FMEA DI POLI TB

Unit kerja: TB

1. Tim FMEA:

Prosedur Yang akan dianalisis : pelayanan poli TB

Ketua : dr. Mei MG Rumiyati

Sekretaris : dr. Asri Paramytha

Anggota : Adnan Rachman

 2. Peran masing-masing ketua dan anggota

Ketua : mengkoordinasikan pertemuan FMEA

Sekretaris : mendokumentasikan hasil pertemuan

Anggota :

Mengidentifikasi potensi risiko yang terjadi di unit tindakan

Kegiatan Waktu pelaksana keterangan

1. Identifikasi 7 Agustus 2018 Menggunakan form
failure mode di failure mode
farmasi
2. Analisis dan 7 Agustus 2018 Menggunakan form
evaluasi failure failure mode
mode
3. Menyusun RTL 8 Agustus 2018 Menggunakan form
TPTP

I. Identifikasi Failure Modes

No. Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes

1 Pra analitik 1) Salah menerima
a. Memanggil pasien dan dilakukan identifikasi rujukan
b. Informed Consent 2) Salah memanggil
pasien
3) Salah identifikasi
2 Analitik 1) Pasien menolak
a. Melakukan konseling pengobatan berobat
b. Memberikan resep OAT 2) Salah menulis resep
c. Pasien minum obat OAT dosis pertama di
depan petugas
3 Post analitik 1) Petugas lupa
a. Pemberian obat ke pasien mencatat ke rekam
b. Memeberikan informasi medis
2) Pasien menolak
pemeriksaan PTIC

II. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Meminimalkan resiko dari pelayanan poli TB di Puskesmas
2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3. Merumuskan kemungkinan-kemungkinan yang bias menjadi penyebab
terjadinya insiden keselamatan pasien
4. Merumuskan pemecahan-pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut
terhadap insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bias terjadi
(berpotensi menimbulkan cedera)
 FREKU
KEMUDA
FAILURE ENSI KEGA RPN
CAUSE FAILURE HAN
No (Kegagalan/ EFEK TERJA WATAN (OCC x SOLUSI VALIDASI SOLUSI
(PENYEBAB) TERDET
Kesalahan) DINYA (SV) SV x DT)
EKSI (DT)
(OCC)
1. Salah - Tidak - Kesalahan 60 - Petugas - SOP alur
identifikasi dilakukan pemberian melakukan layanan TB
identifikasi/ obat 3 5 4 validasi data yang - Daftar tilik
validasi - Cedera diperlukan diawal SOP untuk
identitas pasien pasien dirujuk ke monitoring
pasien karena salah poli TB
diawal pemberian - Dilakukan
kunjungan obat perbaikan SOP
2. Salah - Pasien - Pasien 60 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik SOP
memanggil dengan menerima (identifikasi pasien untuk
pasien nama yang hasil 3 5 4 menggunakan monitoring
sama datang pemeriksaan minimal 2 identitas
disaat yang yang salah
sama, - Pasien tidak
petugas menerima
hanya terapi yang
mengidentifi sesuai
kasi
menggunaka
 n 1 identitas
3. Pasien - Pasien - Pasien tidak 4 8 5 160 - Sosialisasi SOP - Terdapat
menolak kurang menerima terapi pengisian informed lembar informed
berobat paham yang sesuai consent consent di poli
mengenai TB
risiko bila - Daftar tilik SOP
tidak berobat untuk
- Petugas monitoring
kurang - Dilakukan
memberikan penyuluhan di
penjelasan masyarakat
- Masih tentang TB 1x /
tingginya bulan
stigma
terhadap
penyakit TB
di
masyarakat
4. Salah menulis - Petugas - Pasien tidak 3 8 2 48 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik SOP
resep kurang teliti menerima pengisian resep melalui audit
terapi yang - Petugas melakukan internal
sesuai checking kembali
sebelum
 memberikan resep
kepada pasien
5. Petugas lupa - Petugas - Tidak 3 6 4 72 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik SOP
mencatat ke kurang teliti lengkapnya alur pelayanan melalui audit
rekam medis data pasien pasien internal
TB di
puskesmas
6. Pasien - Pasien - Pasien tidak 4 9 2 72 - Sosialisasi SOP - Terdapat
menolak kurang mendapatkan pengisian informed lembar informed
pemeriksaan paham pemeriksaan consent consent
PTIC mengenai yang pemeriksaan
tindakan/pe seharusnya PTIC di poli TB
meriksaan diperlukan - Daftar tilik SOP
yang akan - Pasien tidak untuk
dilakukan mendapatkan monitoring
- Petugas diagnosa dan
kurang terapi yang
memberikan sesuai
penjelasan
7 Pasien lupa - Pasien - Pasien lama 7 8 5 280 - Memberikan - Inform consent
kontrol kepada kurang sembuh dan edukasi kepada - Terdapat SOP
petugas paham kemungkinan pasien TB Mangkir
mengenai berisiko - Menambahkan Berobat
risiko jika resistence informasi pasien
pasien tidak - Meningkatkny berupa nomor
kontrol a prevalensi handphone yang
secara rutin angka dapat dihubungi
penderita TB agar dapat di
di wilayah hubungi
 IV. Menetapkan Cut Off Point:

Modus kegagalan/kesalahan RPN Kumulatif Presentase Kumulatif keterangan

Pasien lupa kontrol pada 280 280 37.2%

petugas

Pasien menolak berobat 160 440 58.5%

Petugas lupa mencatat ke 72 512 68%

rekam medik

Pasien menolak pemeriksaan 72 584 77.6%

PTIC

Salah identifikasi 60 644 85.6% Cut of point

Salah memanggil pasien 60 704 93.6%

Salah menulis resep 48 752 100%

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut of point, didapatkan 5 modus kegagalan yang harus ditindaklanjuti dengan solusi
yaitu:

1. Pasien lupa kontrol pada petugas

2. Pasien menolak berobat
3. Petugas lupa mencatat ke rekam medik
4. Pasien menolak pemeriksaan PTIC
5. Salah identifikasi
UNIT ASPEK Kegiatan WAKTU PELAKSANA EVALU Penetapan
LAYANAN ASI Tindak lanjut

Farmasi Proses Sosialisasi alur 21 Agustus Asisten aoteker

prosedur yang 2018
baru

Melaksanakan 22 Agustus Asisten

alur 2018 Apoteker
 FREK KEMUDA
FAILURE UENSI KEGA HAN RPN
CAUSE FAILURE
No (Kegagalan/ EFEK TERJA WATA TERDET (OCC x SOLUSI VALIDASI SOLUSI
(PENYEBAB)
Kesalahan) DINYA N (SV) EKSI SV x DT)
(OCC) (DT)
1. 1. Pasien lupa - Pasien - Pasien lama - Memberikan - Inform consent
kontrol kepada kurang sembuh dan edukasi kepada - Terdapat SOP
petugas paham kemungkinan pasien TB Mangkir
mengenai berisiko - Menambahkan Berobat
risiko jika resistence informasi pasien
5 8 5
pasien tidak - Meningkatkn berupa nomor
kontrol ya prevalensi handphone yang
secara rutin angka dapat dihubungi
penderita TB agar dapat di
di wilayah hubungi
2. Pasien menolak - Pasien - - Pasien tidak - Sosialisasi SOP - Terdapat
berobat kurang menerima pengisian informed lembar
paham terapi yang consent informed
mengenai sesuai consent di poli
risiko bila TB
tidak - Daftar tilik SOP
berobat untuk
- Petugas monitoring
kurang - Dilakukan
4 8 4
memberikan penyuluhan di
penjelasan masyarakat
- Masih tentang TB 1x /
tingginya bulan
stigma
terhadap
penyakit TB
di
masyarakat
3. Petugas lupa - Petugas Tidak - Sosialisasi SOP - Daftar tilik SOP
mencatat ke kurang teliti lengkapnya data alur pelayanan melalui audit
3 6 3
rekam medis pasien TB di pasien internal
puskesmas
4. Pasien menolak - Pasien - Pasien tidak 3 9 2 - Sosialisasi SOP - Terdapat
 pemeriksaan kurang mendapatkan pengisian informed lembar
PTIC paham pemeriksaan consent informed
mengenai yang consent
tindakan/pe seharusnya pemeriksaan
meriksaan diperlukan PTIC di poli TB
yang akan - Pasien tidak - Daftar tilik SOP
dilakukan mendapatkan untuk
Petugas kurang diagnosa dan monitoring
memberikan terapi yang
penjelasan sesuai
5. Salah - Tidak - Kesalahan - Petugas - SOP alur
identifikasi dilakukan pemberian melakukan layanan TB
identifikasi/ obat validasi data - Daftar tilik
validasi - Cedera yang diperlukan SOP untuk
identitas pasien 3 5 3 diawal pasien monitoring
pasien karena dirujuk ke poli TB
diawal salah - Dilakukan
kunjungan pemberian perbaikan SOP
obat
V. Pelaksanaan
1. Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan TB
2. Dilakukan sosialisasi SOP baru alur pelayanan TB