CLINICAL PATWHAY

DIABETES MELITUS TIPE II

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING

No. RM:
Nama Pasien BB Kg

Jenis Kelamin TB Cm

Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam

Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam

Kode ICD: Lama hari

Penyakit Utama rawat
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Kode ICD: Ya/Tidak
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

a.ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD

MEDIS Dokter Spesialis Pasien masuk via IGD / RJ

Perawat Primer:
Kondisi umum,tingkat
kesadaran,
Tanda-tanda vital,riwayat alergi,
Dilanjutkan dengan asesmen
b.ASESMEN AWAL Skrining gizi, nyeri,status bio-psiko- sosial, spiritual
KEPERAWATAN
fungsional: dan budaya

Bartel indek risiko jatuh,risio

decubitus,kebutuhan edukasi
dan budaya.

2. LABORATORIUM Darah lengkap

 Gula darah sewaktu
Profil lipid
Gula Darah puasa, 2 jpp

Fungsi ginjal (Ureum kreatinin)

Urinalisa
THORAX PA
3. RADIOLOGI/ EKG
IMAGING
USG ginjal
4. KONSULTASI Dokter Penyakit Dalam

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian/ Follow up

a.ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikasi/ Emergency
b.ASESMEN Perawat Penanggung Jawab
KEPERAWATAN 1. Tanda – tanda vital
2. Riwayat penyakit terdahulu
3. Riwayat kesehatan keluarga
4. Riwayat kesehatan sekarang
(nyeri, kesemutan, adanya luka
yang sukar sembuh, lemah otot, Dilakukan dalam 3 Shift
disorientasi, letargi, koma dan
bingung)
5. Status fungsional (nutrisi, cairan,
eliminasi, aktivitas)
6. Pemeriksaan fisik

Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) Lihat risiko malnutrisi

Melihat resiko malnutrisi melalui skrining gizi dan
mengkaji data antropometri,
melalui skrining gizi awal yang biokimia, fisik/ klinis,
dilakukan oleh perawat riwayat makan termasuk
ruangan, jika pasien malnutrisi alergi makanan serta
c.ASESMEN GIZI riwayat personal.
skor ≥ 2 dan dengan diagnosa
Asesmen dilakukan dalam
khusus maka dilakukan waktu 48 jam
assesment lanjut dalam waktu 2
x 24 jam

Telaah Resep
 Dilanjutkan dengan
d.ASESMEN intervensi farmasi yang
Rekonsiliasi Obat
FARMASI sesuai hasil Telaah dan
Rekonsiliasi
6. DIAGNOSIS
a.DIAGNOSIS MEDIS
Diabetes Melitus Tipe II
Kode ( ):resiko ketidakstabilan kadar
gula darah
Kode (00132): Nyeri Akut
Masalah keperawatan yang
b.DIAGNOSIS Kode (00133):ketidakseimbangan dijumpai setiap hari. Dibuat
KEPERAWATAN nutrisi, kurang dari kebutuhan oleh perawat penanggung
Kode ( ):kekurangan volume cairan jawab.

Kode (00044): Kerusakan Integritas

Jaringan
Sesuai dengan data
Prediksi suboptimal asupan energi
asesmen, kemungkinan saja
berkaitan rencana tindakan bedah/
c.DIAGNOSIS GIZI ada diagnosis lain atau
operasi ditandai dengan asupan energi
diagnosis berubah selama
lebih rendah dari kebutuhan
perawatan.
Informasi tentang aktivitas yang dapat
dilakukan sesuai dengan tingkat
kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi
kegunaan obat, dosis dan efek
7. DISCHARGE samping
Program pendidikan pasien
PLANNING Menjelaskan gejala penyakit dan dan keluarga
komplikasi yg bisa terjadi

Diet yang dapat dikonsumsi

8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan
berdasarkan kebutuhan dan
Rencana terapi
a.EDUKASI/ juga berdasarkan Discharge
INFORMASI MEDIS Planning.
Informed Consent

Pemberian edukasi dan konseling-

Edukasi gizi dilakukan saat
b.EDUKASI & konseling gizi terkit diet kepada awal masuk pada hari 1
KONSELING GIZI
pasien daan keluarga pasien atau ke 2
 Cara menurunkan nyeri
Pengaturan asupan nutrisi
c.EDUKASI
KEPERAWATAN Cara perawatan luka
Mobilisasi bertahap
Aktivitas di rumah
Cara menggunakan / minum obat
d.EDUKASI FARMASI
Pengisian formulir informasi
dan edukasi terintegrasi
oleh pasien dan atau
keluarga
Meningkatkan kepatuhan
pasien meminum/
 Waktu pemberian obat ( sebelum/
sesudah makan )
Cara mengidentifikasi terjadinya
efek samping obat

Memotifasi meningkatkan
kepatuhan mengikuti rejimen terapi
obat

PENGISIAN
FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi DTT Keluarga/Pasien
EDUKASI
TERINTEGRASI

9. TERAPIMEDIKA MENTOSA

a.INJEKSI

RL, NaCl 0,9 %

b.CAIRAN INFUS

c.OBAT ORAL

10.TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)

a.TLI MEDIS
b.TLI a.Kode NIC ( )Manajemen Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN hiperglikemi / hipoglikemi
b.Kode NIC : Manajemen nyeri
c.Kode NIC : Manajemen nutrisi
d.Kode NIC : Manajemen cairan
e.Kode NIC : Perawatan luka
f.Kode NIC : Observasi tanda – tanda
vital
g.Kode NIC : Kolaborasi pemberian
obat
 -Kebutuhan Energy 25 – 30 kkal/ kg Bentuk makanan,
BB normal, ditambah kebutuhan kebutuhan zat gizi
disesuaikan dengan usia
untuk aktivitas fisik dan keadaan
dan kondisi klinis secara
khusus, makanan dibagi dalam 3 bertahap
porsi ditambah 2 – 3 porsi kecil
makanan selingan
-Protein normal yaitu 10 – 15%
dari energy total, pada nefropati
asupan protein 0,8 gr/kgBB/hari
atau 10% dari kebutuhan energi
-Lemak 20 – 25% keb. Energy total,
c.TLI GIZI asupan kolesterol ‹ 200 mg/hari
-Karbohidrat 60 – 70% dari energy
total. Penggunaan gul murni dalam
minimum dan makanan tidak
diperbolehkan, kecuali untuk
bumbu dalam jumlah yang sedikit.
Bila kadar glukosa terkendali
diperolehkan konsumsi gula murni
sebanyak 5% dari kebutuhan
energy total.
-Asupan serap

Menyusun Software
interaksi
d.TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP
Dilanjutkan dengan
intervensi farmasi sesuai
hasil monitoring
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan
b. KEPERAWATAN Monitoring TTV Mengacu pada NOC

Monitoring skala nyeri

Monitoring kadar gula darah

Monitoring status nutrisi

 Monitoring kemampuan mobilisasi

Monitoring pemenuhan ADL

Status gizi pasien Sesuai dengan masalah gizi

dan tanda gejala yang akan
dilihat kemajuannya
Hasil lab terkait gizi
c. GIZI Mengacu pada IDNT
Fisik/ Klinis (International Dietetics &
Nutrition Terminology)
Asupan makanan › 80%

Monitoring Interaksi Obat Menyusun Software

interaksi
Monitoring Efek Samping Obat
d. FARMASI
Dilanjutkan dengan
Pemantauan Terapi Obat intervensi farmasi yang
sesuai
12. MOBILISASI/ REHABILITASI

a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Mobilisasi dibantu dan latihan Tahapan mobilisasi sesuai
bertahap kondisi pasien
c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL
Gula darah terkontrol
a. MEDIS

a.Kode NOC : Hemidinamik stabil

b.Kode NOC : Kadar gula darah

dalam batas normal Mengacu pada NOC
b. KEPERAWATAN
c.Kode NOC : Nyeri terkontrol Dilakukan dalam 3 shift
d.Kode NOC : Tidak ada tanda –
tanda infeksi
 e.Kode NOC : Asupan nutrisi
adekuat

f.Kode NOC : Mampu memenuhi

kebutuhan sehari – hari

g.Kode NOC : Tidak terjadi

komplikasi
Asupan makanan > 80% Status Gizi berdasarkan
antropometri, biokimia,
Nilai lab kembali normal secara
bertahap

Status gizi normal berdasarkan

antropometri
c. GIZI
fisik/ klinis

Monitoring efek terapeunik obat

Meningkatkan kualitas
d. FARMASI Monitoring efek samping obat hidup pasien

Keputusan pasien
Tanda Vital Stabil
14. KRITERIA Status pasien/tanda vital
Gula darah terkontrol
PULANG sesuai dengan PPK

15.RENCANA Resume Medis dan Keperawatan

Pasien membawa Resume
PULANG/
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai dengan Perawatan/Surat Rujukan/
PELAYANAN keadaan umum pasien Surat Kontrol/Homecare
LANJUTAN Surat pengantar kontrol saat pulang.

VARIAN

____________, _____________, ______

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan