INSTRUMEN PENELITIAN

A. Kuisioner Data Demografi

Petunjuk umum pengisisan : Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan
memberikan tanda (√) pada tempat yang disediakan sesuai dengan keadaan
sebenarnya

1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan :
 Tidak sekolah
 SD
 SMP
 SMA
 Perguruan tinggi
4. Pekerjaan :
 Tidak bekerja
 Wiraswasta
 Pensiunan
 Lain-lain, sebutkan …………
5. Jumlah anak :
 Tidak punya
 Satu
 Dua
 Tiga
 Lebih dari tiga
6. Status perkawinan
 Menikah
 Tidak menikah
 Janda/duda
7. Kelompok sosial yang diikuti berkaitan dengan kegiatan keagamaan :
 Tidak ada
 Ada, sebutkan…….
B. Kuisioner Kegiatan Keagamaan Lansia
Petunjuk pengisisan: Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan
tanda (√) pada tempat yang disediakan sesuai dengan keadaan sebenarnya

1. Apakah Bapak/Ibu membaca Al Quran?

 Selalu
 Kadang-kadang
 Jarang
 Tidak pernah
2. Apakah Bapak/Ibu mendengarkan jika ada orang lain yang sedang membaca
Al Quran?
 Selalu
 Kadang-kadang
 Jarang
 Tidak pernah
3. Apakah Bapak/Ibu mendengarkan siaran TV atau radio yang melatunkan
ayat-ayat Al Quran?
 Selalu
 Kadang-kadang
 Jarang
 Tidak pernah
4. Apakah Bapak/Ibu sering mengaji diPanti Sosial Tresna Wedha Ilomata
Kota Gorontalo?
 Selalu
 Kadang-kadang
 Jarang
 Tidak pernah
5. Apakah Bapak/Ibu mempelajari makna ayat-ayat suci Al Quran?
 Selalu
 Kadang-kadang
 Jarang
 Tidak pernah
6. Apakah Bapak/Ibu mengikuti kegiatan majelis taklim yang rutin diadalan di
panti sosial tresna wersha Ilomata?
 Selalu
 Kadang-kadang
 Jarang
 Tidak pernah
7. Apakah Bapak/Ibu mendengarkan ceramah keagamaan di televisi atau
radio?
 Selalu
 Kadang-kadang
 Jarang
 Tidak pernah
8. Apakah Bapak/Ibu mengikuti diskusi atau kajian keagamaan?
 Selalu
 Kadang-kadang
 Jarang
 Tidak pernah
9. Apakah Bapak/Ibu berdialog dengan para ulama di majelis taklim tentang
masalah yang Bapak/Ibu hadapi?
 Selalu
 Kadang-kadang
 Jarang
 Tidak pernah
10. Apakah Bapak/Ibu menyampaikan gagasan kepada sesame lansia yang
mengikuti majelis taklim?
 Selalu
 Kadang-kadang
 Jarang
 Tidak pernah
C. Kuisioner Adaptasi Psikososial Pada Lansia
Petunjuk pengisisan: Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan
tanda (√) pada tempat yang disediakan sesuai dengan keadaan sebenarnya

1. Apakah Bapak/Ibu sudah tidak merasa bahagia lagi sejak memasuki usia
lanjut?
 Ya
 Tidak
2. Apakah Bapak/Ibu merasa lemah atau tidak berdaya sejak memasuki usia
lanjut?
 Ya
 Tidak
3. Apakah Bapak/Ibu merasa kesepian setelah berpisah dengan keluarga dan
tinggal dip anti werdha?
 Ya
 Tidak
4. Apakah Bapak/Ibu mudah tersinggung sejak memasuki usia lanjut?
 Ya
 Tidak
5. Apakah Bapak/Ibu sering ragu-ragu dalam mengambil keputusan sejak
memasuki usia lanjut?
 Ya
 Tidak
6. Apakah Bapak/Ibu berfikir bahwa tubuh Bapak/Ibu sudah tidak indah sejak
memasuki usia lanjut?
 Ya
 Tidak
7. Apakah Bapak/Ibu merasa malu dan tidak percaya diri dengan penampilan
Bapak/Ibu sejak memasuki usia lanjut?
 Ya
 Tidak
8. Apakah Bapak/Ibu dapat menerima perubahan yang terjadi pada saat
memasuki usia lanjut?
 Ya
 Tidak
9. Apakah Bapak/Ibu tetap optimis menghadapi kehidupan sejak memasuki
usia lanjut?
 Ya
 Tidak
10. Apakah keluarga masih memberikan perhatian kepada Bapak/Ibu sampai
dengan sekarang?
 Ya
 Tidak
11. Apakah Bapak/Ibu sering berbagi rasa dengan teman-teman Bapak/Ibu yang
tinggal di panti werdha ini?
 Ya
 Tidak
12. Apakah Bapak/Ibu masih bersemangat untuk bekerja sampai dengan
sekarang?
 Ya
 Tidal
13. Apakah sejak memasuki usia lanjut Bapak/Ibu merasa hasil pekerjaan
Bapak/Ibu masih bias sebaik dulu?
 Ya
 Tidak
14. Apakah Bapak/Ibu sering mengkritik diri sendiri sejak memasuki usia
lanjut?
 Ya
 Tidak
15. Apakah sejak memasuki usia lanjut keterlibatan Bapak/Ibu dalam kegiatan
keluarga berkurang?
 Ya
 Tidak
16. Apakah saat Bapak/Ibu mengalami masalah, keluarga selalu membantu
Bapak/Ibu memecahkan masalah tersebut?
 Ya
 Tidak
17. Apakah Bapak/Ibu sering terlibat dalam kegiatan sosial sejak memasuki usia
lanjut?
 Ya
 Tidak
18. Apakah Bapak/Ibu merasa anggota keluarga tidak memahami perubahan-
perubahan Bapak/Ibu seperti mudah tersinggung, cemas da lain-lain sejak
memasuki usia lanjut?
 Ya
 Tidak
19. Apakah Bapak/Ibu nerasa tidak dapat berbuat apa-apa untuk menyenangkan
keluarga sejak memasuki usia lanjut?
 Ya
 Tidak
20. Apakah Bapak/Ibu merasa telah gagal menjadi kepala keluarga/ibu rumah
tangga yang baik?
 Ya
 Tidak