KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM NOMOR RM

JL. Majapahit NO. 62 Mataram 83125 Medical Record Number
Hp. 081775165995 (Call Center), Email : rsum@unram.ac.id

NAMA LENGKAP PASIEN :

Patient’s full name LAKI-LAKI
Male
NAMA KECIL IBU KANDUNG :
Mother’s name

NO IDENTITAS DIRI PASIEN, KTP/SIM : PEREMPUAN

Identity card number Female

TGL. LAHIR : UMUR :

GOL. DARAH
Birth date Age WNI WNA
Blood Group

STATUS PERKAWINAN BELUM NIKAH NIKAH CERAI HIDUP CERAI MATI

Martial Status Single Marriage Live divorce Dead divorce

PENDIDIKAN TERKHIR NONE TK SD SLTP SLTA

Last education Playgroup Primary School Junior High School Senior High School

D1 / D2 D3 S1 S2 S3
Courses Academy Scholar Master Doctor

AGAMA ISLAM KRISTEN KATHOLIK HINDU BUDHA KONGHUCU

Religion Moeslem Christian Chatolic Hiduism Buddhism Konghucu

PEKERJAAN PNS POLRI TNI PELAJAR Ibu Rumah Tangga Pensiunan

Occupation Government employee Police Armed Force Student Housewife Retired

SWASTA Wiraswasta BUMN / BUMD Mahasiswa Biarawan/wati Lain-lain

Private employee Enterpreneur Government company Student Monk/nun Other

ALAMAT TINGGAL/DOMISILI :
DUSUN / Jl. / Street **

KELURAHAN / DESA / Village** :

KABUPATEN / KOTAMADYA / District ** :

HANDPHONE :

ALAMAT SESUAI KTP (bila alamat sama dengan diatas tidak perlu diisi)
Identity Card Address (You may not fill the blank bellow if it is the same address)
(Lengkap : Dusun/ Kampung/ Jl. No. rumah, RT, RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kotamadya, Provinsi)

PENANGGUNG JAWAB :

Responsible Person
NAMA :
Name

PEKERJAAN
Occupation

ALAMAT TINGGAL/DOMISILI :
DUSUN / Jl. / Street **

KELURAHAN / DESA / Village** :

KABUPATEN / KOTAMADYA / District ** :

HANDPHONE :

CARA PEMBAYARAN
Mode of payment

Bersedia membayar seluruh biaya dengan cara :

Willing to pay all health care cost in

Bayar sendiri BPJS :

BPJS NON PBI ASURANSI / Insyurance :

BPJS PBI Jaminan Kesehatan Pemerintah :

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

a. Data yang saya / pengantar saya isi adalah benar,
b. Telah mendapatkan penjelasan serta mendapatkan leaflet tentang hak dan kewajiban di Rumah Sakit Unram seperti yang tercantum dalam lembar ini.

Hak Pasien
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit ;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan diskriminas;
4. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur oprasional (SPO)
5. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang berlaku di rumah sakit;
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempuanyai Surat Izin Praktek (SIP) baik didalam maupun diluar rumah sakit;
8. Mendapatkan prifasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
9. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis , alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan pro
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
10. Memberikan persetujuan atau menolaka atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
12. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit;
14. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya;
15. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya;
16. Mengajukan pengaduan kepada instansi terkait apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar berdasarkan ketentuan perundang
undangan yang berlaku;
17. Mengajukan keluhan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui bagian hubungan Masyarakat atau Customer Service

Kewajiban Pasien
1. Memberikan informasi yang benar,jelas dan jujur tentang masalah kesehatannya;
2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga;
3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti’;
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan;
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan Rumah Sakit;
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa;
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati;

c. Menyetujui untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di RUMAH SAKIT UNRAM dan memberikan kuasa kepada RUMAH SAKIT UNRAM,dokter,perawat, dan tenaga kesehata
untuk memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman, sesuai dengan standar profesi dan standar operasional kepada saya;
d. Apabila asuransi kesehatan swasta/jaminan kesehatan program pemerintah atau instansi tempat saya bekerja menanggung pembiayaan saya, saya memberi wewenang kepad
RUMAH SAKIT UNRAM untuk memberikan tagihan dari semua pelayanan serta tindakan medis yang diberikan, termasuk informasi medis fotokopi hasil pemeriksaan saya apab
dibutuhkan dalam proses klaim

Mengetatahui, Mataram, __________________

Mengetahui,

Nama dan tanda tangan pasien Nama dan tanda tangan petugas