis and management of patients with abnormal oxygenation, two clinical cases
will be presented and described.
During apoptosis or activation, cells can release a subcellular structure, called a
membrane microvesicle (also known as microparticle) into the extracellular environment.
Microvesicles bud-off as a portion of cell membrane with its associated proteins and lipids
surrounding a cytosolic core that contains intracellular proteins, lipids, and nucleic acids (DNA, RNA,
siRNA, microRNA, lncRNA). Biologically active molecules on the microvesicle surface and
encapsulated within can act on recipient cells as a novel mode of intercellular communication.
Apoptosis has long been known to be involved in the development of diseases of autoimmunity.
Abnormally persistent microvesicles, particularly apoptotic microvesicles, can accelerate autoimmune
responses locally in specific organs and tissues as well as systemically. In this review, we focus on
studies implicating microvesicles in the pathogenesis of autoimmune diseases and their
complications. In recent years, mass spectrometry (MS) has become the dominant technology
in lipidomic analysis. It is widely used in diagnosis and research of lipid metabolism
disorders including those characterized by impairment of lysosomal functions and storage of
nondegraded–degraded substrates. These rare diseases, which include sphingolipidoses, have severe
and often fatal clinical consequences. Modern MS methods have contributed significantly to achieve a
definitive diagnosis, which is essential in clinical practice to begin properly targeted patient care.
Here we summarize MS and tandem MS methods used for qualitative and quantitative analysis
of sphingolipids (SL) relative to the diagnostic process for sphingolipidoses and studies focusing on
alterations in cell functions due to these disorders.
This review covers the following topics:

–
Overview of the biochemistry of SL under normal and pathological conditions (lysosomal
storage disorders, LSD)

–
Overview of MS and its applications to the analysis of SL: evidence of pathological storage of
nondegraded SL in cells and body fluids focused on a laboratory
diagnosis of LSD, isoform profiles and deacylated forms of SL as new biomarkers, applications
in enzymology and metabolic experiments in living cells using mass-labeled substrates.
Tandem MS is sensitive and robust in determining the composition of sphingolipid classes in various
biological materials. Its ability to establish SL metabolomic profiles using MS bench-top analyzers,
significantly benefits the first stages of a diagnosis as well as metabolic studies of these disorders. It
can thus contribute to a better understanding of the biological significance of SL.
The clinical importance of blood group antigens relates to their ability to evoke
immune antibodies that are capable of causing hemolysis. The most important antigens for
safe transfusion are ABO and D (Rh), and typing for these antigens is routinely performed for patients
awaiting transfusion, prenatal patients, and blood donors. Typing for other blood group antigens,
typically of the Kell, Duffy, Kidd, and MNS blood groups, is sometimes necessary, for patients who
have, or are likely to develop antibodies to these antigens. The most commonly used typing method
is serological typing, based on hemagglutination reactions against specific antisera. This method is
generally reliable and practical for routine use, but it has certain drawbacks. In recent
years, molecular typing has emerged as an alternative or supplemental typing method. It is based on
detecting the polymorphisms and mutations that control the expression of blood group antigens, and
using this information to predict the probable antigen type. Molecular typing methods are useful
when traditional serological typing methods cannot be used, as when a patient has been transfused
and the sample is contaminated with red blood cells from the transfused blood component. Moreover,
molecular typing methods can precisely identify clinically significant variant antigens that cannot be
distinguished by serological typing; this capability has been exploited for the resolution of typing
discrepancies and shows promise for the improved transfusion management of patients with sickle
cell anemia. Despite its advantages, molecular typing has certain limitations, and it should be used in
conjunction with serological methods.

Philip E. Bickler MD, PhD, in Critical Care Secrets (Fourth Edition), 2007